В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения как России, так и большинства других стран мира рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующую позицию. Ежегодные темпы роста заболеваемости РМЖ в мире составляют 3,1% [1]. В 2012 г. в Москве было выявлено более 39 тыс. злокачественных новообразований, из них каждый седьмой случай — РМЖ у женщин (87,5 на 100 000 населения) [2]. РМЖ — одна из наиболее актуальных проблем онкологии в связи с распространенностью и психологическими аспектами, такими как нарушение социальной адаптации и изменения в сексуальной сфере [3]. РМЖ является одной из основных причин смерти женщин в возрасте старше 40 лет. В 2012 г. в Москве от злокачественных новообразований умерли 24 024 человека, из них 2244 — женщины от РМЖ (35,1 на 100 000 женского населения) [2].

РМЖ, диагностированный на ранних стадиях, характеризуется хорошим прогнозом и высокими показателями безрецидивной и общей выживаемости: при I стадии 5-летний срок переживают 95—100% больных, при IV — менее 10% [4].

РМЖ — болезнь мультифакторного происхождения. Соответственно, возможности первичной профилактики весьма ограничены. В связи с этим в стратегии борьбы с этой патологией нет альтернативы вторичной профилактике, т. е. скринингу.

Скрининг в настоящее время является основным методом доклинической диагностики рака. Скрининг (от англ. screening— «просеивание») — массовое периодическое обследование здоровых групп населения с целью выявления скрыто протекающего заболевания.

В течение многих лет для скрининга РМЖ предлагались различные методы: эпидемиологический, самообследование молочных желез, клиническое обследование молочных желез, рентгеномаммография, УЗИ и другие. Маммография — безальтернативный скрининговый тест, приводящий к снижению смертности от РМЖ у женщин в возрасте 40—49 лет на 17%, у женщин в возрасте 50—69 лет на 30% через 5—7 лет и на 20% через 15—20 лет после начала маммографического скрининга [5, 6]. Чувствительность маммографии у женщин старше 50 лет составляет 84—95%; специфичность — 90%.

В ряде стран Западной Европы, США скрининговые программы утверждены на государственном уровне, успешно проводятся уже не одно десятилетие и охватывают более 70% целевого женского населения.

В России государственная программа по скринингу РМЖ пока отсутствует, что связано с недостаточным финансированием здравоохранения, отсутствием необходимого для скрининга количества маммографов [7, 8]. В настоящее время на территории нашей страны наиболее обширная скрининговая программа по ранней диагностике РМЖ проводится в Москве. Начало развития скрининга РМЖ в Москве положено в 70-е годы прошлого века. Неуклонный рост заболеваемости и смертности от РМЖ в 50-е и 60-е годы ХХ века во многих странах мира явился стимулом для создания специальных рентгеновских аппаратов — маммографов, для раннего выявления заболеваний молочных желез. В то время для обнаружения патологии молочных желез в Москве начали использовать флюоромаммографию. С 1973 г. флюорографию органов грудной клетки и флюоромаммографию молочных желез в боковой проекции с профилактической целью стали проводить женщинам старше 35 лет почти во всех поликлиниках Москвы. При выявлении патологических изменений в молочных железах на флюоромаммограммах женщин направляли в маммографический кабинет, оснащенный французским маммографом Сенограф-1. В 1975 г. на базе маммографического кабинета был создан городской маммологический центр, в котором проводили комплексное обследование пациенток: клиническое и рентгенологическое, при необходимости выполняли пункцию с цитологическим исследованием пунктата. С 1973 по 1990 г. флюоромаммография была проведена у 7,4 млн женщин старше 35 лет. У 12 580 (0,17%) был выявлен РМЖ, из них в 33,8% случаев опухоль диагностирована в I стадии заболевания. Начиная с 1990 г. флюоромаммографические исследования были прекращены в связи с недостаточной их эффективностью и созданием парка маммографов отечественного и зарубежного производства [9].

