Мировая литература предлагает множество вариантов анастомозов мочеточника с мочевым пузырем и мочевым резервуаром. Все анастомозы можно разделить на тоннельные и бестоннельные. Создание тоннеля из стенки резервуара или мочевого пузыря, или их части вызвано прежде всего необходимостью профилактики и борьбы с рефлюксом мочи.
При тоннельном способе формирования мочеточникового соустья снижается риск развития рефлюкса, но возрастает опасность обструкции, и, наоборот, при бестоннельном способе частота рефлюкса увеличивается более чем в 2 раза при относительно низком уровне обструкции — 4,2% [5, 7, 8]. Наибольшие сложности возникают при формировании анастомоза на фоне уретерогидронефроза, когда просвет мочеточника расширен, а стенки его истончены. Развивающаяся при этом обструкция мочеточникового соустья может достигать 50%.
Проведенные сравнительные исследования результатов имплантации мочеточника тоннельным способом по методике Le Duc и по методике Goodwin, а также бестоннельным способом (путем прямого проведения мочеточника в резервуар и наложения слизисто-слизистого анастомоза между мочеточником и мочевым резервуаром) показали, что обструкция зоны анастомоза при методике LeDuc выявлена у 25% больных, по методике Goodwin — у 11,5%, при бестоннельном способе — у 4,2%. Частота мочеточникового рефлюкса при тоннельном способе составила 3,3%, при бестоннельном — 8,4%. Уровень рубцового стеноза при мегауретере может достигать 50% [1, 3, 4, 7—9].
Разработка оптимальных вариантов имплантации расширенного мочеточника является актуальной проблемой в онкологии еще и потому, что в условиях соблюдения радикальности оперативного вмешательства необходима резекция мочеточника на большом протяжении, а это в свою очередь ограничивает возможность создания определенной длины внутриорганного тоннеля из-за опасности натяжения тканей и последующего нарушения их питания в зоне имплантации мочеточника.
В МНИОИ им. П.А. Герцена разработан метод формирования мочеточниково-резервуарного анастомоза у больных раком мочевого пузыря после цистэктомии. По способу имплантации мочеточника в мочевой резервуар получен патент на изобретение №2170057 «Способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар» (рис. 1).
В стенке мочевого резервуара формируется отверстие, соразмерное с диаметром просвета имплантируемого отдела мочеточника. В полость мочевого резервуара через сформированное отверстие проводится мочеточник. Между стенками мочевого резервуара и мочеточника накладываются внепросветные узловые швы. Формируется манжетка из стенок, выступающих в просвет резервуара мочеточника за счет выворачивания этих стенок, причем манжетка представлена тремя слоями: внутренний слой — стенка основного ствола мочеточника, медиальный — стенка мочевого резервуара в зоне имплантации мочеточника, наружный — стенка выворачиваемого дистального отдела мочеточника.
Создается своеобразное устье мочеточника длиной 1—1,5 см, слегка выступающее в просвет мочевого резервуара. При этом швы накладываются таким образом, что начальный вкол и окончательный выкол иглы осуществляли со стороны наружной стенки резервуара, т.е. фиксирующий узел шва формируется вне просвета резервуара. Чтобы избежать попадания швов в просвет резервуара при фиксации стенки мочеточника игла проходит в его подслизистом слое и в результате нить шовного материала укрывается данным отделом мочеточника. Формируется своеобразный тоннель между наружной стенкой мочевого резервуара и стенкой имплантируемого мочеточника, при этом мочеточник окружен со всех сторон полнослойной стенкой мочевого резервуара. Длина создаваемого тоннеля варьировала от 2 см и более за счет преимущественно подвижности стенки резервуара, а не мочеточника. Длина оставшегося после резекции мочеточника при данном способе формирования анастомоза не играла роли, что позволяло выполнять высокую резекцию мочеточника при вовлечении его в опухолевый процесс (рис. 2).
В просвет имплантированного мочеточника из полости мочевого резервуара проводится мочеточниковый катетер или мочеточниковый стент, или силиконовый дренаж, размер которого подбирается по общепринятой методике в зависимости от диаметра просвета мочеточника.
