Сохранение и укрепление здоровья граждан России — одно из важнейших условий успешной реализации стратегии социально-экономического развития страны. Высокий уровень заболеваемости, инвалидности и смертности, трудности диагностики, необходимость проведения массовых профилактических мероприятий, сложное и дорогостоящее лечение позволяют отнести злокачественные новообразования (ЗНО) к числу социально значимых проблем современного общества. В Указе Президента Российской Федерации В.В. Путина № 598 от 07.05.12 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», определяющем основные целевые демографические индикаторы, достижение которых необходимо к 2018 г., указано и снижение смертности от новообразований (в том числе от злокачественных) до 192,8 случая на 100 000 населения. В документе также определена необходимость разработки на государственном уровне комплекса мер по формированию здорового образа жизни граждан Российской Федерации, включая популяризацию культуры здорового питания, спортивно-оздоровительных программ, профилактику алкоголизма и наркомании, противодействие потреблению табака. Пристальное внимание в Указе направлено на обеспечение системы здравоохранения медицинскими кадрами. С этой целью указано на необходимость принятия в субъектах Российской Федерации программ, направленных на повышение квалификации и поэтапное устранение дефицита медицинских кадров, разработку мер социальной поддержки медицинских работников, в первую очередь наиболее дефицитных специальностей.

Для реализации Указа обязательным условием разработки региональных противораковых программ должен стать учет территориальных особенностей доминирующих факторов риска возникновения ЗНО, структуры и уровня онкологической заболеваемости и смертности населения. Факторы риска развития рака включают четыре общих поведенческих фактора: табакокурение (до 32%), несбалансированное питание (до 35%), недостаточная физическая активность (до 5%) и чрезмерное употребление алкоголя (до 3%). Еще 18% бремени онкологических заболеваний обусловлены инфекциями: гепатит В и гепатит С (рак печени), вирус папилломы человека (цервикальный рак) и Helicobacter pylori (рак желудка) [1].

Онкологические заболевания могут быть вызваны радиацией и различным неблагоприятным влиянием на организм человека окружающей среды, опасными и вредными факторами производства в зависимости от конкретного географического региона. В резолюции второго Международного форума «Здоровье человека и экология — 2013», прошедшем 10—13 октября 2013 г. в Москве, подчеркнуто, что в 58% городов России степень загрязнения воздуха оценивается как высокая и очень высокая. В них проживают 55,1 млн человек, что составляет более половины (53%) городского населения страны. Максимальная концентрация вредных веществ в воздухе превышает 10 ПДК в 35 городах с общей численностью населения 11,8 млн человек. Концентрация такого канцерогена, как бенз (а)пирен превышает 10 ПДК в 17 городах с населением 7,2 млн человек, 5 ПДК — в 51 городе с населением 27,2 млн человек. В результате экологического неблагополучия в России регистрируется около 400 тыс. дополнительных смертей в год. До 30% новорожденных появляются на свет с генными мутациями, ежегодный рост этого показателя составляет 1,5%.

В основе профилактики онкологических заболеваний лежат эффективные и экономически доступные в государственном масштабе системные мероприятия. Это устранение или минимизация контакта с канцерогенами (первичная профилактика), раннее выявление ЗНО (вторичная профилактика), радикальное лечение (третичная профилактика) [2, 3]. Ранняя диагностика, основанная на информации о начальных признаках и симптомах, и, в случае доступности, скрининг всего населения улучшают выживаемость больных, особенно в случае рака молочной железы, шейки матки, колоректального рака, рака кожи и полости рта [4—5]. Профилактическим мероприятиям, таким как диспансеризация и профилактические осмотры, отводится существенная роль в раннем выявлении заболеваний, в том числе и злокачественного генеза. Качественно и в полном объеме проведенная диспансеризация населения позволяет влиять на показатели заболеваемости и смертности населения в результате своевременного начала лечения, которое зачастую возможно осуществлять амбулаторно или в условиях дневного стационара.

Высокие показатели смертности от ЗНО являются одной из негативных тенденций в динамике состояния здоровья населения Российской Федерации. По данным Росстата, в 2012 г. в структуре смертности населения России ЗНО занимали второе место (14,9%) после болезней сердечно-сосудистой системы (54,8%), опередив травмы и отравления (10,1%). Их удельный вес в структуре смертности мужского населения составил 15,4%, женского — 14,5%. Среди умерших в трудоспособном возрасте (15—59 лет) доля умерших от ЗНО составила 15,5% (84 344 случая). Потери от ЗНО в репродуктивном возрасте (20—44 года) в женской популяции составили 15,6% (7387 случаев) [6].

