Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. За последние десятилетия частота заболеваемости злокачественными опухолями простаты почти удвоилась. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2—3-е место после рака легких и желудка, а в США и Швеции занимает лидирующую позицию. Известно, что заболевание характеризуется относительно медленным прогрессированием и бессимптомным течением: с момента возникновения патологического процесса до его обнаружения может пройти длительное время. При анализе распространенности РПЖ в России выясняется, что в большинстве случаев заболевание впервые выявляется на III—IV стадии, что значительно затрудняет лечение и снижает его эффективность [1, 2].

Столь широкое распространение РПЖ ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Выявление рака на ранних стадиях, а также раннее начало лечения локализованных форм заболевания способствуют повышению выживаемости больных и значительному снижению смертности.

Традиционными методами диагностики РПЖ являются: определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) [3].

Являясь завершающим этапом первичной диагностики, биопсия предстательной железы (ПЖ) не имеет альтернативы среди всех современных неинвазивных методов.

Известно, что в 1989 г. Hodge и соавт. предложили методику секстантной биопсии, согласно которой забор материала производился трансректально из 6 точек: в области верхушки железы, в средней части железы, ближе к основанию ПЖ в парасагиттальных плоскостях в обеих долях. В последующем эта оригинальная методика была неоднократно модифицирована: дополнительно проводился забор материала из латеральных долей. В дальнейшем отмечалась тенденция к увеличению количества биоптатов по сравнению 6-точковой биопсией, и в настоящее время наибольшую распространенность получила 12-точковая биопсия [4—6].

Биопсия ПЖ показана пациентам в следующих ситуациях:

1) выявление патологических изменений при ПРИ;

2) повышение уровня ПСА выше порогового значения, которое составляет 4 нг/мл (у пациентов молодого возраста эта граница снижена);

3) снижение соотношения уровней свободного и общего ПСА;

4) рост уровня ПСА в динамике;

5) повышение плотности ПСА;

6) выявление патологических изменений в ПЖ при ТРУЗИ;

7) наличие в ранее взятых биоптатах простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) либо атипической мелкоацинарной пролиферации (ASAP);

8) пальпируемые изменения или повышение уровня ПСА после радикального лечения РПЖ (радикальная простатэктомия или лучевая терапия);

9) необходимость уточнения распространенности заболевания, если это влияет на выбор метода лечения.

Урологи во всем мире при назначении биопсии рекомендуют руководствоваться ни каким-либо критерием отдельно, а учитывать их в совокупности, в том числе и противопоказания [7, 8].

Противопоказаниями для выполнения биопсии ПЖ являются:

1) наличие острых воспалительных изменений в ПЖ;

2) различные некорригируемые коагулопатии;

3) нарушение жизненно важных функций, а также тяжелые состояния, при которых риск проведения биопсии превышает пользу от подтверждения диагноза.

Несмотря на широкое применение в клинической практике для верификации РПЖ вышеописанной методики, данный способ не может использоваться для прицельной биопсии, поскольку очаговые изменения ПЖ при эхографии не всегда удается визуализировать, что обусловливает значительное число ложноотрицательных результатов, достигающих 35%. По данным литературы, чувствительность трансректальной биопсии при верификации РПЖ не превышает 44% [9].

К достоинствам трансректальной биопсии следует отнести возможность проведения ее в амбулаторных условиях, использование местного обезболивания. Из недостатков манипуляции можно отметить значительную частоту инфекционных и септических осложнений (выполняется через прямую кишку), риск развития кровотечения из стенки прямой кишки, а также ограниченный доступ к передним отделам железы и области верхушки.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) как метод навигации для прицельной биопсии ПЖ имеет бесспорные преимущества, однако требует дорогостоящего технического обеспечения, что ограничивает его широкое применение в клинической практике.

В последние годы становятся доступными гибридные технологии, позволяющие объединять диагностическую информацию различных модальностей. Так Fusion-технология, совмещающая данные МРТ и УЗИ в режиме реального времени, позволяет выполнять прицельную биопсию ПЖ под контролем ТРУЗИ с учетом выявленных изменений при МРТ. Использование этой современной методики, по данным разных авторов, позволяет дополнительно диагностировать злокачественные новообразования не менее чем у 14,3% пациентов, большинство из которых являются клинически значимыми [10].

