В последние несколько лет колоректальный рак (КРР) занимает одно из первых мест в структуре онкологической заболеваемости. В 2010 г. в Российской Федерации КРР диагностирован у 53 763 больных, из них в течение первого года 30% умерли. За этот период рак ободочной кишки был выявлен у 29 922 пациентов, из которых в течение первого года 32% умерли. Рак прямой кишки, ректосигмоидного отдела и ануса в 2010 г. выявлен у 23 841 больных, при этом летальность в течение первого года составила 28,6% [1]. Одновременно увеличивается число пациентов с аденомами прямой кишки, которые являются основным субстратом для развития аденокарцином этой локализации. При этом размер доброкачественных эпителиальных опухолей оказывает определяющее влияние на уровень частоты малигнизации [2—4]. Таким образом, ранняя диагностика и радикальное удаление аденом, особенно крупного размера, позволяют значительно снизить риск возникновения рака прямой кишки.

В настоящее время в арсенале колоректальных хирургов имеется несколько методов лечения доброкачественных новообразований прямой кишки. Наиболее часто применяют петлевую эндоскопическую электроэксцизию и трансанальное иссечение опухоли. Однако применение этих методик существенно ограничивается такими факторами, как размер, характер роста, а также высота расположения опухоли от зубчатой линии [5—9]. Превышение показаний к применению эндоскопического удаления или трансанального иссечения аденомы прямой кишки неизбежно приводит к росту частоты рецидивов заболевания [10—12]. У пациентов с аденомами крупного размера нередко выполняются высокотравматичные внутрибрюшные вмешательства, сопровождающиеся значительной частотой послеоперационных осложнений, утратой резервуарной функции прямой кишки и в ряде случаев нарушением функции запирательного аппарата прямой кишки, что существенно снижает качество жизни больных [13, 14]. Достаточно эффективными малоинвазивными методами лечения доброкачественных опухолей прямой кишки в настоящее время являются трансанальная газовая эндомикрохирургия и ее вариант — открытая безгазовая трансанальная эндохирургия. Применение в этих методиках операционного ректоскопа и прецизионной техники позволяет хорошо визуализировать и разметить границы опухоли, радикально выполнить ее удаление и в большинстве случаев восстановить целостность стенки прямой кишки [15—22].

Таким образом, в настоящее время стандартизованные подходы к хирургическому лечению крупных аденом прямой кишки окончательно не разработаны. Это делает данную проблему крайне актуальной.

В настоящее исследование включили 408 больных с крупными первичными доброкачественными эпителиальными опухолями прямой кишки, размер которых составлял 3 см и более. Всем пациентам в ГНЦК с 1999 по 2010 г. были выполнены различные миниинвазивные методы лечения. Среди больных было 180 (44,1%) мужчин и 228 (55,9%) женщин в возрасте от 18 до 89 лет, средний возраст составил 64,5±5,0 года.

Всем пациентам проводился диагностический алгоритм, который включал в себя лабораторные, эндоскопические, рентгенологические методы исследования, трансректальное ультразвуковое исследование и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, физиологические исследования функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата. Морфологическое исследование применялось до операции и после удаления аденомы прямой кишки.

Размер аденомы прямой кишки варьировал от 3,0 до 8,5 см, средний размер опухоли составил 3,8±1,5 см. По этому показателю пациенты распределились следующим образом: с аденомой от 3 до 4 см — 172 (42,1%), от 4 до 5 см — 161 (39,5%), от 5 см и более — 75 (18,4%) больных.

Формы роста крупных аденом прямой кишки были различными, наиболее часто опухоли имели узловой характер роста. Достаточно редко встречались мультифокальные аденомы: узловые на суженном основании — 123 (30,1%), узловые на широком основании — 137 (33,6%), стелющиеся — 113 (27,7%), многоочаговые — 35 (8,6%).

По локализации опухоли значительных отличий не было. Несколько чаще аденома располагалась на задней стенке — у 142 (34,8%) больных, на передней стенке прямой кишки локализовалась у 102 (25,0%) пациентов, на правой боковой стенке — у 77 (18,9%), на левой боковой стенке — у 87 (21,3%) больных.

При исследовании операционного препарата чаще выявляли тубулярно-ворсинчатую аденому (49,5%), несколько реже — ворсинчатую (39,2%), и относительно редко — тубулярную аденому (11,3%). При этом степень дисплазии опухоли варьировала от минимальной (у 43; 10,5% пациентов) до умеренной (у 226; 55,4%) и значительной (у 139; 34,1%).

