В связи с глобализацией рынков и урбанизацией быстро меняющаяся окружающая среда приводит к повышенному потреблению пищевых продуктов с высоким содержанием жира, сахара и соли, а также табачных продуктов, все меньшему потреблению фруктов и овощей и малоподвижному образу жизни. В результате отмечен рост злокачественных новообразований (ЗНО) и хронических болезней [1—3]. По прогнозам экспертов ВОЗ, в 2030 г. смертность от рака составит 17 млн человек [3]. Данные Национального института США подтверждают, что 35% случаев рака связано с особенностями питания, 30% — с курением, 10% — с инфекциями, 4% — с факторами производственной среды, 2—3% — с загрязнением окружающей среды [4]. Таким образом, более 40% всех случаев рака предотвратимо [1—3]. К предотвратимым факторам риска относятся, в том числе, и инфекции, вызываемые вирусом гепатита В и вирусом папилломы человека (ВПЧ) [1].

ВПЧ является причиной широкого спектра серьезных заболеваний как у женщин, так и у мужчин. Доказана взаимосвязь ВПЧ с развитием рака и предраковых поражений шейки матки, рака аногенитальной области, органов головы и шеи, полости рта, а также аногенитальных кондилом у представителей обоего пола [5, 6].

Вакцинация против инфекционных агентов, вызывающих рак, является одним из наиболее привлекательных путей профилактики и даже излечения некоторых серьезных опухолей [7]. ВОЗ с 2009 г. рекомендует включение вакцинации против ВПЧ в календари прививок всех стран мира. ВОЗ и Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) рассматривают ВПЧ-вакцинацию как приоритет для национальных программ иммунизации. Более 60 стран уже внедрили универсальную массовую вакцинацию девочек, во многих странах (США, Австралия, Канада, Австрия, Новая Зеландия, и др.) — и вакцинацию мальчиков против ВПЧ [5].

Сегодня в мире и в РФ зарегистрировано две вакцины против ВПЧ: двухвалентная (церварикс, против 16-го и 18-го типов ВПЧ) и четырехвалентная (гардасил, против 6, 11, 16, 18-го типов ВПЧ) [8]. Двухвалентная вакцина применяется для профилактики рака и предраковых поражений шейки матки, вульвы, влагалища. Четырехвалентная вакцина позволяет защитить не только от рака шейки матки, вульвы, влагалища, но и от рака анального канала и аногенитальных кондилом.

Таким образом, одним из инновационных направлений в системе профилактики рака сегодня является вакцинопрофилактика — экономически самая эффективная мера для предотвращения ВПЧ-ассоциированных злокачественных новообразований.

Стратегическим направлением развития онкологической службы Самарской области в период 2007—2014 гг. был комплекс мер по совершенствованию системы вторичной профилактики рака, направленных на активное и раннее выявление злокачественных новообразований, что способствовало более эффективному лечению, начатому на ранних стадиях заболевания, и улучшению демографических показателей здоровья населения. В 2014 г. в Самарской области активно выявлено 2379 онкологических больных. При этом у 79,1% из них заболевание было выявлено при проведении клинического онкоосмотра, у 12,7% — при проведении скрининговых обследований и у 8,2% — в ходе диспансерного наблюдения за больными с фоновыми и предраковыми заболеваниями. Общий показатель активной выявляемости рака в регионе в период с 2009 по 2014 г. увеличился с 13,6 до 17,2%. В результате показатель ранней диагностики возрос с 54,2 до 61,9%. Однако, несмотря на это, около 1/3 онкологических больных, по-прежнему, умирает в течение 1 года с момента установления диагноза, а свыше 5 лет живет чуть больше половины [9].

Для дальнейшего повышения качества медицинской помощи онкологическим больным требуются новые организационные решения, направленные на совершенствование и развитие системы первичной профилактики рака и внедрение в практическую деятельность учреждений региона инновационных технологий первичной профилактики рака. Среди них: выявление и учет факторов риска распространения ЗНО и их предупреждение, пропаганда противоракового стереотипа поведения, а также вакцинация против ВПЧ.

С целью организации в Самарской области системы вакцинопрофилактики рака проведен анализ заболеваемости ЗНО, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией.