В послеоперационном периоде осуществляется ежедневное 2—3-кратное промывание полости мочевого резервуара и мочеточниковых катетеров антисептическими растворами. Мочеточниковые катетеры удаляют на 10—12-е сутки после операции.
По методике, разработанной в МНИОИ им. П.А. Герцена (далее методика МНИОИ), выполнено 139 мочеточниково-резервуарных анастомозов, по методике LeDuc сформировано 50 анастомозов, бестоннельный метод применен у 69 больных. Всего сформировано 258 мочеточниково-резервуарных анастомозов (табл. 1).
Ортотопическая пластика мочевого пузыря по методике МНИОИ заключается в создании вертикального детубуляризированного тонкокишечного резервуара с клапанным резервуарно-уретральным анастомозом. Тонкокишечный кондуит формируется из изолированного сегмента тонкой кишки с оформлением влажной уростомы на передней брюшной стенке (рис. 3, 4) [2].
Статистически достоверных различий в зависимости от стороны формирования мочеточниково-резервуарного анастомоза при различных методиках не выявлено (p>0,05) (табл. 2).
Сравнительный анализ диаметра мочеточников при формировании анастомоза показал, что независимо от методики у большинства больных диаметр анастомозируемого мочеточника увеличен (нормальный диаметр мочеточника — до 8 мм).
Статистически достоверно меньший диаметр мочеточника отмечен в группе больных при формировании мочеточниково-резервуарного анастомоза по LeDuc (p<0,05). Наличие мега(мегало)уретера (диаметр мочеточника 10 мм и более на всем протяжении) при формировании анастомоза по методике МНИОИ отмечено у 64,7±4,1% больных, по методике Le Duc — у 52,0±7,0%, по бестоннельной методике — у 65,2±5,2% (p>0,05) (табл. 3).
Частота осложнений у больных с анастомозом по методике МНИОИ составила 4,3±1,7% (p<0,05), по методике Le Duc — 18,0±5,2%, по бестоннельной методике — 24,6±4,8% (табл. 4).
Оценивая характер осложнений, можно отметить отсутствие такого раннего послеоперационного осложнения, как несостоятельность мочеточниково-резервуарного анастомоза, требующего, как правило, повторного хирургического вмешательства с целью реконструкции данного анастомоза или ушивания дефекта в стенке анастомоза у больных с тоннельной методикой формирования анастомоза; при бестоннельной методике формирования анастомоза такое осложнение отмечено у 2,9±2,0% больных.
Стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза развилась в большинстве случаев у больных с анастомозом по LeDuc — 10,2±4,3% в сравнении с другими группами пациентов: МНИОИ — 2,9±1,4% (p<0,05) и при бестоннельной методике — 2,9±1,4% (p<0,05). Различия статистически достоверны.
Резервуарно-мочеточниковый рефлюкс развился в послеоперационном периоде у больных с анастомозом по МНИОИ в 1,4±1,3%, с анастомозом по LeDuc — в 6,1±3,4%, с бестоннельной методикой формирования анастомоза — в 13,4±4,2% случаев (p<0,05).
Частота конкрементообразования в зоне мочеточниково-резервуарного анастомоза во всех группах больных низкая, а в группе пациентов с анастомозом по МНИОИ конкрементов в зоне анастомоза не выявлено, что может быть обусловлено исключением контакта агрессивных сред в виде мочи и кишечной слизи с шовным материалом в зоне анастомоза.
Оценивая характер и причины осложнений, проведена сравнительная оценка частоты осложнений у больных с ортотопическим мочевым резервуаром и при формировании кишечного кондуита (табл. 5, 6).
