Градация ацинарной аденокарциномы предстательной железы по Глисону во многом определяет тактику лечения больных, вероятность прогрессии после проведения простатэктомии, чувствительность к радиотерапии [1—5]. По шкале Глисона аденокарцинома предстательной железы оценивается в баллах (от 1 до 5) в зависимости от степени дифференцировки. Учитывая гетерогенность опухоли, для итогового определения степени гистологической злокачественности опухоли определяют сумму Глисона как сумму баллов первичного (превалирующего) и вторичного по объему компонентов. На основании прогностических данных возможно условное разделение рака простаты на четыре группы: с суммой баллов по Глисону 2—4 — высокой степени дифференцировки, 5—6 — умеренной степени дифференцировки, 8—10 — низкой степени дифференцировки. Карциному с суммой 7 баллов следует относить в отдельную категорию, учитывая ее промежуточный потенциал между раками с суммой 5—6 и 8—10 баллов [6]. Потенциал злокачественности 7 баллов по Глисону определяется различным сочетанием компонентов опухоли, чаще всего это структуры оцениваемые в 3 и 4 балла. При этом, сумма, определяемая как 3+4, имеет более низкий злокачественный потенциал, чем сумма 4+3, что обусловливает более скрупулезный подход к определению ведущего компонента [7]. Зачастую результаты исследований биопсийного материала расходятся с результатами последующего исследования операционного материала. Как правило, это происходит в сторону увеличения суммы баллов по Глисону на материале резецированной предстательной железы. В 2005 г. Международное общество уропатологии (ISUP), объединяющее преимущественно Северо-Американских специалистов, предложило модификацию градации по Глисону применительно к биопсийному материалу, с целью уменьшения тенденции к занижению суммы баллов по Глисону [8]. Основные изменения таковы: 1) сумма баллов по Глисону определяется сложением баллов основного (преобладающего) компонента опухоли и наименее дифференцированного компонента (в классической системе комбинируются доминирующие компоненты); 2) не существует порогового значения для объема опухолевого компонента с наибольшей степенью гистологической злокачественности для включения в общую сумму (в сумме баллов по Глисону требуется не менее 5% от объема опухоли для определения вторичного компонента); 3) крибриформные структуры рака практически всегда оцениваются не менее 4 баллов, в классической системе возможна оценка в 3 и 4 балла (рис. 1). Данные изменения были поддержаны европейскими уропатологами [9]. Имеется еще целый ряд предложений по модификации шкалы Глисона [10, 11]. В настоящий момент в биопсийных исследованиях не рекомендуется выставлять баллы с суммой менее 5, так как в большинстве случаев на операционном материале опухоль оценивается бо́льшей суммой Глисона, что может ввести в заблуждение лечащих врачей [9, 12, 13].

Целью настоящего исследования явился сравнительный анализ степени дифференцировки рака предстательной железы, установленной при гистологическом исследовании биопсийного и операционного материала.

Для сравнительного анализа исследован материал предстательной железы с установленным диагнозом ацинарной аденокарциномы от 160 больных, оперированных в МНИОИ им П.А. Герцена в период с 2007 по 2014 г. В дооперационном периоде этим пациентам выполнена расширенная биопсия предстательной железы с забором 12 столбиков ткани из обеих долей железы. Биопсийный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, заключали в парафин. С парафиновых блоков получали срезы толщиной 5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином. Операционный материал вырезали по общепринятой методике. После фиксации в течение ночи верхушку предстательной железы срезали конусом с последующим сагиттальным рассечением через каждые 3—4  мм. Остальная часть железы была разделена на фрагменты с шагом сечения 3—4 мм в поперечном направлении от верхушки к основанию. Наружная поверхность простаты была предварительно покрыта тушью. Срезы разделяли соответственно левой и правой доли предстательной железы, фиксировали в 10% нейтральном формалине и заключали в парафин.

Сумму баллов по Глисону определяли по классической системе градации рака.

Результаты группировали по сумме баллов: 2—4 — высокодифференцированная, 5—6 — умереннодифференцированная, 7 — промежуточная степень дифференцировки, 8—10 — низкодифференцированная аденокарцинома. Степень дифференцировки рака представлена на рис. 2 (см.).

На биопсийном материале сумма баллов 5—6 диагностирована в 55% (88 наблюдений), 7 баллов — в 35% (56 наблюдений), 8—10 баллов — в 10% (16 наблюдений). На операционном материале 5—6 баллов определены в 42,5% (68 наблюдений), 7 баллов — в 47,5% (76 наблюдений), 8—10 баллов — в 9,4% (15 наблюдений). В одном исследовании операционного материала определена сумма в 4 (0,6%) балла, оцененная по биопсийному материалу в 5 баллов (см. таблицу, рис. 1).