Объектом настоящего исследования были больные Самарской области, страдающие ВПЧ-ассоциированными ЗНО. Среди них больные раком шейки матки, вульвы, влагалища, полового члена, анального канала, а также полости рта, глотки, гортани, трахеи и пищевода. Для оценки качества медицинской помощи этой группе больных использовались показатели заболеваемости, активного выявления, ранней диагностики, запущенности и смертности. В группу запущенных были включены ЗНО IV стадии, ЗНО наружных локализаций III стадии, ЗНО больных, умерших в течение 3 мес с момента установки диагноза, а также ЗНО посмертно учтенных. Динамические ряды показателей были представлены относительными и средними величинами и показателями наглядности (темп роста/убыли). Анализ показателей выполнен в период с 2009 по 2014 г. Расчет предполагаемого числа ВПЧ-ассоциированных ЗНО выполнен с учетом данных литературы. Предполагалось, что доля ВПЧ-ассоциированных ЗНО шейки матки составляла 70,0%, вульвы — 45%, влагалища и анального канала  — 80,0%, а полового члена, полости рта, глотки, гортани, трахеи и верхнегрудного отдела пищевода — 40% [5, 6]. Считалось, что рак верхнегрудного отдела пищевода составлял 10% от общего числа зарегистрированных случаев заболевания [10].

Первое место в структуре ВПЧ-ассоциированных ЗНО принадлежит раку шейки матки, занимающему лидирующие позиции среди онкологических заболеваний у женщин, в том числе детородного возраста. В 2014 г. в Самарской области рак шейки матки (РШМ) выявлен у 343 женщин, в том числе у 86 (25,1%) в возрасте до 40 лет. У 240 женщин причиной РШМ была ВПЧ-инфекция. Показатель заболеваемости РШМ в период с 2009 по 2014 г. возрос с 16,3 до 19,7 на 100 000 женского населения (на 20,9%). При этом доля активно выявленных больных снизилась с 15,3 до 7,9%, а запущенность возросла с 34,6 до 41,6%. Удельный вес больных, состоявших на учете 5 лет и более, снизился с 69,3 до 68,0%, смертность от РШМ возросла с 6,9 до 9,0 на 100 000 женского населения.

Рак гортани занимает второе место в структуре ВПЧ-ассоциированных ЗНО. В 2014 г. в Самарской области это заболевание было выявлено у 162 больных, в том числе у 65 (40,1%) из них в трудоспособном возрасте. У 65 пациентов причиной рака гортани была ВПЧ-инфекция. Показатель заболеваемости возрос с 4,4 до 5,0 на 100 000 населения (на 13,6%). Доля активно выявленных больных снизилась с 3,2 до 2,1%, а запущенность возросла с 19,4 до 21,6%. Средний удельный вес больных, выявленных в I—II стадии в период 2012—2014 гг. по сравнению с периодом 2009—2011 гг., снизился с 34,0 до 32,6%, а удельный вес больных, состоявших на учете 5 лет и более, — с 51,6 до 51,3%.

Рак полости рта занимает третье место в структуре ВПЧ-ассоциированных ЗНО. В 2014 г. в регионе впервые выявлено 180 ЗНО данной локализации, в том числе у 75 (41,7%) из них в трудоспособном возрасте. У 60 пациентов причиной рака полости рта была ВПЧ-инфекция. Показатель заболеваемости в период с 2011 по 2014 г. возрос с 4,9 до 5,6 на 100 000 населения (на 14,3%). Показатели качества диагностики за указанный период имели положительную динамику. Однако в 2014 г. активно выявлено только 7,8% ЗНО, а удельный вес запущенных больных составил 44,8%. В течение 1 года с момента установки диагноза умерли 39,2% больных.

Четвертое место в структуре ВПЧ-ассоциированных опухолей принадлежит раку глотки. В 2014 г. впервые выявлено 116 ЗНО глотки, в том числе у 42 (36,2%) из них в трудоспособном возрасте. У 46 пациентов причиной рака глотки была ВПЧ-инфекция. Показатель заболеваемости в период с 2011 по 2014 г. возрос с 3,1 до 3,6 на 100 000 населения (на 16,1%). Удельный вес больных, выявленных в I—II стадии, в 2014 г. составил всего 10,3%, а показатель запущенности — 50,0%. В течение 1 года умерли 44,9% больных, а доля больных, состоявших на учете 5 лет и более, составила всего 46,0%.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 100 000 случаев анального рака и более 40 000 случаев рака вульвы и влагалища [11]. В Самарской области в структуре ВПЧ-ассоциированных опухолей этим локализациям принадлежат пятое, шестое и седьмое место соответственно. В 2014 г. зарегистрировано 34 злокачественных опухолей анального канала, 26 вульвы и 10 влагалища. При этом очень высока доля больных раком анального канала в трудоспособном возрасте — 38,2%. В то же время у 55 больных указанных локализаций заболевание можно было бы предотвратить, так как оно было инициировано ВПЧ. Из них у 27 больных был рак анального канала, у 20 — рак вульвы и у 8 — рак влагалища. При раке анального канала заболеваемость в период 2011—2014 гг. возросла с 0,8 до 1,1 на 100 000 населения. При этом более 1/3 опухолей выявили в поздней стадии заболевания (в 2014 г. — 35,3%), а доля больных, состоявших на учете 5  лет и более, составила всего 48,0%. Заболеваемость раком вульвы и влагалища за указанный период возросла с 0,5 до 0,6 на 100 000 женского населения; 25,0% опухолей в 2014 г. было выявлено в поздней стадии процесса, а удельный вес больных, состоявших на учете 5 лет и более, составил лишь 56,7%.

