Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее значимых и актуальных медико-социальных проблем во многих странах мира, в том числе и в России. В 2012 г. в России было зарегистрировано 28 560 новых случаев РПЖ, показатель заболеваемости составил 40,1 на 100 000 мужского населения. При этом следует отметить, что у 48,4% пациентов была диагностирована локализованная форма заболевания, у 31,8% выявлен местно-распространенный процесс, а у 17,8% больных — отдаленные метастазы [1]. Известно, что РПЖ характеризуется относительно медленным прогрессированием и бессимптомным течением; с момента возникновения патологического процесса до выявления заболевания может пройти значительный период времени. Обнаружение рака на ранних стадиях и раннее начало лечения локализованных форм заболевания способствуют повышению выживаемости больных и значительному снижению смертности [2].

В настоящее время ни один из современных неинвазивных методов диагностики по чувствительности и специфичности не является альтернативой биопсии предстательной железы (ПЖ), необходимость проведения которой общепризнана (уровень доказательности II). Биопсия является завершающим этапом первичной диагностики РПЖ и основой, позволяющей начать своевременное адекватное лечение, что особенно важно в условиях увеличения распространенности данного заболевания.

1. Выявление патологических изменений при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ).

2. Повышение уровня простатспецифического антигена (ПСА) выше порогового значения (выше возрастной нормы).

3. Снижение соотношения уровней свободного и общего ПСА.

4. Рост уровня ПСА в динамике.

5. Повышение плотности ПСА.

6. Выявление патологических изменений в ПЖ при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ).

7. Наличие в ранее взятых биоптатах простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) либо атипической мелкоацинарной пролиферации (ASAP).

8. Пальпируемые изменения или повышение уровня ПСА после радикального лечения РПЖ (радикальная простатэктомия или лучевая терапия).

9. Необходимость уточнения распространенности заболевания, если это влияет на выбор метода лечения.

Американской ассоциацией урологов при назначении биопсии рекомендуется руководствоваться не каким-либо одним критерием, а учитывать их в совокупности и противопоказания [3, 4].

1. Наличие острых воспалительных изменений в ПЖ.

2. Некорригируемая коагулопатия.

3. Нарушение жизненно важных функций и тяжелые состояния, при которых риск проведения биопсии превышает пользу от подтверждения диагноза.

Впервые биопсия ПЖ была осуществлена в 1930 г. R. Ferguson [5], который под контролем ПРИ выполнил тонкоигольную аспирационную биопсию. Однако полученный материал был пригоден только для цитологического исследования, не позволяющего оценить гистологическое строение и определить степень дифференцировки опухоли, в связи с чем эта техника не нашла широкого применения на практике. В поисках наиболее оптимального метода морфологической верификации патологических изменений ПЖ разрабатывались различные варианты получения гистологического материала. Так, имеются сведения о получении материала с помощью трансуретральной резекции [6], а также окрашивания осадка мочи [7].

Появление высокочастотных трансректальных ультразвуковых датчиков, позволивших получать качественное изображение ПЖ, а также специальных автоматических устройств для выполнения трепанобиопсии, послужило предпосылкой к дальнейшей разработке оптимального способа биопсии.

В 1989 г. К. Hodge и соавт. [8] предложили методику секстантной биопсии, по которой забор материала производился трансректально из 6 точек: возле верхушки железы, в средней части железы, ближе к основанию предстательной железы в парасагиттальных плоскостях в обеих долях. В последующем эта оригинальная методика была неоднократно модифицирована: дополнительно проводился забор материала из латеральных долей [9, 10]. В дальнейшем также отмечалась тенденция к увеличению количества биоптатов по сравнению с 6-точковой биопсией.

В начале 2000-х годов была описана техника сатурационной или расширенной (20—50 столбиков) биопсии [11, 12]. Приверженцы данной методики в своих работах отмечают ее высокую эффективность в выявлении локализованных форм РПЖ, а также в соответствии суммы Глисона при сравнении с результатами послеоперационного морфологического исследования [13, 14].

По данным систематического обзора К. Eichler и соавт. [15], опубликованного в 2006 г. и включающего анализ 87 исследований (20 698 биопсий), 10—12-точечная биопсия позволяет диагностировать РПЖ на 31% чаще по сравнению с традиционной биопсией. Авторы обращают внимание на отсутствие достоверной разницы в выявлении рака при 18—24-точечной биопсии по сравнению с 10—12-точечной, а также в количестве осложнений между 6- и 12-точечной биопсией.