Расстояние от нижнего полюса аденомы до зубчатой линии является одним из основных факторов, определяющих выбор той или иной тактики лечения. По высоте расположения опухоли прямой кишки больные распределились следующим образом: нижнеампулярный отдел — у 134 (32,8%), среднеампулярный отдел — у 184 (45,1%), верхнеампулярный отдел — у 90 (22,1%) больных.

У 408 пациентов с крупными аденомами прямой кишки были применены три миниинвазивных хирургических метода лечения: трансанальные эндохирургические операции — у 158 (38,7%) больных, трансанальное иссечение — у 65 (15,9%) и эндоскопическое удаление — у 185 (45,4%). Изучение эффективности миниинвазивных методов, а также определение показаний и противопоказаний к их применению проводилось на основании анализа и сравнения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных.

Основными этапами трансанальной эндохирургической операции являются: установка операционного ректоскопа и ревизия; маркировка границ удаления опухоли (в последние годы применяется метод — предоперационная эндоскопическая разметка границ удаления опухоли с помощью аргон-плазменной коагуляции); рассечение стенки кишки, мобилизация и удаление опухоли; ушивание дефекта кишечной стенки. У 99 (62,7%) больных новообразования прямой кишки были удалены единым блоком, у 59 (37,3%) — с помощью фрагментации. Фрагментарное удаление опухолей прямой кишки наиболее часто производилось у больных с мультифокальными и стелющимися аденомами, относительно редко — при узловом характере роста крупных аденом.

У 61 (38,6%) больного было произведено полностенное удаление аденомы, у 54 (34,2%) — в пределах мышечного слоя, у 43 (27,2%) — в пределах подслизистого слоя. Полное ушивание дефекта стенки прямой кишки после удаления опухоли производилось у 114 (72,1%) пациентов, частичное ушивание выполнено у 11 (7,0%) больных. В 33 (20,9%) случаях дефект кишечной стенки не ушивали.

При трансанальном иссечении аденомы основными этапами операции являлись: установка ректального зеркала; разметка границ удаления; рассечение стенки кишки, мобилизация опухоли; удаление опухоли, обработка раневого дефекта; ушивание послеоперационного дефекта кишечной стенки. У 40 (61,5%) больных крупные аденомы были удалены единым блоком, у 25 (38,5%) — с помощью фрагментации. Полностенное иссечение опухоли было выполнено у 13 (20,0%) пациентов, в пределах мышечного слоя — у 31 (47,7%), в пределах подслизистого слоя — в 21 (32,3%) случае. Полное восстановление целостности стенки кишки было выполнено у 56 (86,2%) пациентов, частичное ушивание дефекта произведено у 6 (9,2%) больных, в 3 (4,6%) случаях послеоперационную рану не ушивали.

Основными этапами эндоскопического удаления крупных аденом прямой кишки являлись: наложение коагуляционной петли эндоскопа на основание опухоли; затягивание ее на основании опухоли; коагуляция и удаление препарата. У 128 (69,2%) больных опухоль удаляли одномоментно единым блоком, у 39 (21,1%) — с помощью фрагментации в течение одной процедуры, у 18 (9,7%) опухоль удаляли в несколько этапов.

Распределение больных по методу лечения в зависимости от расстояния дистального края опухоли до зубчатой линии представлено в табл. 1.

Размеры доброкачественных опухолей прямой кишки на определение лечебной тактики у исследуемых больных влияния не оказали (табл. 2).

Характер роста крупных аденом прямой кишки также не имел значения при определении тактики хирургического миниинвазивного лечения (табл. 3).

Таким образом, материал исследования был однородным, и больные с крупными аденомами прямой кишки имели отличия по высоте расположения опухоли от зубчатой линии и по методу предпринятого лечения.

Выполнение миниинвазивных оперативных вмешательств у больных с крупными аденомами прямой кишки не сопровождалось развитием интраоперационных осложнений. В раннем послеоперационном периоде проводился комплекс лечебных мероприятий, включающих микроклизмы с бетадином, антибактериальную терапию (ципробай + метронидазол), медикаментозную задержку стула до 3—4 дней. Послеоперационные осложнения после трансанального эндохирургического вмешательства развились у 4 (2,5%) пациентов (у 2 — кровотечение и у 2 — задержка мочеиспускания). После трансанального иссечения осложнения возникли у 7 (10,8%) больных (у 4 — кровотечение в раннем послеоперационном периоде и у 3 — задержка мочеиспускания). Таким образом, при сравнении частоты послеоперационных осложнений между этими группами было выявлено, что их частота достоверно выше после трансанального иссечения (р=0,03). После эндоскопической электроэксцизии крупных аденом прямой кишки кровотечение развилось у 4 (2,2%) пациентов, что практически не отличается от аналогичного показателя после проведения трансанальной эндохирургии.

