Интервью с Дарьей Сергеевной Фоминой

Дарья Сергеевна Фомина – главный внештатный специалист аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель Московского городского научно-практического центра аллергологии и иммунологии ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ», доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), к. м. н., доцент.

– Дарья Сергеевна, вы всегда хотели стать врачом? Почему вы выбрали именно эту профессию?

– Я из медицинской семьи, а династийные истории зачастую ограничивают выбор специальности. Но банальная человеческая лень отвела меня ненадолго в сторону от привычного сценария в семье. Досрочно поступив на математический факультет по итогам олимпиады, решила не тратить лето на сдачу экзаменов в мединститут.

Старания полюбить математическую науку в университете не увенчались успехом, спустя два года учебы пришло понимание, что это совсем не мое, хотя знания некоторых статистических методов помогли при подготовке диссертационной работы. Желание стать врачом победило лень, и я поступила в медицинский.

Но я думаю, что такой извилистый путь сделал мое решение более осознанным.

– Да, наверное. А в какой институт?

– Сначала я училась в Казанском государственном университете на факультете вычислительной математики и кибернетики, а потом поступила на педиатрический факультет Казанского государственного медицинского университета.

– А к специальности вы как пришли?

– Тоже не сразу. Вначале заинтересовалась онкологией, но так как я заканчивала педиатрический факультет и во время субординатуры приходилось погружаться в клиническую работу, у меня не получилось абстрагироваться от трагедий, связанных с неизлечимой в некоторых случаях болезнью детей. С каждым маленьким пациентом отмирала частичка души. Летом на 6-м курсе переключилась на работу в лаборатории иммунологии и аллергологии в НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова под руководством профессора Валентины Борисовны Гервазиевой (ученицы академика Андрея Дмитриевича Адо – основоположника аллергологии в СССР), которая позволила мне пройти стажировку у нее в лаборатории.

Но опять же, не удалось спрятаться за фундаментальной наукой, желание быть именно врачом, клиницистом второй раз взяло верх, и я оказалась в клинической ординатуре, о чем совершенно не жалею.

Почему эта специальность? Вы знаете, в молодом возрасте хочется следовать моде не только в одежде или в каких-то трендах, но и в том, чем ты занимаешься как специалист. Конечно же, шутка.

Аллергология и иммунология тогда считались молодыми специальностями (уравнения с огромным количеством «неизвестных»), которые интенсивно развивались, где очень быстро начали внедряться новые диагностические и лечебные методы. На сегодня мы занимаемся объединенными вопросами в рамках одной специальности – аллергология-иммунология, но, наверное, корректнее будет сказать, что аллергология – это область иммунологии по изучению механизмов аллергических заболеваний. Бесспорно, иммунология интересна еще и своей уникальностью и значимостью: сейчас сложно назвать заболевания, при которых мы не обсуждаем иммунологические аспекты. В принципе, сложно представить профессиональное развитие в современной медицине без знания основ иммунологии.

– А как вы в Москве оказались?

– Самым банальным образом: семейная история – вышла замуж и переехала. Сразу после окончания института, уже в Москве, поступила в ординатуру на одну из первых кафедр иммунологии и аллергологии в России.

Сейчас этот вуз называется «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования». Раньше это был знаменитый институт повышения квалификации врачей, в котором учились специалисты со всего Союза. Я пришла на кафедру, которой тогда более 30 лет руководила профессор Людмила Александровна Горячкина, известный ученый и прекрасный клиницист, когда-то первый аллерголог города Москвы. Людмила Александровна и сейчас курирует научный блок в нашем центре на базе 52-й городской клинической больницы (ГКБ №52).

В современной российской аллергологии нет специалиста аллерголога-иммунолога, который бы не знал Людмилу Александровну – это фантастический специалист и уникальный педагог, который давал возможность нам расти и утверждаться в профессии. У нее огромное количество учеников, и я горжусь, что являюсь одной из них, что конечно добавляет определенный груз ответственности.

– Будучи главным внештатным специалистом аллергологом-иммунологом Департамента здравоохранения города Москвы, расскажите, пожалуйста, как организована работа этой службы в Москве и в чем особенность вашего центра.