В середине 1990-х годов в Москве было зарегистрировано 9 млн жителей. На 1 млн жителей необходимо было иметь не менее 12 маммографов [10]. К 1997 г. было открыто 27 маммографических кабинетов. 24.07.97 Комитетом здравоохранения города Москвы был издан приказ № 420 «О дальнейшем совершенствовании маммологической службы». Организовано 10 окружных маммологических отделений. Поставлена задача увеличить число маммографических кабинетов до должного, подготовить кадры врачей-рентгенологов, рентген-лаборантов, сформировать структуру скрининга.

Внедрение маммографического скрининга в Москве относится к 25 марта 1998 г., когда приказом Департамента здравоохранения впервые была утверждена подпрограмма «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез». Практическое же осуществление этой программы начато с 2004 г., когда количество маммографов достигло 85 (в 2012 г. — 113).

Скрининговая программа по ранней диагностике РМЖ в Москве имеет следующие особенности:

— целевое население — здоровые женщины в возрасте 40—60 лет, имеющие постоянную регистрацию в Москве;

— межскрининговый интервал — 2 года;

— метод обследования — маммография, по одной проекции (медиолатеральной) каждой молочной железы;

— заключение по маммограммам дается одним врачом-рентгенологом.

Маммографический скрининг, проводимый в Москве, состоит из трех звеньев. Первое звено — городская поликлиника (их 215) организует проведение скрининга среди женского населения на закрепленной территории, формирует активный вызов и направление на обследование, а также проводит учет результатов скрининга. В каждой поликлинике составлены списки женщин в возрасте 40—60 лет, проживающих на закрепленной территории, которые ежегодно корректируются.

Второе звено — маммографический кабинет, в котором непосредственно выполняется маммографическое исследование. Каждый кабинет должен проводить скрининг женского населения, прикрепленного для медицинского обследования к 3—4 близлежащим поликлиникам для взрослого населения. В настоящее время 58,5% маммографических кабинетов Москвы работают в две смены и 41,5% в одну смену. При работе всех маммографических кабинетов в две смены возможно обследовать 738 000 женщин в год. Фактически, учитывая, что 41,5% маммографических кабинетов в Москве работают в одну смену, возможно ежегодно обследовать 582 000 женщин.

В маммографических кабинетах проводится как профилактическая скрининговая маммография (81,5%), так и диагностическая (18,5%). Укомплектованность маммографических кабинетов Москвы врачами-рентгенологами и рентгенолаборантами составила в 2012 г. 86,7 и 93,3% соответственно.

При отсутствии патологии на маммограмме выдается заключение с рекомендацией пройти очередное маммографическое обследование через 2 года.

Если при маммографии выявлена патология, женщину направляют (третье звено скрининга) в окружное маммологическое отделение для проведения уточняющей диагностики. При выявлении РМЖ или доброкачественного узлового образования больную направляют для лечения в онкологическое учреждение[11].

Информация о скрининге РМЖ с 2004 по 2012 г. получена из Управлений здравоохранения административных округов Москвы в виде квартальных и годовых отчетов о реализации подпрограммы «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез».

Численность женского населения Москвы в возрасте 40—60 лет в 2011 г. составляла 1 832 800 (1 716 000 женщин в 2010 г. и 1 719 000 в 2009 г.). Скринингу подлежали 70—75% этой возрастной группы, так как в среднем 25% уже имеют какую-либо патологию молочных желез и не могут входить в скрининговую группу, а 5—10% женщин проходят диспансерное обследование в ведомственных поликлиниках и частных центрах. Следовательно, к контингенту женщин, подлежащих скринингу, относятся женщины в возрасте 40—60 лет, имеющие постоянную регистрацию в Москве, не состоящие на учете у маммолога или онколога по поводу заболеваний молочных желез и не проходящие диспансерное обследование в ведомственных поликлиниках и частных центрах. Маммографическому скринингу в Москве подлежали 1 282 960 женщин 40—60 лет в 2011 г. (1 201 200 женщин в 2010 г. и 1 203 300 женщин в 2009 г.). Скрининговая маммография в Москве проводится один раз в два года, поэтому ежегодное число женщин, подлежащих скринингу, составило 641 480 в 2011 г. (600 600 в 2010 г. и 601 650 в 2009 г.). В действительности, согласно утвержденному плану, маммографическому скринингу в Москве ежегодно подлежало 500 000 женщин в возрасте 40—60 лет, а с 2011 г. — 550 000.