Нарушение функции запирательного аппарата прямой кишки было отмечено у 1 (0,6%) больного после трансанальной эндохирургической операции и у 3 (4,6%) пациентов, перенесших трансанальное иссечение (р=0,2). Во всех случаях функция сфинктера была восстановлена через 1 мес после проведения консервативных мероприятий.

Частота развившихся рецидивов аденом у больных, перенесших малоинвазивные хирургические вмешательства, являлась основным критерием эффективности проведенного лечения.

Больные были прослежены в сроки от 6 до 118 мес, среднее время наблюдения составило 53,6±14,5 мес. Наиболее часто рецидивы аденом диагностировали в период наблюдения от 6 до 12 мес после операции. Рецидивы заболевания возникли у 11 (7,0%) пациентов после выполнения трансанальной эндохирургической операции, у 13 (20,0%) больных, перенесших трансанальное иссечение, и у 33 (17,8%) пациентов после эндоскопической электроэксцизии (табл. 4).

Таким образом, было выявлено, что применение трансанальной эндохирургии привело к статистически значимому снижению частота рецидивов как при сравнении с трансанальным иссечением (р=0,005), так и с эндоскопической электроэксцизией (р=0,007).

При изучении влияния различных факторов на частоту возникновения рецидивов заболевания учитывали следующие показатели: пол и возраст больных, расположение опухоли на той или иной стенке прямой кишки, расстояние дистального полюса аденомы от зубчатой линии, размер опухоли, характер роста аденомы, гистологическую структуру опухоли и степень ее дисплазии. Изучали значение особенностей выполнения хирургических вмешательств — глубину иссечения опухоли и удаление ее единым блоком или с помощью фрагментации.

Такие факторы, как пол и возраст пациентов, расположение аденомы на той или иной стенке прямой кишки, а также гистологическая структура и степень дисплазии на отдаленные результаты влияния не оказывали, независимо от метода предпринятого лечения.

У больных, перенесших трансанальное эндохирургическое вмешательство, основными факторами, оказывающими влияние на развитие рецидивов заболевания, являлись размер опухоли прямой кишки и характер роста аденомы. При крупных аденомах прямой кишки размером от 5 см и более рецидивы заболевания наблюдались достоверно чаще, чем у пациентов, у которых размер опухоли варьировал от 3 до 4 см (р=0,001). При оценке результатов лечения у больных, у которых размер опухоли был от 4 до 5 см, также были получены статистически достоверные различия (р=0,006). У пациентов, оперированных по поводу стелющихся аденом прямой кишки, рецидивы возникали достоверно чаще, чем при узловых опухолях (р=0,001). После операций по поводу опухолей с мультифокальным ростом рецидивы также диагностировали достоверно чаще, чем при узловых формах (р=0,0005). Статистически значимые различия между частотой рецидивов после удаления стелющихся и многоочаговых крупных аденом получены не были (р=0,69). При изучении влияния на частоту рецидивов глубины иссечения кишечной стенки и метода удаления опухоли — единым блоком или с помощью фрагментации — было установлено, что ни один из этих факторов на частоту рецидивов аденом влияния не оказал (р>0,05).

На частоту рецидивов у больных, перенесших трансанальное иссечение крупных аденом прямой кишки, достоверное влияние оказывали такие факторы, как размер опухоли, характер роста аденом, расстояние от дистального полюса аденомы до зубчатой линии и метод удаления опухоли (единым блоком или фрагментацией).

Аденомы размером 5 см и более рецидивировали значительно чаще опухолей, размер которых варьировал от 3 до 4 см и от 4 до 5 см (р=0,0001 и р=0,001 соответственно). При размере опухоли от 3 до 4 см и от 4 до 5 см также имелись статистически достоверные различия в частоте рецидивов (р=0,03).

Трансанальное иссечение стелющихся и мультифокальных аденом сопровождалось высоким уровнем рецидивов — 42,1 и 42,9% соответственно. По сравнению с частотой рецидивов после аналогичного удаления узловых новообразований на широком основании имеются статистически достоверные различия (р=0,0015 и р=0,0012). Между частотой рецидивов после удаления стелющихся или многоочаговых крупных аденом статистически достоверные различия отсутствовали (р=0,92).

