Саркомы костей относятся к редким злокачественным опухолям человека. В структуре онкологической заболеваемости первичные опухоли костей составляют 0,7—2,0% всех злокачественных новообразований: 0,53% среди мужчин и 0,34% среди женщин [3, 5, 7]. Чаше всего они возникают у детей и лиц молодого возраста. Пик заболеваемости костными новообразованиями приходится на социально значимый возраст: при остеосаркоме, злокачественной фиброзной гистиоцитоме и опухолях семейства саркомы Юинга — 10—25 лет, при хондросаркоме — 35—40 лет [10, 31]. По данным разных авторов, наиболее распространенными среди них являются: остеосаркома (от 30 до 80%), хондросаркома (от 17 до 30%) и опухоли семейства саркомы Юинга (от 8 до 12%). Саркомы костей могут поражать любой сегмент скелета, но наиболее часто локализуются в метадиафизах бедренной, плечевой и большеберцовой костей [42, 49].

По данным канцер-регистра Российской Федерации (2009 г.), ежегодно саркомы костей и суставных хрящей регистрируются у 2000 человек.

Американское противораковое общество сообщает, что за 2009 г. на территории США зарегистрировано приблизительно 2600 человек с первичными злокачественными опухолями костей, около 1500 пациентов умерли. По частоте встречаемости метастазы в костной системе занимают третье место после метастазов в легких и печени [4]. Метастатическое поражение костей наиболее часто диагностируют при раке молочной железы (65—73%), простаты (56—68%), легкого (30—36%) [15, 23]. Поражение длинных костей в структуре онкологической заболеваемости занимает второе место после поражения позвоночника и составляет 30% [34].

До 70-х годов прошлого столетия при опухолевом поражении костей конечностей операцией выбора была ампутация или экзартикуляция [28]. Результаты хирургического вмешательства удовлетворяли основному принципу онкологии — радикальности проводимого лечения, однако они сопровождались рядом таких отрицательных факторов, как инвалидизация пациента, плохой функциональный результат, снижение качества жизни и длительные сроки социальной реабилитации больного. При этом 5-летняя выживаемость больных с высоко злокачественными опухолями не превышала 14—20% [30, 41, 49].

С 1970 г. благодаря развитию индукционной химиотерапии, новым методам диагностики и совершенствованию хирургической техники больным с первичными опухолями длинных костей высокой степени злокачественности стало возможным проведение комбинированного лечения, что увеличило показатель 5-летней выживаемости до 40—70% [2, 9, 22, 32, 58]. Основные принципы программы комбинированной терапии предусматривают не только предупреждение генерализации опухолевого процесса, но и, воздействуя на первичный очаг, возможность сохранить полноценную в функциональном отношении конечность. Основными задачами органосохраняющего хирургического лечения больных с опухолевым поражением длинных костей является обеспечение адекватного локального контроля заболевания, достижение хороших функциональных и эстетических результатов и улучшение качества жизни больного.

Независимо от выбора хирургического метода — калечащей или органосохраняющей операции — частота развития рецидивов заболевания, по данным разных авторов, колеблется от 3 до 10% [2, 14, 54, 58].

Достоинством эндопротезирования, в отличие от других методов реконструкции, является одномоментное восстановление массивных костных дефектов при сохранении движений в суставе, при этом инфекционные (3—13%) и механические (2—10%) послеоперационные осложнения возникают реже [М.Д. Алиев 2002, В.В. Тепляков 2008, J.C. Wittig 2002]. Общая частота инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных составляет 10%: ранние — 57,6%, отсроченные — 28,8% и поздние — 13,6% [2, 6, 8, 66].

Эндопротезирование длинных костей и суставов по поводу метастатического поражения начали применять у отдельных пациентов только в 80-х годах ХХ столетия после внедрения современных режимов химиотерапии [2, 33, 36, 55, 56]. За 23 года (1980—2003 гг.) J.Eckardt и соавт. [33] выполнили лишь 6,7% эндопротезирований у больных с костными метастазами. Авторы отметили, что метастатическое поражение верхних конечностей встречалось в 2 раза чаще. Среди пациентов преобладали больные раком почки и молочной железы (60%). Осложнения возникли у 13,5% оперированных больных и были купированы консервативными мероприятиями. Медиана продолжительности жизни больных при прогрессировании заболевания составила 12 мес, сроки продолжительности жизни колебались от 4 до 49 мес. Авторы показали, что функциональные результаты эндопротезирования при метастатическом поражении и первичных злокачественных опухолях костей аналогичны. У больных с эндопротезами коленного и локтевого суставов получены «отличные» оценки (по шкале MSTS), тазобедренного и плечевого суставов — «хорошие» или «удовлетворительные». Авторы пришли к выводу, что больным с солитарными костными метастазами и протяженным поражением костей, обусловленным метастазами, следует выполнять эндопротезирование.