Повышение эффективности диагностики и точное определение локализации очагов опухоли в ПЖ является чрезвычайно актуальной задачей, решение которой позволит оптимизировать алгоритм проводимого лечения и определить наиболее эффективный метод терапии в конкретной клинической ситуации. Внимание урологов по всему миру обращено к проблеме гипердиагностики и не всегда необходимому лечению РПЖ у пациентов с низким риском прогрессирования [11]. При лечении локализованных форм РПЖ врачу часто приходится выбирать между активным наблюдением и радикальным методом лечения, в большинстве случаев, операцией. При этом известно, что каждый 4-й пациент, которому было предложено активное наблюдение, после дополнительного обследования становится кандидатом для радикального лечения. Для ряда больных тактика активного наблюдения может быть причиной психологического дискомфорта. Учитывая частоту развития различных послеоперационных осложнений (в том числе таких, как недержание мочи и эректильная дисфункция), а также экономический аспект, все больше внимания уделяется фокальным методам терапии. При этом для адекватного отбора пациентов для данного лечения результатов стандартной биопсии из 6—12 точек недостаточно. Согласно рекомендациям, всем кандидатам для проведения фокальной терапии необходимо выполнять промежностную сатурационную биопсию ПЖ или мультипараметрическую МРТ с трансректальной биопсией ПЖ [12—14].

В нашей клинике мы изучали возможности промежностной картирующей биопсии для диагностики локализованного РПЖ.

В отделениях ультразвуковой диагностики и онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена было обследовано 20 пациентов с подозрением на РПЖ, которым была выполнена промежностная картирующая биопсия предстательной железы под контролем ТРУЗИ. Из них у 17 (85%) ранее выполнены 12-точковые биопсии ПЖ с отрицательным результатом, при этом отмечен неуклонный рост ПСА в динамике. Средний возраст больных составил 64,9 года (59—70 лет), средний уровень ПСА — 7,31 (в диапазоне от 3,6 до 12,6) нг/мл (табл. 1).

Всем больным из исследуемой группы было проведено ТРУЗИ простаты в серошкальном режиме с применением энергетического и цветового допплеровского картирования, а также волюмометрией железы.

Для выполнения процедуры в наших условиях требовалась госпитализация больного в стационар (1—2 сут). В качестве метода обезболивания при промежностной картирующей биопсии мы применяли спинальную анестезию, а саму процедуру проводили в условиях операционной.

За 3—5 дней до планируемой биопсии простаты пациенту необходимо отказаться от приема препаратов, влияющих на свертываемость крови (гепарин, аспирин и др.). Исключением являются те случаи, когда больному нельзя прекратить прием препарата из-за повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений.

Накануне биопсии, вечером, пациенту необходимо выполнить очистительную клизму.

С целью профилактики инфекционных осложнений больному в день процедуры назначают антибиотик широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины III поколения).

Для выполнения процедуры в операционной после обезболивания больной располагается в урологическом кресле с приподнятыми и разведенными ногами. Мошонка фиксируется пластырем в направлении «на живот» (рис. 1).

После катетеризации мочевого пузыря и обработки промежности в области предполагаемой манипуляции растворами антисептика в прямую кишку вводится трансректальный ультразвуковой датчик, на который фиксируется решетка для брахи/криотерапии (рис. 2).

Биопсию выполняли с помощью автоматического биопсийного пистолета фирмы «BARD» (США) и биопсийных игл BARD Magnum 18G. Биопсийная игла вводится в ткань ПЖ через решетку, помечая при этом точку каждого прокола соответственно разметке смой решетки. При ультразвуковом сканировании хорошо визуализируется продвижение биопсийной иглы и непосредственно момент забора материала для последующего гистологического исследования. Процедура биопсии завершается наложением асептической повязки.

Для гистологического исследования у каждого больного мы брали не менее чем 26 биоптатов. Всем пациентам предварительно выполняли измерение объема железы, в зависимости от которого проводилось планирование процедуры. Однако в ходе самой манипуляции в разработанный план вносились существенные коррективы. Нам не всегда удавалось взять то количество биоптатов, которое предполагалось исходя из объема железы, что напрямую было связано с анатомическими особенностями строения таза, а также с объемом железы (табл. 2). В случае, если объем железы был более 50 см³, часть ткани располагалась за границами координационной решетки. Эти пациенты были включены в группу на этапе освоения методики.

Следует отметить, что необходимо строго помечать локализацию биоптатов, сопоставляя условную схему решетки для брахи/криотерапии со строением ПЖ (рис. 3). Каждый столбик биопсийного материала помещается в отдельный пронумерованный в соответствии с точками забора контейнер с фиксирующим раствором.

Средняя продолжительность промежностной картирующей биопсии составила 43 (34—56) мин. Общее количество полученных биоптатов составило 681 (среднее — 34), из них опухолевые изменения были выявлены в 41 (6%) биоптате.