Проблема бремени онкологических заболеваний была поднята на государственный уровень, на котором был принят целый ряд системных документов по профилактике ЗНО и их контролю:

— федеральные целевые программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002—2006 гг. и 2007—2011 гг.)» в соответствии с постановлениями Правительства Р.Ф. № 790 от 13 ноября 2001 г. и № 280 от 10 мая 2007 г.;

— приоритетный национальный проект «Здоровье» (программа мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению, реализация которой началась с 2009 г. в рамках постановлений Правительства Российской Федерации № 189 от 03.03.09, № 1156 от 31.12.09, № 1222 от 31.12.10, № 1164 от 27.12.11, № 2540-р от 27.12.12 «О финансовом обеспечении за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению»);

— программа модернизации здравоохранения (2011—2013 гг.);

— программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (распоряжение Правительства Российской Федерации № 2511-р от 24.12.12);

— порядки оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» (приказ Минздрава России № 915н от 15.11.12; зарегистрировано М.Ю. России 17.04.13) и «детская онкология» (приказ Минздрава России № 560н от 31.10.12; зарегистрировано М.Ю. России 22.03.13), разработанные в соответствии с федеральным законом № 323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан».

Субъекты Российской Федерации провели работу по формированию региональных программ развития здравоохранения, которые были утверждены нормативными правовыми актами субъектного уровня. В частности, была проведена инвентаризация материально-технической базы учреждений здравоохранения, в том числе по таким параметрам, как ресурсная обеспеченность, техническое состояние зданий и сооружений, оснащенность учреждений медицинским оборудованием, укомплектованность медицинскими кадрами. Это нашло отражение в форме электронного опросника «Паспорт онкологического диспансера». Была проведена оценка выполняемых объемов оказания бесплатной медицинской помощи по ее видам, определены прогнозные показатели улучшения доступности и качества бесплатной медицинской помощи, а также приоритетные направления дальнейшего развития онкологической службы на региональном уровне. Финансирование региональных программ развития здравоохранения осуществляется за счет субсидий Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), средств консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации. Средства были направлены на подготовку кадров для онкологической службы, переоснащение современной техникой онкологических диспансеров, увеличение числа и повышение качества работы первичных онкологических и смотровых кабинетов в регионах.

Было завершено строительство 90 ранее начатых объектов, проведен капитальный и текущий ремонт более чем в 3700 учреждениях здравоохранения. В рамках региональных программ модернизации дополнительно было открыто около 400 первичных онкологических кабинетов. На конец 2012 г. в 2929 учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, функционировало 4752 смотровых кабинетов. С целью выявления онкологической патологии было осмотрено 3 507 167 мужчин и 13 143 974 женщины, из них у 69 103 мужчин и 218 817 женщин было заподозрено новообразование, в связи с чем, в соответствии с этапностью маршрутизации, они были направлены для уточнения диагноза в учреждение онкологического профиля [7].

Нами проведен анализ эффективности реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению 11 регионов, начавших их осуществление в рамках Постановления Правительства Р.Ф. № 189 от 3 марта 2009 г. «О финансовом обеспечении в 2009 г. за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению»: Белгородская, Волгоградская, Калужская, Кировская, Омская, Оренбургская, Пензенская, Тульская, Тюменская, Челябинская области, Хабаровский край. За основу были взяты сведения, ежегодно предоставляемые главными врачами территориальных онкологических диспансеров по форме электронного опросника «Паспорт онкологического диспансера». Сравнение основных показателей функционирования онкологической службы регионов, достигнутых за 4 года выполнения мероприятий проекта (2009—2012 гг.), проводили с данными 2008 г.

Реализация мероприятий, предусмотренных государственными программами развития здравоохранения, способствовала качественному переоснащению парка медицинского оборудования онкологических диспансеров, повышению обеспеченности населения специализированными койками, активному внедрению амбулаторных технологий лечения и в условиях дневного стационара, формированию коечного фонда для оказания паллиативной помощи.

Всеми региональными онкологическими диспансерами была закуплена, установлена и начата эксплуатация диагностической и радиотерапевтической техники последнего поколения: видеоэндоскопические комплексы, компьютерные томографы фирм «Филипс» (Голландия), «Сименс» (Германия), «Тошиба» (Япония), ОФЭКТ/КТ сканеры; гамматерапевтические аппараты типа Тератрон Элит 80 или Тератрон Эквинокс (Канада); ускорительные комплексы типа Вариан (США), Электа Синерджи (Великобритания); аппараты для внутриполостной гамма-терапии (брахитерапии) типа Мультисорс (Германия); системы оптимизации 3-мерного планирования лучевой терапии. Это позволило существенно улучшить диагностику и качество лечения онкологических больных.