Наиболее часто диагностируется умереннодифференцированная аденокарцинома с промежуточной степенью дифференцировки; вследствие этого основные количественные изменения после исследования операционного материала произошли в группах с суммой Глисона 5—6 и 7 баллов, в большей части обусловленные увеличением суммы Глисона 6 на 1 балл — 30,4% (21 пациент). Наблюдения из группы с суммой Глисона 5—6 претерпели изменения ±1 балл, отразившиеся на степени дифференцировки аденокарциномы, в 28,4% (25 пациентов), ±2—3 балла в 1,1% (1 пациент). В группе с суммой 7 изменения  –1 балл отмечены в 8,9% (5 пациентов), +2 балла в 5,4% (3 пациента) (рис. 4). В группе с суммой Глисона 8—10 степень дифференцировки рака была снижена при изменении результатов на 1 балл в 25% (4 пациента), при изменении в 3 балла в 6,3% (1 пациент).

Таким образом, понижение степени дифференцировки после исследования операционного материала в группе 5—6 баллов (умереннодифференцированная аденокарцинома) до промежуточной отмечено в 27,3% (24 пациента), до низкой степени дифференцировки — в 1,13% (1 пациент). В 1,13% (1 пациент) степень дифференцировки была повышена. В группе с суммой 7 баллов (промежуточная степень дифференцировки рака) понижение степени дифференцировки произошло в 5,4% (3 пациента), повышение до умеренной степени — в 8,9% (5 пациентов). Повышение степени дифференцировки в группе с суммой 8—10 баллов (низкая степень дифференцировки) до промежуточной — в 25% (4 пациента), до умеренной — в 6,3% (1 пациент).

Совпадение суммы Глисона в группе 5—6 баллов составило 70,5% (62 наблюдения), в группе 7 баллов — 85,7% (48 наблюдений), в группе 8—10 баллов — 69% (11 наблюдений).

Без учета разделения на группы по степени дифференцировки сумма баллов между результатами исследований на биопсийном и операционном материале не изменилась в 68,1% (109 наблюдений), в 21,9% (35 наблюдений) увеличилась и в 10% (16 наблюдений) снизилась (рис. 5, 6).

Увеличение суммы на 1 балл произошло в 17,5% (28 наблюдений), на 2 балла в 3,8% (6 наблюдений), на 3 балла в 0,6% (1 наблюдение). Снижение суммы Глисона на 1 балл отмечено в 9,4% (15 наблюдений) и на 3 балла в 0,6% (1 наблюдение).

Как показывают наши данные, отмечается общая тенденция к занижению суммы Глисона предстательной железы по биопсии — 21,9% против 10,0% пациентов, у которых на операционном материале сумма Глисона снижена. Изменение степени дифференцировки после исследования операционного материала произошло в 23,1% (37 пациентов), при этом она понизилась в 17,5% (28 пациентов). Основная погрешность в определении суммы Глисона на биопсийном материале произошла при определении умереннодифференцированной аденокарциномы с преимущественным занижением суммы на 1 балл — 13% (21 пациент). В целом отклонения между операционным и биопсийным результатами в пределах ±1 балл наблюдаются в 26,9% (43 пациента), в пределах ±2 балла — в 3,8% (6 пациентов), и ±3 балла — в 1,2% (2 пациента). Совпадение суммы Глисона в группе 5—6 баллов составило 70,5% (62 наблюдения), в группе 7 баллов — 85,7% (48 наблюдений), в группе 8—10 баллов — 69% (11 наблюдений).

По данным J. Epstein и соавт. [14], в клинике The Johns Hopkins Hospital (Балтимор, США) за 2006 г. сумма Глисона от 5 до 6 в биопсийном материале коррелировала с той же степенью дифференцировки в операционном материале в 81% случаев, сумма 7 баллов и 8—10 баллов — в 68 и 70% соответственно. По данным литературы в целом биопсийные исследования предстательной железы занижают степень дифференцировки опухоли в 33—45% наблюдений и завышают в 4—32% [15—21]. Несоответствие суммы баллов между биопсией и операционным материалом в диапазоне ±1 балл отмечается в 24—70% наблюдений [15, 19, 22].

К факторам, влияющим на несовпадение результатов исследований биопсийного и операционного материала, относятся: малый объем опухоли, опухоли с высокой степенью дифференцировки, гетерогенность опухоли, погрешности при взятии материала, когда в биопсийном материале оказывается компонент с более высокой степенью дифференцировки, а вторичный в биоптатах не определяется; пограничные опухоли, степень дифференцировки которых установить затруднительно (в данных наблюдениях отмечается низкая воспроизводимость результатов между специалистами), занижение патологоанатомом степени дифференцировки [17, 18, 23]. Точность определения баллов первичного (преобладающего) компонента опухоли выше, чем вторичного компонента, однако в большинстве наблюдений сумма Глисона оказывается прогностически значимой [24].

Таким образом, проведенное нами сопоставление результатов исследований биопсийного материала с операционным в группе хирургического лечения выявило от 69 до 85,7% совпадений в зависимости от степени дифференцировки опухоли, что позволяет использовать биопсийный метод исследования как предиктивный фактор при показаниях, обусловливающих выбор консервативных методов лечения (гормонотерапия, брахитерапия, дистанционная лучевая терапия).

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Н.В.

Сбор и обработка материала: М.М.Б., А.Н.П.

Статистическая обработка: М.М.Б.

Написание текста: Н.Н.В., М.М.Б.

Редактирование: А.Д.К., Н.Н.В