Заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) за последние годы неуклонно возрастает. В России в 2011 г. зарегистрированы 19 657 новых случаев заболевания ПКР. По темпу прироста ПКР занимает второе место в структуре общей заболеваемости онкологическими заболеваниями, уступая опухолям нервной системы. В период с 2001 по 2011 г. прирост заболеваемости ПКР составил 42,12%, среднегодовой темп прироста составил 3,42%. В 2011 г. умер 8561 больной от ПКР, ежегодный прирост смертности составил 1,29%, а в период с 2001 по 2011 г. прирост смертности составил 13,88% [1].

Первично множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) в 2011 г. составили 4,1% от числа всех больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования (ЗНО), что составило 17,3 на 100 000 населения [1]. Рост числа диагнозов ПМЗО отчасти можно объяснить улучшением и повсеместным внедрением таких современных методов диагностики, как ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Кроме того, повышение эффективности лечения больных с ЗНО позволило увеличить продолжительность жизни, что позволяет некоторым пациентам дожить до развития метахронной опухоли.

ПМЗО почек представляет сложную проблему онкоурологии. Выявление двустороннего синхронного или метахронного опухолевого поражения почек является абсолютным показанием для органосохраняющего хирургического лечения [2]. Внедрение малоинвазивных техник внесло значительные изменения в хирургическом лечении ПКР как при одностороннем, так и при двустороннем поражении.

В течение 40 лет радикальная нефрэктомия считалась золотым стандартом лечения ПКР [3]. Однако в ряде исследований было показано, что при выполнении резекции почки по поводу ПКР и наличии здоровой контралатеральной почки получены хорошие отсроченные онкологические результаты с невысокой частотой послеоперационных осложнений. В этой связи органосохраняющие оперативные вмешательства стали стандартом лечения ПКР при размере опухоли 4,0 см и менее [4—10].

Лапароскопическая резекция почки (ЛРП) имеет все преимущества малоинвазивной хирургии с хорошими онкологическими результатами: в ретроспективных исследованиях 5-летняя выживаемость больных ПКР стадии T1 после выполнения ЛРП составила 91,4% [11].

В настоящее время ЛРП стала стандартом лечения локализованного ПКР в клиниках, имеющих значительный опыт лапароскопической хирургии.

Наиболее крупное исследование, посвященное открытой резекции почки (ОРП) и ЛРП, выполнили I. Gill и соавт., которые сравнили результаты лечения 771 пациента из группы ЛРП с результатами лечения 1028 пациентов, которым выполнили ОРП [12]. По данным многофакторного анализа, ЛРП ассоциировалась с более коротким временем операции, меньшей кровопотерей, коротким периодом госпитализации (p<0,0001), но с длительным временем ишемии и более высокой частотой послеоперационных осложнений (p<0,0001). У большинства больных, перенесших ОРП, опухоли были более 4 см в диаметре с центральным расположением (p<0,0001). Функция почек через 3 мес после операции была сопоставима в обеих группах, ЛРП — 97,9% и ОРП — 99,6%. Трехлетняя выживаемость составила 99,2 и 99,3% в группах ОРП и ЛРП соответственно.

Возможно, накопление опыта в лапароскопической органосохраняющей хирургии при ПКР по относительным показаниям позволило добиться лучших результатов в когорте больных, которым необходимо сохранение функционирующей почечной паренхимы [13].

Ряд авторов приводят свои результаты лечения больных с поражением единственной почки. Так, К. Adkins и соавт. [13] приводят результаты открытой резекции почки (ОРП) у 30 больных ПКР с поражением единственной почки. Авторы отмечали повышение медианы уровня креатинина в течение 24 мес после хирургического лечения с 15 мг/л (132 ммоль/л) до 18 мг/л (158 ммоль/л). Диализ потребовался 2 (6,7%) больным, у одного из которых функция почки не восстановилась в течение 8 лет. У 5 (16,7%) больных развился мочевой свищ и потребовалась установка дренажа более, чем на 2 нед. Острая почечная недостаточность развилась у 2 (6,7%) пациентов, потребовавшая постоянного в одном и временного диализа в другом случае. В обоих случаях время холодовой ишемии почки составило более 1 ч.

Аналогичные результаты получили R. Ghavamian и соавт. [14]. У 63 больных после ОРП по поводу рака единственной почки частота осложнений составила менее 30% (n=18), в то время как в 12,7% (n=8) случаев возникла острая почечная недостаточность, потребовавшая диализа у одного (1,6%) больного. Пятилетняя опухолеспецифическая выживаемость составила 88%.

Среди 58 больных, которым в период с декабря 1989 г. по июль 2003 г. выполнили открытую резекцию единственной почки в урологическом отделении Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, медиана уровня креатинина составила 14 мг/л (123 ммоль/л) до лечения, 16 мг/л (140 ммоль/л) через 6 мес и 15 мг/л (132 ммоль/л) через 2 года после операции [15]. Диализ потребовался 2 (3,4%) больным: одному непосредственно после операции, другому — через 8 лет после лечения. В структуре послеоперационных осложнений наиболее часто были мочевые свищи и острая почечная недостаточность. Пятилетняя общая и опухолеспецифическая выживаемость составили 68 и 88% соответственно.