Частота осложнений у больных с анастомозом по МНИОИ с ортотопической пластикой мочевого резервуара и при формировании кишечного кондуита составила 7,0±3,4 и 2,4±1,7% соответственно (p>0,05), с анастомозом по LeDuc — 18,5±7,4 и 17,4±8,2% соответственно (p>0,05), с прямым анастомозом — 40,0±9,8 и 17,0±5,8% соответственно (p<0,05). Таким образом, статистически достоверные различия частоты осложнений получены при бестоннельном варианте мочеточниково-резервуарного анастомоза, причем большинство осложнений выявлено у больных с ортотопическим мочевым резервуаром, что связано с более длительным контактом слизистой оболочки мочевого резервуара и мочи и большим внутрирезервуарным давлением при ортотопической пластике. Использование же тоннельных методик формирования мочеточниково-резервуарного анастомоза позволяет как при формировании кишечного кондуита, так и при ортотопическом варианте пластики мочевого резервуара добиться низкого процента осложнений.
Оценивая характер осложнений мочеточниково-резервуарного анастомоза у больных с ортотопической пластикой и при формировании кишечного кондуита, можно отметить, что стриктура мочеточниково-резервуарного анастомоза при тоннельных методиках формирования анастомоза развивается с одинаковой частотой: 3,5±2,4 и 2,4±1,7% (p>0,05); 7,4±5,0 и 12,9±7,3% (p>0,05) соответственно, что указывает на опасность этого осложнения при формировании анастомоза с длинным подслизистым тоннелем. Бестоннельные методики формирования анастомоза практически лишены данного осложнения, исключая случаи мегауретера, где данное осложнение, как и при тоннельной методике, может достигать 50%. Анастомоз по методике МНИОИ обладает длиной тоннеля не более 2 см, максимум 2,5 см.
Статистически достоверные различия получены при сравнении частоты данного осложнения при различных методиках формирования анастомоза у больных с кишечным кондуитом (p<0,05).
Резервуарно-мочеточниковый рефлюкс у больных с тоннельными методиками формирования анастомоза составил при ортотопической пластике мочевого резервуара и при кишечном кондуите 3,5±2,4 и 0% (p>0,05); 7,4±5,0 и 4,3±3,4% (p>0,05) соответственно. Статистически достоверные различия в частоте развития данного осложнения при различных методиках формирования анастомоза отмечены только в группе больных с кишечным кондуитом (p<0,05). При бестоннельной методике формирования анастомоза частота развития данного осложнения у больных с ортотопическим резервуаром статистически достоверно выше, чем при тоннельной методике МНИОИ: 17,9±8,0 и 3,5±2,4% соответственно (p<0,05) и статистически недостоверно в сравнении с группой больных с анастомозом по Le Duc (p>0,05).Данный вид осложнения наиболее характерен для бестоннельных анастомозов и возникает, как правило, у пациентов, имеющих препятствия к оттоку мочи по уретре: стриктуры уретры, при оставленной части предстательной железы с признаками доброкачественной гиперплазии и при ортотопическом мочевом резервуаре, особенно при использовании тубулярного сегмента тонкой кишки с высоким внутрирезервуарным давлением (75—100 см водн.ст.).
Частота конкрементообразования по всем группам с ортотопическим мочевым резервуаром и при кишечном кондуите зависит от длительности контакта агрессивных сред с шовным материалом и слизистой оболочкой мочевого резервуара и статистически достоверно выше у больных с ортотопическим резервуаром. Однако при оценке данного осложнения в зависимости от методики формирования анастомоза выявлено, что у больных с бестоннельным анастомозом при ортотопическом мочевом резервуаре и при кишечном кондуите статистически достоверных различий частоты данного осложнения не отмечено: 7,2±3,7 и 4,8±3,3% соответственно (p>0,05), при анастомозе по методике МНИОИ конкрементообразование не отмечено при различных видах пластики резервуара, по методике LeDuc это осложнение составляет 3,7±3,6% при ортотопическом варианте пластики (p>0,05), по данным мировой литературы 13—18%. В зависимости от стороны формирования анастомоза провели анализ осложнений (табл. 7).