Трансперинеальная (промежностная) биопсия ПЖ вновь обретает популярность в диагностике злокачественных изменений. Возможности трансперинеальной сатурационной биопсии ПЖ под контролем трансректального ультразвука с использованием решетки для брахи/криотерапии в настоящее время широко изучаются во всем мире. Неоспоримыми преимуществами этого доступа являются возможность его применения в группе пациентов с высоким риском развития сепсиса (сахарный диабет и др.), а также при наличии устойчивости к противомикробным препаратам. В то же время использование промежностного доступа требует больших финансовых и временных затрат, адекватного обезболивания и специального оборудования [16, 17].

S. Nafie и соавт. [18] проводили сравнение результатов первичных биопсий ПЖ в диагностике РПЖ: стандартной 12-точечной трансректальной и промежностной 36-точечной биопсии, при этом каждому пациенту выполняли обе манипуляции последовательно. В группу исследования вошли мужчины с отсутствием изменений при ПРИ, уровнем ПСА менее 20 нг/мл (от 8 до 18 нг/мл). Авторы пришли к выводу, что первичная промежностная биопсия выявляет РПЖ лучше, чем первичная трансректальная 12-точечная биопсия. Так, диагноз был подтвержден при применении обеих методик у 16 (32%) пациентов, выполнение промежностной биопсии дополнительно позволило выявить клинически значимый рак у 14 (28%) мужчин.

Значительное количество исследований посвящено изучению роли трансперинеального доступа при повторных биопсиях ПЖ [19—21]. Сатурационная промежностная биопсия, по мнению многих авторов, обладает преимуществом при повторном исследовании, частота обнаружения РПЖ варьирует от 22,7 до 58% [20].

Анатомические особенности строения ПЖ позволяют при трансректальном доступе осуществить забор ткани из основания и средней части ПЖ, а область верхушки и передние отделы железы недоступны для диагностики рака. При использовании промежностного доступа для биопсии доступны «слепые» зоны железы.

На основании проведенного ретроспективного анализа послеоперационных морфологических данных T. Hossack и соавт. [22] показали, что трансперинеальная биопсия позволяет обнаружить большее количество опухолей, располагающихся в передней части ПЖ (16,2% против 1%), и меньшего размера (1,4 см³ против 2,1 см³).

В настоящее время практически все биопсии ПЖ выполняют под контролем ТРУЗИ, которое, однако, обладает рядом существенных ограничений в связи с его недостаточной способностью визуализировать подозрительные изменения в железе (чувствительность ТРУЗИ в серошкальном режиме от 57 до 70%) [23].

Достижения в области МРТ ПЖ позволяют достаточно точно выявлять опухолевые изменения, обеспечивая тем самым методы прицельной биопсии [24—26].

Целесообразность выполнения биопсии под МРТ-контролем в рутинной практике весьма спорна в силу его сложности и дороговизны. Кроме того, одним из недостатков является то, что пациент во время процедуры не должен двигаться, даже дыхательные движения могут исказить данные [27].

Одним из наиболее перспективных способов биопсии ПЖ является методика с применением биопсии с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением, позволяющая получать ультразвуковое изображение одновременно с соответствующим ему срезом МРТ и производить забор материала из зоны интереса, ранее определенной на снимках МРТ.

Впервые о применении биопсии ПЖ с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением сообщили в 2002 г. I. Kaplan и соавт. [28]. Двум пациентам с повышенным уровнем ПСА после лучевой терапии по поводу РПЖ была выполнена биопсия с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением очаговых изменений, выявленных при МРТ. В результате исследования в 3 из 4 биоптатов морфологический диагноз был подтвержден.

В последнее время идет активное изучение данных диагностических систем, оценка точности методики биопсии с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением при РПЖ, сферах ее возможного применения. Так, по данным литературы, биопсия с Fusion-наведением позволяет выявить бóльшее число клинически значимых случаев РПЖ по сравнению с обычной 12-точечной биопсией под контролем ТРУЗИ. В качестве основного преимущества методики авторы определяют возможность планирования биопсии наиболее подозрительных областей, в том числе зон, неопределяемых при УЗИ [29—31].

Использование биопсии с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением позволяет дополнительно диагностировать злокачественные новообразования не менее чем у 14,3% пациентов, большинство из которых являются клинически значимыми, и, которые не удается верифицировать при стандартной трансректальной биопсии [32].

Одним из достоинств биопсии ПЖ с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением является высокая информативность в случае расположения опухоли в передних отделах железы. D. Volkin и соавт. [33] показали, что применение биопсии ПЖ с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением в 40,2% случаев позволяет верифицировать рак в зонах, визуализируемых при МРТ в передних отделах железы, против 25,7% при использовании стандартной трансректальной биопсии.