При анализе результатов процедуры диагноз РПЖ был установлен у 10 (50%) пациентов. По результатам выполнения сатурационной биопсии не выявлено ни одного случая РПЖ с суммой баллов менее 6 по шкале Глисона. У всех больных опухоль была высоко- и умереннодифференцированной — 6 и 7 баллов у 6 (30%) и у 4 (20%) пациентов соответственно. Ни у одного больного не обнаружена низкодифференцированная опухоль со степенью дифференцировки по шкале Глисона более 7 баллов (табл. 3). Всем пациентам с установленным диагнозом были предложены различные современные методы лечения РПЖ, и только 4 из них предпочли радикальную простатэктомию. При последующем сравнении результатов планового морфологического заключения с данными промежностной картирующей биопсии, существенных различий в выявлении локализации патологических очагов, а также в градации по индексу Глисона получено не было.

Анализируя частоту развития осложнений, следует отметить, что при адекватной подготовке пациента к манипуляции осложнения встречаются крайне редко. Наиболее часто промежностная биопсия простаты приводит к возникновению незначительных кровотечений и симптомов со стороны мочевыводящих путей. У всех наших пациентов отмечалась гематурия различной степени выраженности, которая купировалась самостоятельно и не требовала дополнительного лечения.

Возможности данной методики под контролем трансректального ультразвука с использованием решетки для брахи/криотерапии в настоящее время широко изучаются по всему миру. Неоспоримыми преимуществами данного доступа является возможность его применения в группе пациентов с высоким риском развития сепсиса (сахарный диабет и др.), а также при наличии устойчивости к противомикробным препаратам. В то же время использование промежностного доступа требует больших финансовых и временных затрат, адекватного обезболивания, а также специального оборудования [15, 16].

S. Nafie и соавт. [17] проводили сравнение результатов первичных биопсий ПЖ в диагностике РПЖ: стандартной 12-точечной трансректальной и промежностной 36-точечной биопсии, при этом каждому пациенту выполнялись обе манипуляции последовательно. Авторы пришли к выводу, что первичная промежностная биопсия выявляет РПЖ лучше, чем первичная трансректальная 12-точечная биопсия. Так, диагноз был подтвержден при выполнении обеих методик у 16 (32%) пациентов, выполнение промежностной биопсии дополнительно позволило выявить клинически значимый рак у 14 (28%) мужчин [17].

Приверженцы данного способа биопсии в своих работах отмечают ее высокую эффективность в выявлении локализованных форм РПЖ, а также соответствие суммы баллов по Глисону при сравнении с результатами послеоперационного морфологического исследования [18, 19].

В исследовании E. Lawrence и соавт. [20], включившем 39 мужчин, которым была ранее выполнена стандартная трансректальная биопсия, по диагноз не был установлен, оценили эффективность Fusion-биопсии (МРТ/ультразвукового наведения) при выполнении ее трансперинеальным доступом. По результатам исследования частота выявления РПЖ при применении методики Fusion биопсии из трансперинеального доступа составила 75%. У 25% больных опухоль не была диагностирована при биопсии, при этом во всех случаях дифференцировка опухоли по шкале Глисона составила 6 баллов и менее.

Значительное число исследований посвящено изучению роли трансперинеального доступа при повторных биопсиях П.Ж. Сатурационная промежностная биопсия, по мнению многих авторов, обладает преимуществом при повторном исследовании, частота обнаружения РПЖ варьирует от 22,7 до 58% [21—23].

На основании проведенного ретроспективного анализа послеоперационных морфологических данных T. Hossack и соавт. [24], показали, что трансперинеальная биопсия позволяет обнаружить большее количество опухолей, располагающихся в передней части ПЖ (16,2% против 12%), и меньшего объема (1,4 см³ против 2,1 см³).

При сравнении данных планового морфологического исследовании с результатами биопсии у нашей группы пациентов (у 4 больных выполнена РПЭ) отмечено, что у 2 пациентов опухоль локализовалась в передних отелах железы, у 1 — в области верхушки. Результаты, полученные в ходе нашего исследования, не противоречат данным литературы.

Таким образом, промежностная картирующая биопсия является эффективным методом верификации РПЖ, особенно у больных, которым ранее неоднократно выполнялись биопсии, однако подозрение на наличие опухоли сохранялось. У этих больных проведение биопсии может приводит к более раннему началу терапии и во многом способствовать улучшению показателей выживаемости. Процедура промежностной картирующей биопсии не ассоциирована с достоверным риском развития осложнений, за исключением умеренно выраженной гематурии. В то же время сама манипуляция требует больших материально-технических затрат, по сравнению с традиционной методикой биопсии.

В перспективе результаты промежностной картирующей биопсии могут быть применены для планирования лечения методами фокальной терапии (криоабляция, HIFU и др.), которые являются более щадящими для пациентов и обладают удовлетворительными онкологическими результатами.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Б.Я.А., С.О.С.

Сбор и обработка материала: В.А.П., Д.В.Д.

Статистическая обработка: Д.В.Д.

Написание текста: Д.В.Д.

Редактирование: С.О.С.