Уже более 100 лет радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией (операция Вертгейма) является золотым стандартом в хирургическом лечении рака шейки матки (РШМ). Интенсивное развитие оперативной лапароскопии в течение последних двух десятилетий позволило существенно расширить рамки применения видеоэндоскопических хирургических технологий при онкогинекологических опухолях. Такие преимущества лапароскопической хирургии перед традиционными лапаротомными операциями, как детальная визуализация, малая кровопотеря, низкая частота периоперационных осложнений, быстрая реабилитация и сокращение срока пребывания пациенток в стационаре создают предпосылки для более активного внедрения этого подхода в клиническую онкологическую практику [1—3].

Первая видеоэндоскопическая расширенная экстирпация матки с придатками была описана в марте 1992 г. Nezhat и соавт. (США) [4]. Это сообщение вызвало существенный резонанс в мировой литературе и явилось стимулом для дальнейшего изучения возможностей использования лапароскопической хирургии в качестве адекватной альтернативы радикальным открытым операциям у больных РШМ. Благодаря постоянному совершенствованию технического обеспечения, появлению новых видов хирургических энергий, развитию международных центров обучения и подготовки специалистов в области эндоскопической хирургии многие ведущие зарубежные клиники приобрели опыт в выполнении обсуждаемой операции. Однако вопросы онкологической радикальности и безопасности лапароскопического подхода в хирургическом лечении РШМ до настоящего времени остаются предметом активных дискуссий, что связано с отсутствием крупных многоцентровых рандомизированных исследований. Работы, опубликованные по этой тематике, как правило, основаны на оценке ретроспективного материала и включают сравнительно небольшое число больных с ограниченными сроками наблюдения. Тем не менее предварительные результаты этих исследований свидетельствуют о потенциальной эффективности и сопоставимых онкологических результатах лапароскопической радикальной гистерэктомии по сравнению с аналогичной операцией, выполненной абдоминальным доступом.

В России лапароскопическая расширенная экстирпация матки не получила широкого распространения, что обусловлено отсутствием специальной подготовки хирургов-онкогинекологов в большинстве онкологических учреждений. Наибольшим опытом в России располагает НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург), однако специальных публикаций, посвященных этой проблеме, на момент написания данной статьи в отечественной литературе нами не найдено. При этом разработка видеоэндоскопического подхода наряду с возможностью реализации преимуществ малоинвазивной хирургии у больных РШМ представляется перспективным направлением [5—7].

За период с июля 2013 г. по октябрь 2014 г. в отделении онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена лапароскопическая радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией выполнена у 11 пациенток с инвазивным РШМ. Средний возраст больных составил 43,5±2,3 года (от 31 до 59 лет). У большинства (n=7, 63,6%) женщин распространенность процесса соответствовала IB1 стадии по классификации FIGO, у 3 (18,2%) была обнаружена IB2 стадия заболевания с размером опухоли до 5 см в диметре и у 3 (18,2%) больных диагностирована микроинвазивная карцинома (IA2) с наличием инвазии лимфоваскулярного пространства. В исследуемой группе у всех пациенток гистологическая форма опухоли соответствовала плоскоклеточному раку, при предоперационном обследовании отсутствовали признаки вовлечения в опухолевый процесс параметриев и тазовых лимфатических узлов.

У 6 (55,5%) больных оперативное вмешательство предпринято в объеме лапароскопической расширенной экстирпации матки с придатками, у остальных пациенток, возраст которых не превышал 40 лет, одним из этапов операции являлась транспозиция яичников, предпринятая с целью сохранения овариальной функции.

Лапароскопическую операцию Вертгейма проводили под общим комбинированным обезболиванием с применением миорелаксантов, в условиях карбоксиперитонеума 11—12 мм рт.ст. Положение больной на операционном столе в стандартной литотомической позиции. Во всех случаях использовали маточный манипулятор модели Clermont-Ferrand («Karl Storz») с гладким атравматичным наконечником. В качестве основных рабочих инструментов в ходе операции использовали биполярный диссектор RoBi («Karl Storz») и ультразвуковые ножницы Harmonic Ace (Ethicon EndoSurgery) с изогнутыми браншами.

Введение троакаров (диаметр 10 мм — для лапароскопа и трех троакаров, диаметр 5 мм — для инструментов) осуществляли в позициях, представленных на рис. 1.

После проведения ревизии органов брюшной полости и малого таза при наличии показаний выполняли транспозицию яичников путем отсечения придатков от матки и мобилизации яичниковых сосудов на протяжении не менее 12 см. Формировали забрюшинные тоннели в латеральных каналах, через которые проводили транспозируемые придатки с фиксацией последних к боковой стенке живота на 3—4 см выше гребней подвздошных костей с помощью герниостеплера с титановыми скрепками (рис. 2).