Совокупная численность взрослого населения регионов составляет более 16 млн человек, снижение показателя за 4-летний период составило 0,9% преимущественно в результате миграционных процессов.

Общий коечный фонд региональных онкологических диспансеров (ОД) вырос на 2,8% и составил 4778 коек. При этом фонд специализированных онкологических коек в непрофильных лечебных учреждениях увеличился более чем вдвое (с 405 до 824 коек). Обеспеченность населения онкологическими койками (на 10 тыс. населения) в условиях стационара ОД в 2008 г. составляла 2,89, в 2012 г. — 3,22. Совокупный фонд онкологических коек на территориях вырос на 558 коек (11,1%). В этой связи показатель обеспеченности населения регионов онкологическими койками составил 3,10 и 3,50 (на 10 тыс. населения) соответственно. Применение стационарзамещающих технологий позволяет повысить эффективность использования ресурсов онкологической службы, не снижая качества медицинской помощи. Коечная мощность стационаров дневного пребывания на базе ОД возросла более чем в 1,8 раза (170 коек в 2008 г., 309 — в 2012 г.). Были открыты дневные стационары в Калужской, Кировской, Тюменской областях, увеличено число коек дневного пребывания в Волгоградской, Пензенской, Челябинской областях и Хабаровском крае. На 6,8% увеличилось число коек паллиативной помощи, что явно недостаточно с учетом того, что в стране практически каждый четвертый впервые выявленный онкологический больной уже имеет IV стадию заболевания.

Эффективная кадровая политика в сфере здравоохранения — важный инструмент реформирования медицинской сферы. В онкологической службе имеет место дефицит врачей-онкологов, имеющих сертификаты как в стационарах, так и в амбулаторно-поликлиническом звене. Эффективное использование дневных стационаров в определенной мере позволяет преодолеть кадровый дефицит онкологической службы. Обеспеченность населения рассматриваемых регионов врачами-онкологами (на 10 тыс. населения) в 2008 г. составляла 0,46, в 2012 г. — 0,63 (при нормативе 0,73). При этом укомплектованность стационаров ОД врачами в 2008 г. составляла 71,1%, в 2012 г. — 68,3%; средним медицинским персоналом — 73,8 и 70,5% соответственно. Отток медицинских работников из онкологической службы явление не исключительное и характерно для всей некоммерческой части отрасли, что в первую очередь связано с несоответствием уровня оплаты труда его напряженности, значительным психоэмоциональным нагрузкам. Следует особо подчеркнуть, что основу врачебного персонала ОД составляют высококвалифицированные специалисты, много лет работающие в региональной онкологической службе, на что опосредованно указывает рост доли врачей с высшей и 1-й квалификационной категорией с 63,8 до 65,8%.

Одна из основных особенностей становления и развития онкологической службы в России остается ее профилактическая направленность. В профилактических мероприятиях, направленных на раннюю диагностику ЗНО и снижение показателей запущенности, значительная роль отводится совершенствованию работы смотрового кабинета. За анализируемый период общая численность смотровых кабинетов в регионах увеличилась на 208 (31,8%) единиц. Наиболее значительное увеличение числа смотровых кабинетов отмечено в Волгоградской, Омской, Тюменской и Челябинской областях. Таким образом, обеспеченность населения регионов смотровыми кабинетами (на 10 тыс. населения) составила в 2012 г. 0,54 по сравнению с 0,43 в 2008 г. Увеличилась и нагрузка на медицинский персонал: среднее число осмотренных в смотровом кабинете в течение 2008 г. равнялось 3967, в 2012 г. — 4117. Выявляемость ЗНО в смотровом кабинете в 2008 г. составляла 0,09, в 2012 г. — 0,16; эффективность профилактического осмотра по отношению ко всем первично выявленным ЗНО — 3,5 и 6,8% соответственно.

Другой формой профилактики злокачественных опухолей является проведение диспансеризации. Эффективность выявления определенных форм ЗНО при правильно организованной диспансеризации выше, чем при медицинском осмотре в смотровом кабинете, что связано, как правило, как с более высокой квалификацией задействованных специалистов (в смотровом кабинете осмотр обычно проводит акушерка или фельдшер), так и охватом значительно большего числа граждан.

Охват взрослого населения диспансеризаций в 2008 г. составлял 57,6%, в 2012 г. — 65,8%. Более чем в 4 раза повысилась выявляемость ЗНО — соответственно 0,09 и 0,39%. Из числа всех впервые выявленных ЗНО при диспансеризации в 2008 г. было выявлено 9,9% случаев рака, в 2012 г. — 44,0%. Значительная работа в этом направлении была проведена в Белгородской (10,4% в 2008 г. — 30,0% в 2012 г.), Волгоградской (4,6% в 2008 г. — 40,5% в 2012 г.), Омской (9,7% в 2008 г. — 90,4% в 2012 г.), Тюменской (11,0% в 2008 г. — 19,8% в 2012 г.) областях.