Выявлена статистически достоверная зависимость между частотой рецидивов и расстоянием от дистального края аденомы до зубчатой линии. Было установлено, что чем проксимальнее располагался дистальный полюс опухоли, тем чаще развивались рецидивы (р=0,001).

При удалении операционного препарата единым блоком частота рецидивов была значительно меньше по сравнению с фрагментацией опухоли, при этом различия статистически достоверны (р=0,003).

Такой фактор, как глубина иссечения кишечной стенки, не оказывал влияния на отдаленные результаты лечения. При удалении опухоли в пределах подслизистого слоя рецидивы возникли у 4 (19,0%) из 21 больного. При глубине удаления аденом в пределах мышечного слоя рецидивы развились у 6 (19,3%) из 31 пациента. После полнослойного иссечения опухоли возврат заболевания был зарегистрирован у 3 (23,1%) из 13 больных (р>0,05).

После эндоскопического удаления крупных аденом достоверное влияние на частоту возникновения рецидивов заболевания оказывали размер опухоли, характер ее роста, а также метод удаления аденомы — единым блоком или с помощью фрагментации.

При крупных опухолях от 5 см и более частота рецидивов резко возрастала по сравнению с меньшим размером опухоли (79,1% против 10,7% при размере аденом от 4 до 5 см, и 6,5% — от 3 до 4 см). У пациентов с узловыми аденомами на суженном основании рецидивы возникли у 5 (6,8%), при широком основании — у 6 (11,5%) больных. При стелющихся опухолях рецидивы развились у 19 (35,8%) пациентов, при мультифокальных — у 3 (42,9%) пациентов. После удаления крупной аденомы единым блоком рецидивы были зарегистрированы у 18 (14,1%) больных, а после фрагментации опухоли — у 15 (26,3%) (р=0,04).

Таким образом, размер крупных аденом и характер их роста играли статистически достоверную роль в отношении возникновения рецидивов заболевания при всех методах предпринятого лечения. Пол и возраст больных, локализация аденом на той или иной стенке прямой кишки, гистологическая структура опухоли и степень дисплазии влияния на частоту возникновения рецидивов не оказывали. Высота расположения крупных аденом, а также метод их удаления (единым блоком или с помощью фрагментации) имели значение у пациентов, перенесших трансанальное иссечение. При эндоскопическом удалении на частоту возврата заболевания, кроме размера и характера роста опухоли, влияние оказывал метод удаления опухоли — единым блоком или фрагментацией.

Проблема лечения больных с крупными аденомами прямой кишки весьма актуальна, при этом стандартизованные подходы до настоящего времени не разработаны. Имеющиеся в арсенале онкологов и колопроктологов миниинвазивные операции позволяют в подавляющем большинстве случаев радикально удалить доброкачественную опухоль прямой кишки, однако показания и противопоказания для применения того или иного метода лечения четко не определены.

Показанием для применения трансанального иссечения доброкачественных опухолей является их локализация на уровне зубчатой линии и проксимальнее нее на 1—2 см. При более высоком расположении крупных аденом прямой кишки трансанальное иссечение нецелесообразно, о чем свидетельствует увеличение частоты рецидивов. Кроме того, при данной локализации с успехом может быть выполнена операция трансанального эндохирургического удаления.

Проведенное исследование показало высокую эффективность трансанальных эндохирургических операций при крупных аденомах любой формы роста, располагающихся в среднеампулярном и нижнеампулярном отделах прямой кишки, когда имеется возможность установить операционный ректоскоп. Кроме того, применение данного метода показано и при локализации опухоли по задней стенке верхнеампулярного отдела прямой кишки.

Эндоскопическое удаление крупных аденом показано при их расположении в верхнеампулярном отделе, так как применение трансанальной эндохирургии в данной ситуации может привести к перфорации внутрибрюшной части прямой кишки, травме внутренних органов и развитию гнойно-воспалительных осложнений. Эндоскопическая электроэксцизия может быть с успехом применена у больных с узловыми опухолями среднеампулярного отдела прямой кишки, имеющими суженное основание. При наличии крупных аденом стелющегося или мультифокального роста предпочтение необходимо отдавать трансанальной эндохирургии, так как применение этого метода позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов заболевания по сравнению с эндоскопической электроэксцизией.