Тивадар Костка Чонтвари. «Старый рыбак», 1902 г.

Синдром низкой резистентности к гистамину

Синдром низкой резистентности к гистамину (синдром низкой толерантности к гистамину) – IgE-независимая реакция, обусловленная снижением активности фермента диаминоксидазы (DAO), синтезируемого клетками тонкого кишечника, и приводящая к повышению уровня гистамина в организме после приема богатой гистамином пищи, алкоголя, ряда лекарственных препаратов.

Гистаминолибераторы – это вещества, которые могут вызывать высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов в организме. Низкая активность DAO и высокая концентрация гистамина обусловливают развитие симптомов, имитирующих аллергическую реакцию, поэтому непереносимость гистамина считается псевдоаллергической реакцией. Важно различать псевдоаллергию и истинную аллергию, потому что истинная аллергия может быть опасной для жизни, тогда как псевдоаллергия – нет.

Псевдоаллергия – гиперергическая реакция на определенные вещества, поступающие в организм, с развитием клинических признаков, характерных для истинной аллергии. При этом иммунологические реакции, возникающие при аллергии, отсутствуют, а воспалительный процесс развивается вследствие нарушения обмена гистамина.

При обследовании пациентов с синдромом непереносимости гистамина кожное тестирование с аллергенами показывает отрицательные результаты, специфические IgE не обнаруживаются. Большинство врачей расценивает такое состояние как функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что приводит к неправильной тактике ведения пациентов. Для большинства пациентов достаточно введения ограничений в рацион, что ведет к быстрому улучшению качества жизни, и нет необходимости в назначении лишних лекарственных препаратов.

Состояние обусловлено дисбалансом между синтезом и разрушением гистамина. Гистамин выделяется тучными клетками и может метаболизироваться двумя путями: путем окислительного дезаминирования с участием DAO (основной фермент в метаболизме поступающего в организм гистамина с пищей) и путем метилирования с участием гистамин-N-метилтрансферазы. Выработка DAO уменьшается при повреждении энтероцитов вследствие заболеваний ЖКТ. Кроме того, распад гистамина могут ингибировать другие биогенные амины, алкоголь. Дефицит витамина В₆, B₁₂, меди, магния, железа, витамина С также приводит к угнетению активности DAO. Ряд лекарственных веществ способен инактивировать DAO или увеличивать высвобождение эндогенного гистамина (см. табл. 1).

Таблица 1. Лекарственные средства – ингибиторы диаминоксидазы (DAO)

Кроме приобретенных форм низкой толерантности к гистамину, обсуждаются потенциальные генетически обусловленные причины замедленного разрушения гистамина при воспалительных и опухолевых заболеваниях толстого кишечника, энтеропатии, болезни Крона, спру, неспецифическом язвенном колите и аденоме толстого кишечника.

Патогенез прост: фермент DAO должен расщепить гистамин, а организм – вывести, но фермента вырабатывается мало, гистамин накапливается и оказывает неблагоприятное влияние на организм (см. рис. 1).

Рис. 1. Патогенез синдрома низкой резистентности к гистамину [1]

На что жалуется пациент?

Наибольшее количество тучных клеток локализуется в коже, слизистых оболочках бронхов и кишечника, таким образом, на первый план выступают маркеры неблагополучия именно этих органов:

– боль в животе без четкой локализации, усиленное газообразование, диарея;

– гиперемия кожных покровов;

– кожный зуд;

– головная боль;

– насморк, ощущение заложенности носа;

– обострение бронхиальной астмы;

– нарушение менструального цикла, болевой синдром во время менструаций;

– тахикардия и различные виды аритмий, ассоциированные с приемом пищи;

– гипотония [1].

Клинические симптомы разнообразны, неспецифичны и могут имитировать следующие заболевания:

– истинную аллергию;

– пищевую непереносимость;

– мастоцитоз.

После воздействия провокаторов уровень гистамина в крови повышается очень быстро, что приводит к негативному ответу вегетативной и сосудистой систем. Скорость снижения воспалительного процесса зависит от разных факторов, включая сопутствующие заболевания.

Рис. 2. Клиническая картина синдрома низкой резистентности к гистамину (Адаптация O. Comas-Basté и соавт. [2])

Продукты, повышающие концентрацию гистамина в организме:

– высокобелковые продукты: сыр, белок куриного яйца, рыба (скумбрия, сельдь, тунец);

– переработанные мясные продукты: колбасы, сосиски, сырокопченые мясные изделия;

– овощи: квашеная капуста, помидоры, баклажаны, шпинат;

– фрукты: цитрусовые, папайя, ананасы, клубника, бананы, орехи;

– красное вино, пиво;

– шоколад.

Правильно собираем анамнез, уточняем:

– есть ли жалобы со стороны ЖКТ, если да – их связи с употреблением в пищу продуктов-гистаминолибераторов. Обратите внимание на то, что от истинной пищевой аллергии синдром непереносимости гистамина отличает отсутствие дозозависимого эффекта при употреблении причинно-значимых продуктов. Неважно, сколько съел пациент ананасов, дольку или целый фрукт – реакция одинакова (так что уж если начал есть его, то пусть получит удовольствие);

– принимает ли пациент лекарственные средства, способные влиять на метаболизм гистамина;

– как купируются симптомы: самостоятельно или приемом лекарств; есть ли эффект от приема антигистаминных препаратов.