В литературе имеются сведения о сравнении биопсии ПЖ при Fusion-наведении и при ТРУЗИ-наведении в точности определения градации РПЖ по шкале Глисона. Так, по данным М. Siddiqui и соавт. [34], при анализе результатов биопсии простаты в группе из 583 человек диагноз рака был установлен у 315 (54%). При этом использование традиционной методики в сочетании с биопсией с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением привело к повышению уровня по шкале Глисона у 81 (32%) пациента. Отмечено, что при использовании биопсии с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением диагностируется на 67% больше опухолей с индексом Глисона ≥4+3, чем при ТРУЗИ-биопсии, и пропускается 36% опухолей, большинство из которых являются клинически незначимыми (с баллом по шкале Глисона ≤3+4).

Всестороннее освоение биопсии с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением не оставило без внимания роль данной методики в диагностике РПЖ при увеличении объема железы. Известно, что при использовании стандартной 12-точечной трансректальной биопсии желез объемом свыше 40 см³ злокачественные изменения удается выявить не более чем у 30% пациентов. При ретроспективном анализе результатов биопсии ПЖ с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением у 649 пациентов опухолевая патология была выявлена у 55% больных, из которых наибольшую группу составили пациенты с объемом железы до 40 см³ (71,1%). В группах с объемом железы от 55 до 69,9 см³ и от 70 до 84,9 см³ частота выявления РПЖ достоверно не различалась и составляла 46,9%. При увеличении размера простаты более 85 см³ определялось незначительное снижение частоты выявления РПЖ, в группе пациентов с объемом железы свыше 115 см³ заболевание было выявлено у 30,4% [35]. Приведенные данные литературы позволяют высказаться в пользу внедрения в повседневную практику биопсии под Fusion-наведением у данной категории пациентов.

Достаточно активно исследуется использование биопсии ПЖ под Fusion-наведением у пациентов с наличием отрицательной биопсии в анамнезе и повышенным уровнем ПСА. Так, при повторной биопсии с применением описанной методики удается подтвердить наличие опухоли у 34% пациентов, из которых у 72% РПЖ является клинически значимым [36]. При этом отмечено, что визуализация патологических очагов в железе, по данным МРТ, является предиктором для выявления злокачественных изменений.

В литературе встречается информация о сравнении биопсии с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением и биопсии под контролем ТРУЗИ с использованием современных ультразвуковых методик, включая исследование в режиме допплеровского картирования, эластографию и применение ультразвуковых контрастов. К сожалению, в изученной нами литературе материал по данному вопросу был найден только в одном источнике. В группе из 32 пациентов с повышенным уровнем ПСА и одним отрицательным результатом биопсии в анамнезе РПЖ был верифицирован у 12 больных. При этом только в половине случаев (6 пациентов) диагноз подтвержден при биопсии под контролем ТРУЗИ и у 11 пациентов при биопсии с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением [37]. В этой связи представляется крайне перспективным дальнейшее изучение биопсии ПЖ с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением, а также оценка диагностической точности современных ультразвуковых методик.

J. Hu и соавт. в своей работе [38] при повторной биопсии с применением МРТ/ультразвукового Fusion-наведения у 113 пациентов у 36% (41 мужчина) выполнение биопсии привело к пересмотру тактики ведения. У 23% (26 больных) градация по шкале Глисона увеличилась более 6 баллов, а у 15% (13 пациентов) определялось увеличение объема патологического очага с Глисоном 6 баллов.

C. Hong и соавт. [39] провели работу по изучению характеристик МР-изображений и результатов патоморфологического исследования у пациентов с отрицательной биопсией, выполненной под контролем Fusion-наведения. Авторы проанализировали группу из 336 пациентов с отрицательными результатами биопсии ПЖ с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением, из которых 41 больному биопсия была выполнена повторно. В результате у 14 (41%) человек дополнительно был выявлен РПЖ, при этом заболевание, диагностированное при повторной биопсии, в 93% случаев по шкале Глисона имело балл 3+4 и менее, т. е. являлось клинически незначимым. На основании полученных данных авторы рекомендуют тщательно подходить к отбору пациентов для повторной биопсии под контролем Fusion-наведения и оценивать целесообразность манипуляции.

В настоящее время в связи с развитием новых методов визуализации, которые позволяют выполнять прицельную биопсию, пересматриваются способы и схемы, традиционно применяемые для верификации РПЖ. Индивидуальный подбор методики пункционной биопсии ПЖ в зависимости от клинических характеристик пациента приводит к достижению максимальной выявляемости РПЖ.

Проанализировав данные литературы, освещающие вопросы биопсии ПЖ с МРТ/ультразвуковым Fusion-наведением, а также промежностной сатурационной биопсии, данные методики представляются крайне перспективными в уточняющей диагностике локализованных форм РПЖ, а в последующем могут послужить основанием для проведения фокальной терапии.

Конфликт интересов отсутствует.