При выполнении лапароскопической расширенной экстирпации матки с придатками операцию начинали с пересечения круглых связок матки, далее рассекали брюшину таза латерально и параллельно воронкотазовой связке до купола слепой кишки. Разделяя пласты тазовой клетчатки с помощью двух зажимов в позиции контртракции, визуализировали пупочную артерию, осуществляли доступ в паравезикальное и параректальное пространства. Освобождали внутреннюю подвздошную артерию от окружающей ее клетчатки в краниальном направлении до бифуркации общей подвздошной артерии. Выделяли и пересекали яичниковые сосуды на этом же уровне. Лимфаденэктомию начинали с выделения n. genitofemoralis в краниальном и каудальном направлениях и, отделяя пласты клетчатки от m. iliopsoas, смещали их по направлению к подвздошным сосудам — от уровня на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии до бедренного канала. Поэтапно осуществляли доступ в пространство между внутренней поверхностью поясничной мышцы и латеральной поверхностью наружных подвздошных сосудов на всем их протяжении. Мобилизованную клетчатку смещали на переднюю поверхность наружной и общей подвздошных артерий. Непосредственно у входа в бедренный канал путем диссекции клетчатки визуализировали глубокую вену, огибающую подвздошную кость, которая является дистальной границей лимфаденэктомии. Продолжали поэтапное выделение клетчатки и лимфатических узлов с передней и внутренней поверхностей наружных подвздошных сосудов, общей подвздошной артерии, верхней ветви лобковой кости, смещая платы клетчатки по направлению к обтураторной ямке, где идентифицировали обтураторный нерв и сосуды, сопровождающие его. Запирательный сосудисто-нервный пучок выделяли из окружающей клетчатки от обтураторного канала до бифуркации общей подвздошной вены, клетчатку мобилизовывали от дна паравезикальной ямки в краниальном направлении. Тазовую клетчатку с лимфатическими узлами удаляли единым блоком, лимфатические эвакуировали из брюшной полости в контейнере через боковую троакарную рану, после чего выполняли лимфаденэктомию на противоположной стороне. Вид подвздошно-обтураторной зоны после удаления клетчатки и лимфатических узлов представлен на рис. 3.

Для выполнения тазовой лимфаденэктомии мы использовали ультразвуковые ножницы Harmonic Ace (Ethicon EndoSurgery). Инструмент удобен в использовании, обеспечивает надежный гемостаз в этой зоне, позволяет существенно сократить время операции за счет возможности одномоментного рассечения и коагуляции тканей.

После вскрытия пузырно-маточной складки производили отсепаровку мочевого пузыря книзу и пересечение наружной порции пузырно-маточных связок, мобилизуя переднюю часть параметрия. Далее выделяли маточную артерию и ткани параметрия путем дополнительной диссекции параректального и паравезикального пространства (рис. 4).

Рассекая брюшину между дистальными отделами крестцово-маточных связок, осуществляли доступ в прямокишечно-влагалищное пространство, тупым способом производили отсепаровку передней стенки прямой кишки от задней стенки влагалища. Маточную артерию коагулировали и пересекали у места отхождения от пупочной артерии. Мочеточники отделяли от прилежащей к ним брюшине до входа в параметрии. Параметрий рассекали параллельно стенке таза латеральнее мочеточников с тщательной прецизионной коагуляцией. Проводя аккуратную диссекцию выполняли туннелирование мочеточников от места вхождения в параметрии до впадения в мочевой пузырь (рис. 5).

Это один из ключевых и наиболее сложных этапов лапароскопической расширенной экстирпации матки, от правильности выполнения которого зависит радикальность хирургического вмешательства и вероятность развития серьезных осложнений, связанных с повреждением мочеточников и мочевого пузыря. Завершив туннелирование, поэтапно, с использованием коагуляции, рассекали тазовую брюшину вдоль латеральных стенок прямой кишки по направлению к крестцово-маточным связкам, которые пересекали отступя не менее 2 см от задней поверхности матки. После этого под постоянным визуальным контролем положения мочеточников пересекали кардинальные связки, пласты паравагинальной клетчатки, осуществляя доступ к боковым отделам влагалища, и выполняли кольпотомию, уровень которой соответствовал 3—4 см ниже влагалищных сводов. Кольпотомную рану последовательно ушивали путем наложения 3−4 восьмиобразных швов с применением шовного материала викрил 1−0 на атравматичной игле с использованием техники экстракорпорального формирования узлов. Операцию завершали санацией малого таза и дренированием последнего однопросветным силиконовым дренажем, введенным через одну из боковых троакарных ран (рис. 6, 7).

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия по стандартным схемам. Все больные были активизированы в течение первых суток после операции, дренаж из малого таза удаляли на 2—3-и сутки после прекращения поступления геморрагического отделяемого, независимо от количества лимфореи.