Правильно обследуем пациента:

– исключаем IgE-опосредованный механизм развития реакции: определяем специфический IgE в сыворотке крови, проводим кожные тесты с неинфекционными аллергенами. При синдроме низкой резистентности к гистамину уровень IgE находится в пределах референсных значений;

– при подозрении на псевдоаллергическую реакцию определяем уровень активности DAO в крови: современная методика – способ DHIT-деградации гистамина (не проводится у беременных женщин и пациентов с анафилактическим шоком). При синдроме низкой резистентности к гистамину уровень DAO превышает норматив (см. рис. 3, табл. 2) [3].

Рис. 3. Диагностика синдрома низкой резистентности к гистамину (Адаптация R. Hakl и соавт. [4])

Таблица 2. Дифференциальная диагностика синдрома низкой резистентности к гистамину

Клинический случай

Из анамнеза: носительство вируса Эпштейна – Барр, герпес 6-го типа (получала курсами терапию валацикловиром). Наблюдается у невролога с диагнозом «дисфункция вегетативной нервной системы». В последнем заключении по результатам магнитно-резонансной томографии предположен перенесенный энцефаломиелит. Получает сертралин (антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), габапентин (антиконвульсант). Аутоиммунные патологии исключены. Клеточное звено иммунитета – без отклонений. Наследственность, со слов пациентки, не отягощена.

Лекарственная непереносимость: левомицетин – анафилактический шок, лидокаин – вегетативные реакции. Пищевую непереносимость, бытовую, эпидермальную, грибковую, инсектную аллергию отрицает. Пыльцевая аллергия: аллергический риноконъюнктивит в период поллинации (весна – лето). Перекрестная пищевая аллергия на орехи, морковь, цикорий, свеклу, бахчевые, мед (клиника гастроинтестинального синдрома).

Результаты лабораторных исследований:

– гистамин 0,46 нг/мл (<1 нг/мл);

– триптаза 3,9 мкг/л (<11 мкг/л);

– IgE общий 20 МЕ/мл (0–100 МЕ/мл);

– диаминоксидаза 3,4 МЕ/мл;

– аллергокомпонентная диагностика с помощью теста ALEX² дает отрицательные результаты.

Определение DAO является основным критерием, позволяющим отличить аллергию от псевдоаллергии:

<3 МЕ/мл – высокая вероятность непереносимости гистамина;

3–10 МЕ/мл – есть вероятность непереносимости гистамина;

>10 МЕ/мл– низкая вероятность непереносимости гистамина.

У пациентки уровень триптазы, общего IgE – в пределах референсных значений, по результатам аллергокомпонентной диагностики – отсутствие атопии.

Заключение: есть вероятность наличия синдрома низкой резистентности к гистамину.

Рекомендации:

– гипоаллергенная диета;

– консультация врача-гастроэнтеролога для исключения патологии ЖКТ;

– список лекарственных средств, которые должны быть исключены из назначений;

– прием антигистаминных препаратов;

– контроль уровня DAO через 3 месяца для решения дальнейшей тактики ведения и выработки индивидуального плана наблюдения.

Принципы лечения синдрома низкой резистентности к гистамину

Лечение включает в себя два основных направления: ограничение поступления в организм гистамина из внешней среды и проведение заместительной терапии, направленной на увеличение активности фермента DAO.

У большинства пациентов достаточно введения ограничений в рацион и нет необходимости в назначении лекарственных препаратов. Увеличения активности фермента DAO можно добиться с помощью приема препаратов аскорбиновой кислоты, пиридоксина, цинка, магния и меди.

Рекомендуется исключить:

– шоколад, какао;

– кофе;

– красное вино;

– сыры;

– бананы, киви, клубнику, цитрусовые;

– арахис;

– шпинат;

– томаты;

– колбасы, сосиски, ветчину;

– рыбу и морепродукты;

– ферментированные продукты (квашеную капусту, соевый соус);

– продукты длительного хранения (в том числе консервы).

В большинстве случаев синдром непереносимости гистамина – обратимое состояние. Все, что для этого требуется,– правильно питаться и правильно лечиться. Следует отдавать предпочтение только свежему мясу и свежей рыбе, безглютеновым злакам (рис, гречка), фруктам и овощам, не входящим в запретный список, растительным маслам и травяным чаям. Не правда ли, совершенно здоровое питание?

Не следует назначать таким пациентам лекарственные препараты, повышающие уровень гистамина, при условии, что отказ не повлечет за собой ухудшения здоровья. Вместо антигистаминных лекарств следует использовать мембраностабилизаторы. Это обширная группа средств, способствующих стабилизации клеточных мембран, в том числе и мембран тучных клеток, и препятствующих высвобождению активных веществ, в первую очередь гистамина.