С 2004 по 2012 г. маммографический скрининг проведен 3 751 004 здоровым женщинам в возрасте 40—60 лет, имеющим постоянную регистрацию в Москве.

Для оценки качества реализуемых скрининговых мероприятий проведен анализ по годам отдельно и в целом за период с 2004 по 2012 г. следующих показателей:

— охват скринингом РМЖ целевой группы населения;

— выявляемость какой-либо патологии при проведении маммографического скрининга;

— выявляемость РМЖ при скрининге;

— выявляемость РМЖ на ранних стадиях при скрининге.

Под охватом скринингом целевой группы населения подразумевается отношение числа женщин 40—60 лет, прошедших скрининговую маммографию, к числу женщин Москвы, подлежащих скринингу РМЖ, согласно утвержденному плану.

Охват скринингом населения увеличился за 8-летний период с 51,1 до 97,4% в 2012 г. (рис. 1).

За исследуемый период в среднем у 38,2% женщин, прошедших маммографический скрининг, выявлена какая-либо патология. Все женщины с выявленной патологией были направлены в окружные маммологические отделения для уточняющей диагностики. В среднем лишь 83,8% женщин явились для дообследования, хотя данный показатель увеличился с 78,1% в 2004 г. до 89,4% в 2012 г. Из числа женщин, обратившихся в маммологические отделения, патология была подтверждена в 89,3% случаев.

В среднем за исследуемый период реализации скрининга у 83,5% женщин с подтвержденной патологией молочных желез была выявлена диффузная мастопатия, в 10,3% случаев были обнаружены узловые доброкачественные образования, у 0,7% женщин — РМЖ и у 5,5% — другая патология (рис. 2). Всего за 9-летний период проведения скрининга в Москве было выявлено 7992 случая РМЖ.

Основная задача скрининга — это выявление доклинических стадий РМЖ, а именно рака in situ и I стадии заболевания. В период с 2004 по 2012 г. выявлено 96 случаев рака in situ, что составляет 1,2% общего числа вновь диагностированных злокачественных заболеваний молочных желез. В странах с хорошо организованным скринингом рак in situ составляет 20—40%, а в некоторых маммологических центрах США и Западной Европы на два маммографически обнаруженных инвазивных РМЖ приходится один рак in situ [12]. Столь малый процент обнаружения рака in situ при проведении маммографического скрининга в Москве, по всей видимости, обусловлен недостаточно высокой квалификацией врачей-рентгенологов, так как диагностика рака in situ сопряжена со многими трудностями. Редко рак in situ представляет собой пальпируемое образование и в подавляющем большинстве случаев (80%) выявляется только маммографически. В 72% заболевание проявляется только очагами микрокальцификации, в 12% — микрокальцификация сочетается с очагом уплотнения, в 10% имеется только уплотнение, в 6% заболевание протекает бессимптомно [13]. До недавнего времени уточняющая диагностика непальпируемых маммографических изменений ткани молочной железы проводилась с помощью эксцизионной биопсии. В настоящее время применяется стереотаксическая технология для удаления патологического образования ткани молочной железы как единого биопсийного неповрежденного тканевого препарата диаметром от 5 до 20 мм, что позволяет провести адекватное гистологическое исследование. Более широкое внедрение в диагностику РМЖ стереотаксической биопсии позволит увеличить число вновь выявляемых случаев рака in situ.