Дистальный отдел бедренной кости — одна из наиболее частых анатомических локализаций первичных опухолей. По данным разных авторов [2, 8, 16, 19, 35, 44, 45, 54, 63], после эндопротезирования коленного сустава по поводу опухолевого поражения дистального отдела бедренной кости инфекционные осложнения возникают в среднем у 8% больных, нестабильность — у 10% и рецидивы — у 10%. Общий 5-летний «срок службы» эндопротезов составляет около 54%, средняя итоговая ортопедическая оценка оперированной конечности по шкале MSTS — 79% («хорошо»). При формировании ложа эндопротеза у 25% больных показано выполнение пластического этапа. В качестве пластического материала наиболее часто используется медиальная головка икроножной мышцы.

Проксимальный отдел большеберцовой кости — вторая по частоте локализация первичных сарком кости. По данным ряда авторов [2, 8, 17, 35, 40, 42, 68, 69], после эндопротезирования коленного сустава по поводу опухолевого поражения проксимального отдела большеберцовой кости инфекционные осложнения возникают у 10—16% больных, нестабильность в среднем — у 18% и рецидивы — у 13% пациентов. Общий 5-летний «срок службы» эндопротезов составляет около 38%, средняя ортопедическая оценка оперированной конечности по шкале MSTS — около 73% («хорошо»). При формировании ложа эндопротеза всем больным показано выполнение пластического этапа в объеме перемещения медиальной головки икроножной мышцы.

Проксимальный отдел бедренной кости — излюбленная локализация метастатических опухолей. Кроме того, здесь нередко локализуются и первичные саркомы. Так, около 60% сарком Юинга, 13% хондросарком и 10% остеосарком поражают проксимальный и средний отделы бедренной кости [17]. После эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу опухолевого поражения проксимального отдела бедренной кости инфекционные осложнения возникают у 10—16% больных, вывих — у 11—24%, нестабильность — у 9% и рецидивы — у 12% пациентов. Общий 5-летний «срок службы» эндопротезов тазобедренного сустава составляет около 57%, ортопедическая оценка оперированной конечности по шкале MSTS — от 70 до 80%. В качестве пластического материала возможно использование большой поясничной мышцы [2, 8, 17, 27, 46, 47, 57, 65].

Тотальное эндопротезирование бедренной кости — метод выбора при протяженных опухолевых поражениях бедренной кости. Данное хирургическое вмешательство также показано больным после неудачных сегментарных резекций по поводу опухолевого поражения в случае возникновения различных осложнений: остеопороз сегмента бедренной кости, несросшийся перелом сегмента бедренной кости, перелом алло- или аутотрансплантата. После тотального эндопротезирования бедренной кости по поводу опухолевого поражения инфекционные осложнения возникают в среднем у 25%, механические — у 30% и рецидивы — у 7% пациентов. Общий 5-летний «срок службы» тотальных эндопротезов бедренной кости составляет около 26%, итоговая ортопедическая оценка оперированной конечности по шкале MSTS — от 55 до 70%. Проведение пластического компонента востребовано у 30% больных [2, 8, 20, 51, 52, 60, 61].

Несмотря на то, что первые органосохраняющие операции у больных со злокачественными опухолями верхней конечности описаны еще в начале прошлого века, длительное время основным методом лечения таких пациентов оставались межлопаточно-грудные резекции [24, 37, 48]. После эндопротезирования плечевого сустава по поводу опухолевого поражения инфекционные осложнения возникают у 2—6,4%, нестабильность — у 2—6% и рецидивы в среднем — у 10% пациентов. Общий 5-летний «срок службы» эндопротезов плечевого сустава составляет около 59%, итоговая ортопедическая оценка оперированной конечности по шкале MSTS в среднем — 75% («хорошо»). С учетом выраженного мягкотканного компонента, при формировании ложа эндопротеза показано выполнение пластического этапа в объеме перемещения грудной или широчайшей мышцы спины [2, 8, 21, 57, 64].

Если эндопротезирование крупных суставов у онкологических больных при вышеперечисленных локализациях на сегодняшний день становится рутинным оперативным вмешательством, то эндопротезирование локтевого, лучезапястного, голеностопного суставов и диафизов костей выполняется достаточно редко. Эти отделы являются редкой локализацией для поражения первичными и метастатическими опухолями, в связи с чем в литературе недостаточно освещены вопросы их эндопротезирования. Эндопротезирование этих областей затруднено из-за анатомических особенностей, сложности хирургического доступа, обусловленной тесными взаимоотношениями анатомических структур; высокой вероятности сосудистых осложнений и дефицита мягких тканей, необходимых для укрытия эндопротеза.