Для правостороннего анастомоза статистически достоверные различия частоты послеоперационных осложнений отмечены между группами больных с бестоннельной методикой и тоннельной методикой формирования анастомоза: 25,8±7,9; 5,7±2,5; 7,4±5,0% (p<0,05) соответственно. Для левостороннего анастомоза статистически достоверные различия частоты послеоперационных осложнений выявлены между группами больных с методикой МНИОИ и бестоннельной методикой: 4,3±2,4 и 23,9±7,6% (p<0,05) и группами больных с методикой МНИОИ и методикой LeDuc: 4,3±2,4 и 30,4±8,9% (p<0,05). Статистически достоверных различий частоты осложнений между правосторонним и левосторонним мочеточниково-резервуарным анастомозом по МНИОИ не выявлено (p>0,05), также отсутствуют различия и в группе больных с прямым анастомозом (p>0,05). Статистически достоверные различия частоты послеоперационных осложнений выявлены в группе больных с анастомозом по Le Duc чаще с левой стороны: 30,4±8,9 и 7,4±5,0% (p<0,05).
Возможными причинами высокой частоты послеоперационных осложнений левостороннего мочеточниково-резервуарного анастомоза у больных с методикой формирования анастомоза по Le Duc является комплекс факторов. Особенностью методики формирования этого анастомоза является соблюдение условия сохранения достаточной длины мочеточника с целью создания протяженного тоннеля в подслизистом слое кишки, что требует достаточной высокой мобилизации левого мочеточника, что в свою очередь сопровождается пересечением большего числа питающих сосудов данного мочеточника, и, кроме того, для левого мочеточника существует необходимость проведения его через брыжейку сигмовидной кишки, что удлиняет путь к мочевому резервуару и в отдельных случаях может явиться причиной развития рубцового процесса или перегиба мочеточника в зоне проведения через брыжейку.
В группе больных с тоннельной методикой формирования мочеточниково-резервуарного анастомоза при нормальном размере мочеточника при анастомозе по МНИОИ осложнений в послеоперационном периоде не отмечено, при анастомозе по Le Duc — 4,3±4,2%. При мегауретере частота осложнений в группе больных с анастомозом по МНИОИ составила 6,7±2,6% (p<0,05), при анастомозе по Le Duc — 29,2±8,3% (p<0,05) (табл. 8).
Таким образом, на частоту послеоперационных осложнений при тоннельной методике формирования анастомоза оказывает влияние диаметр мочеточника, при мегауретере статистически достоверно увеличивается их частота, причем на долю стриктуры в зоне анастомоза приходится 57,1%, что, возможно, связано с преимущественными рубцовыми изменениями, которые формируются в стенке расширенного мочеточника.
Разработанная в институте методика формирования мочеточниково-резервуарного анастомоза имеет ряд особенностей.
1. Для предотвращения резервуарно-мочеточникового рефлюкса формируется тоннель для проведения имплантируемого отдела мочеточника за счет полнослойной стенки мочевого резервуара путем ее вворачивания в просвет резервуара, в результате чего мочеточник становится окруженным серозной оболочкой (таким образом достигается контакт адвентициальной оболочки и серозной оболочки).
2. При формировании манжетки на дистальном конце имплантируемого мочеточника за счет выворачивания его стенки (слизистой оболочки) достигается более детальное сопоставление границ слизистых мочеточника и мочевого резервуара, что позволяет оформить своеобразное устье мочеточника, снижающее риск развития рубцового стеноза в данной зоне имплантации мочеточника.
3. Сформированный тоннель из полнослойной стенки мочевого резервуара позволяет снизить частоту рубцовых сужений в зоне анастомоза за счет сохраненной сократительной функции стенки резервуара, образующего данный тоннель.
4. Формирование внепросветных узловых швов между стенками мочевого резервуара и мочеточника снижает риск развития в отдаленном периоде мочевых конкрементов.
5. Для создания достаточной длины тоннеля необходимо соблюдение условия при формировании второго ряда швов: выкол иглы на серозной оболочке мочевого резервуара следует выполнять на расстоянии не менее удвоенного диаметра имплантируемого мочеточника.
Разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена мочеточниково-резервуарный анастомоз является вариантом тоннельной методики и прежде всего применим для мочеточников диаметром свыше 10 мм и при начинающихся рубцовых изменениях стенки мочеточника.