– Я руковожу Московским городским научно-практическим центром аллергологии и иммунологии, функционирующем на базе ГКБ №52. Это головной центр в Москве для оказания помощи взрослым пациентам, по структуре не имеющий аналогов в России.

Центр состоит из трех подразделений: скоропомощное стационарное отделение, которое работает 24/7, консультативно-диагностическое отделение, где оказывается плановая амбулаторная помощь, и уникальная структура – профильный дневной стационар.

Мы прекрасно понимаем, что большая часть проблем аллергологии и иммунологии может быть решена с помощью стационарозамещающих технологий или амбулаторно. Поэтому сейчас фокус организации здравоохранения – не наполнение города стационарными койками, а развитие амбулаторных кластеров, где оказывают все виды помощи, не предполагая для плановых пациентов 24-часового наблюдения.

– Скажите, пожалуйста, вы в центре принимаете только москвичей или иногородние тоже могут попасть на прием?

– При наличии направления по форме 057-у из поликлиники по месту жительства в наш центр могут обратиться пациенты из любого региона Российской Федерации как за консультативной помощью, так и для плановой госпитализации. Департамент здравоохранения города Москвы заключил соответствующие соглашения с 12 регионами Российской Федерации, жители которых при наличии показаний для плановой госпитализации в отделение аллергологии и иммунологии могут обращаться к нам без направления.

Мы очень надеемся, что также будет внедряться концепция референсных центров по аллергологии и иммунологии (по аналогии с ревматологией, нефрологией, онкологией), уже разрабатывается маршрутизация пациентов с определенными, наиболее сложными проблемами в наш центр.

Создание сети референсных центров обеспечит ступенчатый алгоритм оказания помощи. Это важно, поскольку по неблагоприятным прогнозам, через несколько лет каждый третий или, может быть, даже каждый второй житель планеты будет страдать тем или иным аллергическим заболеванием. С частью этих заболеваний (аллергический ринит, поллиноз, нетяжелые формы аллергической бронхиальной астмы и атопического дерматита) могут справиться врачи общей практики, терапевты, педиатры. А вот для разгадки более сложных клинических ребусов, требующих дополнительных диагностических и лечебных ресурсов, внимания специалистов других профилей, необходимы референсные центры, где будет обеспечена поддержка мультидисциплинарной команды.

– Совместно с какими специалистами вы решаете проблемы сложных пациентов?

– Нам очень повезло, что центр работает на базе ГКБ №52: это дает возможность привлекать к диалогу ревматологов, дерматологов, нефрологов, гематологов, пульмонологов и других специалистов. И конечно, большим подспорьем является наличие родильного дома в структуре ГКБ №52.

Кроме классических проблем аллергопатологии, мы занимаемся еще такими крайне сложными вопросами, как различные врожденные поломки иммунитета – первичными иммунодефицитами, наследственными и приобретенными формами рецидивирующих ангиоотеков, тяжелыми реакциями лекарственной аллергии и факторами, предрасполагающими к их развитию.

И здесь, конечно же, невозможно представить оказание медицинской помощи на этапе диагностики, а также лечения без внедрения генетических методов. В век персонализированной медицины некорректно решать медицинские задачи иммунологии и аллергологии без применения генетических методик.

– Насколько отрасль обеспечена специалистами?

– Сейчас, по статистике, дефицита в специалистах аллергологах-иммунологах в принципе в Москве нет. Специалисты есть в амбулаторных и стационарных отделениях различных медицинских организаций.

– Вы сказали, что такими пациентами могут заниматься и врачи первичного звена. Насколько они готовы к этому? Проводится какое-то дополнительное обучение?

– Да, такая работа ведется. В Москве функционирует кадровый центр Департамента здравоохранения, где идет обучение врачей общей практики по аспектам аллергологии и иммунологии, которые можно, в общем-то, оставить в компетенции этих врачей.

Без специфического обследования не обойтись, но и после него пациент с аллергией может наблюдаться у врача общей практики.

– Это обучение только для столичных врачей или есть программы и для регионов?