В результате реализации программы модернизации в рассматриваемых регионах в 2 раза возросла оснащенность амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения маммографами (144 аппарата в 2008 г. и 298 — в 2012 г.), более чем в 3 раза увеличилось число маммографических кабинетов (10 и 34 соответственно). Если в 2008 г. только в двух регионах — Кировская и Тульская области, функционировали маммографические центры, в 2012 г. центры уже работали еще в трех областях — Калужской, Оренбургской и Тюменской. Обеспеченность установками на 100 000 женского населения составила 3,44 в 2012 г. и 1,44 — в 2008 г., что позволило в 2,8 раза увеличить охват женщин рентгеномаммографическим исследованием. При этом доля активно выявленных случаев рака молочной железы увеличилась на 36,7%.

В соответствии с трехуровневой системой оказания онкологической помощи населению при выявлении во время профилактических мероприятий врачами-специалистами подозрения на ЗНО пациент должен быть направлен в первичный онкологический кабинет (ПОК). Онкологические кабинеты — первичное звено в системе онкологической помощи, создаются на базе медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, для предоставления первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Работа ПОК регламентируется приказом Минздрава России № 915н от 15.11.12 «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» (зарегистрировано Минюстом России 17.04.13). В ходе реализации государственных программ в регионах на 27,8% увеличилась общая численность ПОК с 227 в 2008 г. до 290 в 2012 г. Таким образом, обеспеченность населения онкологической помощью 1-го уровня составила 0,15 и 0,18 ПОК на 10 тыс. населения соответственно.

Подводя 4-летний итог реализации мероприятий, предусмотренных государственными программами развития здравоохранения в целях совершенствования оказания онкологической помощи населению, следует отметить положительную динамику основных показателей онкологической службы страны: увеличение на 3,8% доли больных с ЗНО, выявленных на I—II стадии заболевания; рост на 0,8% числа пациентов, состоящих с момента установления диагноза ЗНО на учете 5 лет и более; снижение на 3,1% показателя одногодичной летальности. Реализация мероприятий программ модернизации, соблюдение этапов маршрутизации пациентов способствовали повышению активной выявляемости ЗНО. В 2012 г. удельный вес больных с ЗНО, выявленными активно, составил 15,6% от числа всех первичных онкологических пациентов (2009 г. — 12,9%). Среди активно выявленных случаев рака доля больных в I—II стадии заболевания возросла с 60,4% (2009 г.) до 73,1% (2012 г.). К сожалению, следует констатировать, что снижение смертности от ЗНО происходит более медленно, чем динамика других показателей, что является объективным отражением биологических особенностей процесса канцерогенеза: в 2009 г. смертность от новообразований (в том числе от злокачественных) составляла 204,88 случаев на 100 000 населения, в 2012 г. — 200,98.

Произошло качественное переоснащение аппаратно-диагностического и лечебного парка онкологической службы. В ОД и учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, было поставлено более 386 тыс. медицинского оборудования, в том числе 744 магнитно-резонансных и рентгеновских компьютерных томографов и 6493 единицы рентгенологического оборудования.

Проблемным является кадровое обеспечение онкологической службы страны. По данным Минздрава России, в 2013 г. общая численность медицинских работников (врачи и средний медперсонал) составляла 2 054 731 человек, из них на долю работающих в онкологической службе приходилось 1,58% (32 493 человека), а с учетом НИИ и вузов — 1,65% (33 899 человек). Дефицит врачей-онкологов составляет 39% и компенсируется высоким коэффициентом совместительства — 1,7, что негативно влияет на качество диагностики, лечения, диспансерного наблюдения пациентов с ЗНО, отражается на показателе смертности.

Обеспеченность системы здравоохранения квалифицированными медицинскими кадрами является важным условием, определяющим доступность и качество медицинской помощи населению. Минздравом России запланирован долгосрочный комплекс мероприятий, направленных на совершенствование планирования и использования кадровых ресурсов отрасли и системы подготовки специалистов с медицинским и фармацевтическим образованием, на формирование и расширение системы материальных и моральных стимулов медицинских работников. На их основе всеми субъектами Российской Федерации разработаны и приняты региональные кадровые программы, которые предусматривают повышение квалификации медицинских кадров, устранение дефицита и дифференцированные меры социальной поддержки. Реализация этих программ позволяет надеяться на постепенное преодоление кадрового дефицита в онкологической службе страны.

Конфликт интересов отсутствует.