Время операции варьировало от 190 до 330 мин, составив в среднем 252±12,5 мин. Средняя кровопотеря — 118±10 мл, при колебаниях от 100 до 250 мл. Интраоперационных осложнений в исследуемой группе больных не зафиксировано, конверсии не выполнялись.

Интенсивность послеоперационной лимфореи составила от 200 до 600 мл в сутки (в среднем 285±15 мл). Длительная лимфорея с трансвагинальным поступлением лимфы объемом до 600—800 мл в сутки после операции наблюдалась у 1 больной в течение 2 нед.

У 3 пациенток отмечена послеоперационная атония мочевого пузыря с наличием остаточной мочи более 250 мл, это осложнение было купировано в течение 3—4 дней после операции.

Средний послеоперационный койко-день составил 7,4±1,2, варьируя от 5 до 10 дней. У 1 пациентки на 13-е сутки после операции диагностирована перфорация левого мочеточника в дистальной его трети в результате посткоагуляционного некроза. Других послеоперационных осложнений у оперированных больных не отмечено.

Количество удаленных тазовых лимфатических узлов колебалось от 15 до 28, составив в среднем 21,4±1,2, края резекции влагалища и параметриев соответствовали индексу R0. После оценки результатов послеоперационного гистологического исследования 5 больным было показано проведение адъювантного лечения в виде лучевой терапии. Четверо из них приступили ко второму этапу лечения без задержек, у пациентки с выявленным повреждением стенки мочеточника лучевая терапия была начата только через 2,5 мес после операции.

В сроки наблюдения от 1 до 15 мес (медиана 5,5 мес) все больные живы, находятся под тщательным динамическим наблюдением, признаков прогрессирования заболевания в настоящее время не обнаружено.

Внедрение любой новой хирургической технологии в онкологическую практику подразумевает тщательную оценку эффективности ее применения в аспекте ближайших и отдаленных онкологических результатов, проведение сравнительного анализа с традиционными методами лечения обсуждаемой патологии.

В нашем исследовании, которое не является законченным, затруднительно представить репрезентативный анализ полученных результатов в связи с малым числом больных и короткими сроками наблюдения. Кроме того, для получения объективных данных необходимо дальнейшее совершенствование техники и навыков выполнения операции, накопление хирургического опыта. Последний фактор имеет существенное значение, поскольку именно от профессионализма хирурга во многом зависят время, объем кровопотери, частота осложнений и радикальность операции.

Эквивалентность лапароскопической радикальной гистерэктомии лапаротомному варианту операции с позиций объема удаляемых тканей сегодня уже не вызывает сомнений. Более того, с технической точки зрения видеоэндоскопический подход, благодаря многократному увеличению, обеспечивает лучшую визуализацию некоторых труднодоступных зон хирургического интереса (запирательная ямка, нижние отделы параметриев, параректальное пространство). Наряду с прецизионностью лапароскопических манипуляций это обстоятельство позволяет минимизировать риск травмы нервных стволов, сосудистых сплетений и, соответственно, существенно снизить вероятность послеоперационных расстройств, связанных с денервацией мочевого пузыря и прямой кишки, а также в значительной степени снизить объем кровопотери. Кроме того, детальная визуализация позволяет выявить даже небольшие опухолевые очаги, которые потенциально могут быть не замечены хирургом при выполнении открытой операции [8, 9].

С другой стороны, с технической точки зрения лапароскопический подход не лишен недостатков, которые могут быть причиной серьезных осложнений. Отсутствие возможности пальпаторной оценки тканей, использование различных вариантов коагуляции для гемостаза и диссекции, лимитированное количество одновременно используемых инструментов для создания экспозиции повышают риск повреждений смежных органов и структур (мочевой пузырь, мочеточники, прямая кишка). Особенно это касается этапа туннелирования мочеточников и резекции переднего параметрия [9].

В нашем исследовании у 1 пациентки имела место перфорация мочеточника в дистальной трети. Это осложнение, вероятнее всего, было связано с латеральной тепловой травмой мочеточника при выполнении его туннелирования с использованием биполярной коагуляции с последующим посткоагуляционным некрозом. Стентирование мочеточника не оказало ожидаемого эффекта, что потребовало выполнения оперативного вмешательства в объеме наложения неоуретероцистоанастомоза и привело к значительной задержке проведения послеоперационной лучевой терапии, показанной этой пациентке. Риск подобных осложнений при лапароскопических операциях на органах малого таза варьирует, по данным литературы, от 0,2 до 6% и в три раза превышает аналогичный показатель при лапаротомных вмешательствах (0—2%). С целью снижения их частоты некоторыми авторами была предложена методика предоперационного стентирования мочеточников. Действительно, мочеточниковые стенты существенно облегчают идентификацию мочеточников в ходе лапароскопической радикальной гистерэктомии. Однако проведенные исследования показали, что эта профилактическая мера не снижает частоту обсуждаемых осложнений. Абсолютное большинство исследователей склоняются к мнению, что наиболее значимым превентивным фактором является опыт и уровень подготовки хирурга. Это в свою очередь диктует необходимость систематического тренинга и повышения квалификации специалистов [9, 10].