В 2004—2012 гг. с помощью скрининга в Москве выявлено 3293 больных РМЖ I стадии, что составило 41,2% всех вновь выявленных больных. РМЖ II стадии обнаружен у 4324 (54,1%) больных и III — у 279 (3,5%) (рис. 3).

За 9-летний период проведения маммографического скрининга прослеживается положительная тенденция к увеличению выявляемости рака in situ и I стадии РМЖ и снижению выявляемости более поздних стадий (II, III, IV) (рис. 4). Этот факт указывает на непосредственный положительный эффект от проводимых скрининговых мероприятий.

В данном исследовании проведен сравнительный анализ данных выявления I—II стадии РМЖ и рака in situ в группах женщин 40—60 лет, обратившихся самостоятельно с жалобами и при маммографическом скрининге (рис. 5). В среднем выявление ранних стадий при проведении диагностической маммографии составляет 45,5%, а при скрининговой маммографии этот показатель равен 96%. На основании этих данных можно сделать вывод о целесообразности проведения скрининга РМЖ и необходимости увеличения проведения информационно-просветительной работы среди населения о РМЖ и месте маммографического скрининга в ранней его диагностике.

На рис. 6 отображена доля скрининговой маммографии в обнаружении РМЖ и доля диагностических мероприятий, проводимых при самостоятельном обращении женщин в возрасте 40—60 лет в период с 2004 по 2012 г. в Москве. К сожалению, в среднем только 44% случаев РМЖ выявляется при проведении скрининговой маммографии. В остальных 56% случаев РМЖ диагностируется при самостоятельном обращении женщин в возрасте 40—60 лет к маммологу при наличии жалоб.

Показатель выявляемости РМЖ за 9-летний период проведения скрининга в Москве в среднем составил 2,2 на 1000 обследованных женщин.

В нашем исследовании представляет определенный интерес анализ эпидемиологических особенностей РМЖ в Москве и влияние начала скрининговой программы на эти показатели.

Показатель смертности от РМЖ у женщин 40—60 лет в Москве с 2000 по 2004 г. имел неуклонную тенденцию к снижению: с 48 до 41,9 (на 12,7%), а с 2004 г., после начала осуществления скрининга РМЖ, по 2012 г. — с 41,9 до 31,9 (на 23,9%). Этому способствовало внедрение маммографического скрининга, выявление заболевания на ранних стадиях, более раннее начало лечения и увеличение выживаемости. Показатель заболеваемости РМЖ остается на высоком уровне (рис. 7).

Доля больных РМЖ III—IV стадии (показатель запущенности) среди всех впервые заболевших традиционно является одним из ключевых индикаторов состояния онкологической помощи населению. После начала скрининговых мероприятий в Москве показатель запущенности РМЖ у женщин 40—60 лет снизился с 34,3% в 2004 г. (36,3% в 2000 г.) до 29,6% в 2012 г. (рис. 8).

За время проведения маммографического скрининга в Москве с 2004 по 2012 г. отмечена положительная динамика в виде увеличения числа пациенток 40—60 лет с выявленным РМЖ I стадии и уменьшения выявления запущенных стадий. Кроме того, имеется снижение показателя смертности от РМЖ на 100 000 женского населения в группе больных 40—60 лет.

Ежегодное увеличение охвата скринингом РМЖ целевой группы населения путем различных активных организационных мероприятий способствует повышению выявления РМЖ на ранних стадиях заболевания, проведению своевременного лечения и снижению смертности от данной патологии.

Для улучшения качества скрининга РМЖ необходимо прежде всего увеличить финансирование программы за счет [14]: регионального и федерального бюджетов, территориального и федерального фондов ОМС, средств добровольного медицинского страхования, средств отечественных и зарубежных инвесторов, благотворительных фондов, средств юридических и частных лиц.