G.-P. Haber и соавт. [16] провели сравнение результатов лапароскопической резекции и лапароскопической криоабляции (ЛК) опухоли единственной почки. За 10-летний период ЛРП и ЛК была выполнена 48 и 30 больным соответственно. Средний размер опухоли был больше в группе ЛРП (3,2 см против 2,6 см). Выполнение ЛРП было ассоциировано с большим объемом кровопотери (391 мл против 162 мл) и более высокой частотой послеоперационных осложнений (22,9% против 6,7%). К 3-му месяцу после операции среднее снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в группах ЛРП и ЛК составило 14,5 и 7,3% соответственно. У 3 (6,3%) больных из группы ЛРП в послеоперационном периоде потребовался временный диализ. Время наблюдения составило 42,7 и 60,2 мес соответственно. Локальный рецидив выявили у 4 (13,3%) больных из группы ЛК.

Приводим клиническое наблюдение первично-множественного метахронного рака единственной почки.

В марте 2011 г. в отделение онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена обратился больной М., 58 лет. В 2001 г. в Липецке по поводу рака левой почки была выполнена нефрэктомия слева. При морфологическом исследовании выявлен опухолевый узел размером до 6 см, который имеет строение высокодифференцированного (G1) почечно-клеточного светлоклеточного рака. Опухоль не прорастает в паранефральную клетчатку.

В послеоперационном периоде пациент 1 раз в 3 мес проходил контрольное обследование. При очередном контрольном обследовании в феврале 2011 г. выявлена опухоль единственной правой почки. Для дальнейшего обследования и лечения пациент обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена.

При обследовании в институте, по данным компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, в верхнем сегменте правой почки определяется объемное образование с четкими ровными контурами, размером 27×29×31 мм, неоднородной структуры, неоднородно, атипично накапливающее контрастный препарат, без признаков вовлечения чашечно-лоханочной системы (см. рисунок). По данным дополнительных методов обследования другой очаговой патологии не выявлено. При динамической нефросцинтиграфии функция правой почки не снижена. Клиренс креатинина — 64 мл/мин.

Тактика лечения больного обсуждена на консилиуме в отделении. С учетом небольшого размера опухоли правой почки решено выполнить лапароскопическую резекцию единственной правой почки. Предварительный диагноз: первично-множественный метахронный рак: рак левой почки II стадии, pT2N0M0, хирургическое лечение в 2001 г. без признаков рецидива; рак правой почки I стадии T1aN0M0.

При интраоперационной ревизии в верхнем полюсе правой почки по латеральной поверхности определяется опухоль, размером до 3 см. С учетом расположения опухоли вдали от собирательной системы почки и небольшого ее размера решено выполнить лапароскопическую резекцию образования с применением радиочастотной термоабляции. При помощи монополярной установки Cool-Tip компании «Tyco-ValleyLab» произведена абляция паренхимы почки по намеченному краю резекции. При помощи «холодных» лапароскопических ножниц выполнена резекция опухоли в пределах здоровых тканей.

При плановом морфологическом исследовании опухоль максимальным размером 25 мм имеет строение высокодифференцированного (G1) почечно-клеточного светлоклеточного рака. На небольших участках опухоль распространяется на собственную капсулу почки без ее прорастания. В крае резекции почки опухолевого роста нет.

Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. При выписке клиренс креатинина составил 64 мл/мин. Диагноз при выписке: первично-множественный метахронный рак: рак левой почки II стадии, pT2N0M0, хирургическое лечение в 2001 г. без признаков рецидива; рак правой почки I стадии pT1aN0M0.

В настоящее время у больного отсутствуют признаки прогрессирования заболевания. Функция почки сохранена, клиренс креатинина составляет 71 мл/мин.

Увеличение заболеваемостью раком почки, совершенствование методов диагностики и лечения данного заболевания приводят к повышению частоты выявляемости метахронных опухолей единственной почки. Данная когорта больных представляет собой сложную проблему в онкоурологической практике. Поражение единственной функционирующей почки является абсолютным показанием к выполнению органосохранного лечения, что в ряде случаев требует сложнейших хирургических вмешательств. В настоящее время наряду с совершенствованием техники органосохраняющих операций и развития малоинвазивной хирургии, ряд авторов предложили альтернативные варианты лечения, такие как ЛК [16], чрескожная радиочастотная термоабляция [17]. Однако, несмотря на то что лапароскопическая резекция почки сопряжена с повышением частоты послеоперационных осложнений, этот метод лечения позволяет добиться более стойких онкологических результатов. Его совершенствование, а также накопление опыта способствуют улучшению не только онкологических, но и функциональных результатов лечения больных ПКР.