Известно, что формирование лимфокист является одним из характерных и наиболее частых (25—40%) послеоперационных осложнений радикальной гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией. Следует отметить, что в раннем и позднем послеоперационном периодах ни у одной из пациенток исследуемой группы данное осложнение отмечено не было, даже несмотря на относительно раннее (2—3-и сутки) удаление дренажа. Возможно, это связано с менее выраженными процессами спайкообразования после лапароскопических операций, чем после открытых вмешательств, и, соответственно, с меньшей вероятностью осумкования лимфы в подвздошно-обтураторных областях.

В 2012 г. P. Geetha и M. Nair [11] провели метаанализ, в основу которого было положено сравнение трех групп больных с начальными формами (IA1—B2 стадии) РШМ: 1-я группа — 1339 пациенток, перенесших лапароскопическую радикальную гистерэктомию (включено 21 исследование, опубликованное в мировой литературе); 2-я группа — 1552 пациентки после традиционной расширенной экстирпации матки (14 работ); 3-я группа — 327 больных, перенесших роботоассистированную радикальную гистерэктомию (12 работ).

Проведя подробное изучение групп больных после лапароскопической и открытой операции Вертгейма, авторы отмечают, что видеоэндоскопический вариант операции требует бóльших временных затрат (среднее время операции — 259,7 мин против 219,7 мин), характеризуется в значительной степени меньшей средней кровопотерей (257 мл против 787,2 мл) и существенным сокращением среднего времени послеоперационного пребывания больных в стационаре (5,57 дня против 8,44 дней).

В нашем исследовании средняя продолжительность операции составила 252 мин, но, по мере накопления опыта, время хирургического вмешательства имело тенденцию к уменьшению. Благодаря прецизионной технике и осуществлению тщательного гемостаза на каждом этапе операции средняя кровопотеря в изучаемой группе составила 118 мл, не превышая уровень 100 мл у большинства больных. Относительно продолжительный средний период нахождения больных в стационаре после операции (7,4±1,2 дня) был обусловлен необходимостью пристального наблюдения за пациентками в период освоения техники ее выполнения, и с целью выработки оптимальной схемы ведения этих больных. В дальнейшем мы прогнозируем уменьшение этого показателя.

По данным представленного выше метаанализа [11], среднее число удаленных лимфатических узлов при лапароскопической и «открытой» расширенной экстирпации матки составило 21,6 и 21,5 соответственно, что подтверждает равнозначность этих двух подходов с точки зрения адекватности тазовой лимфаденэктомии. В исследуемой группе больных мы получили аналогичный результат: среднее число удаленных лимфатических узлов — 21,4 при колебаниях абсолютных значений от 15 до 28.

Кроме того, авторы обсуждаемого метаанализа [11] отмечают, что при медиане наблюдения 30 мес онкологические результаты (общая и безрецидивная выживаемость) лапароскопической и лапаротомной радикальной гистерэктомии сопоставимы. У наших пациенток медиана наблюдения составила 5,5 мес, что не позволяет сделать даже предварительные выводы в контексте онкологических результатов. Исследование в этом направлении будет продолжено, но уже сейчас создается впечатление, что видеоэндоскопическая радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией может стать адекватной и за счет преимуществ малоинвазивного подхода, более предпочтительной альтернативой классической операции Вертгейма у больных инвазивным РШМ. Основными задачами дальнейшего изучения этой проблемы являются оценка онкологической безопасности и четкое определение категории больных, у которых возможно и целесообразно применение этого подхода.

Вследствие отсутствия результатов крупных проспективных рандомизированных исследований в настоящее время нельзя сделать окончательные выводы об эффективности применения лапароскопической хирургии в лечении инвазивного РШМ. Данные об отдаленных результатах видеоэндоскопической радикальной гистерэктомии крайне лимитированы и накопление материала для последующего анализа продолжается. Для многих учреждений реализация этого подхода сопряжена с трудностями технического обеспечения и необходимости длительной подготовки персонала. Несмотря на возрастающее использование лапароскопической хирургии в онкогинекологии, радикальные лапароскопические операции при РШМ остаются прерогативой крупных медицинских центров с высоким уровнем технической оснащенности и наличием подготовленных специалистов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.С.Ш.

Сбор и обработка материала: А.С.Ш.

Статистическая обработка: А.С. Ш.

Написание текста: А.С.Ш.

Редактирование: Е.Г. Н.

Конфликт интересов отсутствует.