– Кадровый центр Департамента здравоохранения города Москвы преимущественно реализует программы для московских врачей, но я думаю, что это дело времени... А вот в нашем учебном центре на базе ГКБ №52 мы проводим обучение специалистов всей страны и не только. Принимаем на обучающие циклы врачей из стран ближнего зарубежья – Казахстана, Узбекистана.

Очень успешно проходят программы обмена опытом по различным, более узким актуальным вопросам аллергологии и иммунологии. Коллеги-специалисты приезжают со всей страны на 2–3 дня, и за это время мы отрабатываем одну тему, но детально – от теоретических основ до практических навыков. То есть это такое глубокое погружение в одну проблему в интерактивном формате, когда идет интенсивное обсуждение: мы задаем вопросы, разгадываем ситуационные задачи, разбираем различные клинические случаи, а затем этот теоретический блок подкрепляется практикой.

Такой интересный формат популярен среди коллег, мы получаем прекрасную обратную связь. Добрые отзывы о нашей работе – это всегда приятно.

– В наше время очень востребованы и онлайн-проекты.

– Возможность такого общения мы тоже используем. Существует онлайн-школа «Московский аллерголог-иммунолог», в рамках которой каждые два месяца проходят практико-ориентированные семинары, где мы разбираем конкретные клинические случаи, анализируем обновления тех или иных клинических рекомендаций, стараемся их максимально расшифровать и сделать понятными для коллег.

На этих школах выступают не только московские врачи, но и врачи из регионов. Очень здорово, когда наравне с мэтрами и опытными специалистами – педагогами высокого класса – к дискуссии присоединяется молодежь, которой уже есть что сказать в профессии и поделиться с коллегами, ну и, возможно, обозначить новые направления развития специальности в будущем.

В прошлом году при поддержке Министерства здравоохранения стартовал Первый межрегиональный конгресс по аллергологии и иммунологии с международным участием. Его организаторами стали ГКБ №52 и Сеченовский Университет. Следующий состоится в октябре 2024 года. Конгресс прошел с большим успехом, привлек внимание не только аллергологов-иммунологов, но и широкого круга смежных специалистов.

– Может ли у вас стажироваться врач из региона?

– Конечно! Мы всем рады. Вот сейчас у нас проходят стажировку доктора из Набережных Челнов, Читы и других городов России, а до этого были коллеги из Казахстана, Узбекистана.

– К слову, как в целом сейчас происходит сотрудничество с зарубежными коллегами и какие есть направления совместной работы?

– Мы являемся международным референсным центром передовых практик и компетенций в рамках GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network – Европейская глобальная сеть по аллергии и бронхиальной астме), имеем статус референсного центра GA2LEN уже по 3 проблемам: тяжелым формам крапивницы, рецидивирующим ангиоотекам, атопическому дерматиту. Планируются расширение и подача заявки на статус центра компетенции по проблеме анафилаксии. Этот статус присваивается по результату международного аудита, который с определенной периодичностью проводится повторно для сохранения статуса.

Такие центры сертифицируются по единым критериям для всего мира и являются флагманскими по данным проблемам: здесь проводятся исследования и внедряются самые современные алгоритмы диагностики и лечения.

Поскольку данная профильная сеть имеет статус глобальной, мы не ограничены в коммуникациях с коллегами по всему миру. В рамках референсных центров проводятся научные, образовательные проекты и клинические исследования, есть общая регистровая история, что очень важно. А регистр – это наблюдательные исследования рутинной клинической практики, которые важны не только для сбора данных по эпидемиологии, но и в качестве платформы, где мы ищем ответы на те вопросы, которые не получаем в рандомизированных клинических исследованиях с жесткими критериями для включения.

Высока вероятность того, что через несколько лет каждый третий, а то и каждый второй житель планеты будет страдать тем или иным аллергическим заболеванием

Активно развиваются отношения с Казахстаном и Узбекистаном. А недавно сотрудники центра вернулись с конференции ШОС (с участием государств – членов Шанхайской организации сотрудничества), проходившей в Бишкеке. Мы проводим совместные конференции, представители профильных сообществ специалистов аллергологов-иммунологов приезжают к нам на стажировки, настроен эффективный диалог в рамках планирования совместных научных проектов.