После эндопротезирования локтевого сустава инфекционные осложнения диагностируют в среднем у 20%, а рецидив — у 13% больных. Функциональные результаты по шкале MSTS составляют около 80% — «хорошие». Проведение пластического этапа востребовано у всех пациентов при наличии мягкотканного компонента. В качестве пластического материала используют лоскуты, сформированные из трехглавой мышцы, а при невозможности использования местных тканей — лоскуты на микрососудистых анастомозах [53, 62, 67].

В настоящее время большинству пациентов с опухолевым поражением дистального отдела большеберцовой кости в качестве хирургического этапа лечения проводится ампутация. Однако пациентам с невыраженным мягкотканным компонентом и хорошим местным ответом опухоли на специальную терапию возможно проведение органосохраняющего хирургического лечения. После эндопротезирования голеностопного сустава инфекционные осложнения возникают в среднем у 30%, а рецидив — у 10% больных. Функциональные результаты по шкале MSTS составляют от 75 до 87% [1, 11, 43].

Дистальный отдел лучевой кости — крайне редкая локализация для опухолевого поражения. Методом выбора хирургического лечения опухолевого поражения дистального отдела лучевой кости является сегментарная резекция пораженного участка с ауто- или аллотрансплантацией [26, 38, 59]. В качестве реконструктивного материала в основном используется малоберцовая кость [50]. В настоящее время появляется все больше публикаций о эндопротезировании лучезапястного сустава после резекции дистального отдела лучевой кости по поводу опухолевой патологии.

Так, H. Hatano (2006) описал двух пациентов, которым по поводу гигантоклеточной опухоли дистального отдела лучевой кости выполнена сегментарная резекция с эндопротезированием лучезапястного сустава. В послеоперационном периоде осложнений не было. Через 9 лет наблюдения у обоих больных были отмечены дегенеративные изменения в запястье без болевого синдрома, функция по шкале MSTS была оценена на «хорошо». Автор делает вывод, что использование эндопротеза с целью реконструкции является альтернативой ауто- и аллотрансплантации и позволяет улучшить функциональные результаты.

Kishan Gokaraju и соавт. (2009) описали пациента 66 лет с гигантоклеточной опухолью дистального отдела лучевой кости, которому было проведено хирургическое лечение в объеме сегментарной резекции пораженного сегмента с эндопротезированием лучезапястного сустава. Послеоперационных осложнений не было. Функциональные результаты были оценены как «хорошие».

До недавнего времени методом выбора хирургического лечения опухолевого поражения диафизов длинных костей была сегментарная резекция с ауто- или аллотрансплантацией. В настоящее время ряд авторов [12, 13, 39] отдают предпочтение эндопротезированию после удаления пораженного сегмента.

S. Hanna и соавт. считают, что хирургическое лечение в объеме сегментарной резекции с эндопротезированием — метод выбора при опухолевом поражении диафиза бедренной кости. Авторы проанализировали результаты лечения 23 пациентов с опухолевой патологией диафиза бедренной кости в период с 1989 по 2005 г., среди которых было 16 мужчин и 7 женщин, средний возраст — 41 год. Период наблюдения в среднем составил 94 мес. Инфекционные осложнения были отмечены у 1 пациента, перелом эндопротеза и перипротезный перелом — у 2 больных. Прогрессирование опухолевого процесса выявлено у 4 больных: у 1 рецидив и у 3 отдаленные метастазы в легких. Функциональные результаты по шкале MSTS составили в среднем 87% (от 67 до 93%).

E. Aldlyami и соавт. [13] провели анализ результатов лечения 35 пациентов: 22 — мужчины и 13 — женщины, средний возраст — 29 лет, период с 1979 по 1999 г. Из них 29 больных с опухолевой патологией диафиза бедренной кости, 3 — с опухолью большеберцовой и 3 — с опухолью плечевой кости. Средняя протяженность поражения составляла 19 см. Всем пациентам после эндопротезирования диафиза большеберцовой кости выполнялся пластический компонент в виде перемещения икроножной мышцы. Десятилетняя выживаемость составила 65%. Общий «срок службы» протезов — 63% за 10 лет. Авторами было отмечено, что функциональные результаты у больных после резекции диафиза бедренной кости с эндопротезированием были значительно лучше, чем после эндопротезирования диафиза большеберцовой или плечевой кости.

Таким образом, в настоящее время пациентам с опухолевым поражением длинных костей, составляющих локтевой, лучезапястный, голеностопный суставы и диафизы бедренной, большеберцовой и плечевой костей, при наличии показаний возможно выполнение сегментарной резекции пораженного участка с эндопротезированием.

Эндопротезирование является методом выбора реконструкции костей после протяженных резекций у больных со злокачественными опухолями. Этот метод лечения обеспечивает хороший функциональный результат и позволяет проводить локальный контроль опухоли у большинства пациентов.