Я являюсь приглашенным профессором в медицинском университете Астаны. Вместе с преподавательским и профессорским составом этого вуза реализуем совместные научные проекты. Недавно у меня появилась первая ученица из иностранного вуза.

– Появились ли в последнее время какие-то новые направления в работе центра, новые методики?

– Да, сейчас мы активно занимаемся очень сложными проблемами первичных иммунодефицитов по уникальной методике, когда, например, генетическое тестирование используется не только для диагностики, но и для подбора необходимой терапии. Без молекулярно-генетического или генетического обследования сегодня невозможно подобрать современный метод лечения, особенно у пациентов с первичными иммунодефицитами.

Благодаря поддержке мэрии Москвы в рамках научных проектов мы работаем в грантовой системе с пациентами с тяжелыми, жизнеугрожающими формами ЛА

Благодаря поддержке мэрии Москвы в рамках научных проектов мы работаем в грантовой системе с пациентами, имеющими тяжелые, жизнеугрожающие формы лекарственной аллергии (синдром Стивенса – Джонсона, синдром Лайелла, DRESS-синдром), а также имеющими риск развития жизнеугрожающих состояний – анафилаксии. Возможно, в результате удастся разработать профилактические скрининги для снижения риска развития подобных реакций при приеме лекарственных препаратов.

В последнее время наметилась интересная тенденция: благодаря интенсивному внедрению в терапию ряда инновационных препаратов с определенными показаниями для назначения, мы научились помогать пациентам с сочетанными проблемами. То есть если пациент страдает тремя или четырьмя тяжелыми заболеваниями (например, бронхиальная астма + атопический дерматит + хронический полипозный риносинусит), то повлиять на его состояние можно, назначив одну биологическую молекулу! При этом мы избегаем полипрагмазии, то есть не проводим несколько схем лечения и решаем проблему трех заболеваний одномоментно. Это тоже, в общем-то, результат командной работы. Наверное, в Москве у нас самый большой пул взрослых пациентов – порядка 900, которые получают подобное лечение.

– А не было, например, такого случая, что пришел пациент с одним диагнозом, а вы обнаружили у него еще и другие?

– Поскольку мы оказываем помощь в рамках скоропомощного стационара, к нам поступают разные пациенты, в том числе с тяжелыми вариантами анафилаксии. Считается, что в ее основе лежат истинные аллергические реакции. Пациенты с низким давлением, с анафилактическим шоком или другими вариантами системных реакций попадают в реанимацию, и все всегда пытаются найти причину: значимый аллерген? пищевой агент? или что-то извне?

И вот у нас появился пациент, молодой человек, который неоднократно в состоянии анафилактического шока находился на стационарном лечении. Мы искали, на что у него может быть подобная реакция. Но причина оказалась не в сенсибилизации к определенному веществу. У него обнаружили системный мастоцитоз – генетически обусловленное заболевание с мутацией, реализующей неконтролируемую активность тучной клетки. Проведя генетическое обследование, мы поняли, что внешние аллергены вносят очень незначительный вклад в самочувствие пациента. А его жизнеугрожающие эпизоды связаны с совершенно другим заболеванием, относящемся к гематологическому профилю.

– Расскажите, пожалуйста, о возможностях молекулярной аллергологии и иммунологии.

– Используя молекулярную аллергологию (мы ее называем компонентной аллергодиагностикой), нам удается построить для каждого пациента индивидуальную карту сенсибилизации и в зависимости от этого отработать методы элиминации – рациональные ограничения, чтобы не запрещать пациенту все подряд, а только точечно, прицельно и обоснованно.

Компонентная аллергодиагностика дает ответы на ранее не разрешенные задачи. Она помогает находить все компоненты аллергенов, которые могут быть причинно-значимыми. С помощью компонентной аллергодиагностики нам удается рационально подойти к назначению аллерген-специфической иммунотерапии как единственного метода, влияющего на причину развития симптомов истинных аллергических заболеваний.