Рак шейно-грудного отдела пищевода занимает восьмое место в структуре ВПЧ-ассоциированных опухолей. В Самарской области в 2014 г. было выявлено 15 случаев этого заболевания. У 6 пациентов причиной ЗНО была ВПЧ-инфекция. Показатель заболеваемости в период с 2011 по 2014 г. возрос с 0,5 до 0,6 на 100 000 населения. Удельный вес больных, выявленных в I—II стадии, составил 50,0%, а показатель запущенности — 40,0%. В течение 1 года умерли 73,1% больных, а доля больных, состоявших на учете 5 лет и более, составляла всего 26,2%.

Девятое ранговое место принадлежит раку полового члена. В 2014 г. было впервые зарегистрировано 13 больных, у 5 из них опухоль была инициирована ВПЧ. Несмотря на то, что в период 2011—2014 гг. отмечалась тенденция снижения заболеваемости (с 1,1 до 0,9 на 100  000 мужского населения), доля больных трудоспособного возраста высока. В 2014 г. она составила 38,5%; при этом более 5 лет живут только 50,7% больных.

Последнее десятое ранговое место в структуре ВПЧ-ассоциированных опухолей в Самарской области принадлежит раку трахеи. В 2014 г. впервые зарегистрировано 8 таких новообразований, у 2 из них опухоль была инициирована ВПЧ. Отмечена тенденция роста заболеваемости с 0,1 до 0,2 на 100 000 населения. В трудоспособном возрасте заболело 50% больных. Показатель запущенности — 41,6%, в течение 1 года умерли 61,8% больных, а доля больных, состоявших на учете 5 лет и более, составляла всего 41,2%.

На основании вышеизложенного можно предположить, что в 2014 г. в Самарской области было зарегистрировано 479 ЗНО различных локализаций, инициированных ВПЧ, или 3,2% от общего числа впервые выявленных. Анализ показал, что число таких больных ежегодно увеличивается. Так, за период 2009—2014 гг. показатель заболеваемости ВПЧ-ассоцированных ЗНО возрос с 14,5 до 14,9 на 100 000 населения. При этом следует отметить, что в возрастной структуре заболеваемости раком шейки матки 25,1% составляют женщины до 40 лет, а доля больных в трудоспособном возрасте при ЗНО трахеи — 50,0%, полости рта — 41,7%, гортани — 40,1%, полового члена — 38,5%, анального канала — 38,2%, глотки — 36,2%.

Не могут удовлетворить организаторов онкологической службы и показатели качества диагностики ВПЧ-ассоцированных ЗНО. Так, в 2014 г. доля больных, выявленных в поздних стадиях заболевания, при раке глотки составила 50,0%, полости рта — 44,8%, шейки матки и трахеи — 41,6%, пищевода — 40,0%, анального канала — 35,3%. Доля больных, умерших в течение 1 года с момента установки диагноза, при раке пищевода составила 73,1%, трахеи — 61,8%, глотки — 44,9%, полости рта — 39,2%. Практически при всех ВПЧ-ассоцированных ЗНО удельный вес больных, состоявших на учете 5 лет и более, не превышал 50%. Так, при раке пищевода этот показатель составил 26,2%, глотки — 46,0%, анального канала — 48,0%, полового члена — 50,7% и гортани — 51,3%.

Таким образом, проводимый в Самарской области комплекс мер по совершенствованию системы вторичной профилактики рака, направленных на активное и раннее выявление ЗНО, практически достиг предела своего совершенствования и не позволяет на сегодняшнем этапе развития здравоохранения радикально решить проблему качества диагностики ЗНО. Одним из возможных мероприятий по изменению ситуации к лучшему является система вакцинопрофилактики рака, организация которой началась в Самарской области. В соответствии с решением Совета экспертов «Профилактика ВПЧ-ассоциированных заболеваний в рамках программы развития здравоохранения Самарской области», прошедшего в регионе 27 мая 2015 г., запланирован первый этап мероприятий по подготовке программы вакцинации против ВПЧ населения Самарской области. Среди них — образовательные программы для населения и медицинских работников по вопросам иммунопрофилактики; информационное сопровождение вакцинации против ВПЧ в средствах массовой информации; активная агитация вакцинации против ВПЧ подростков, как девочек, так и мальчиков, а также и населения более старших возрастных групп до 45 лет.

Поэтапное проведение мероприятий по организации в Самарской области системы вакцинопрофилактики рака позволит предотвратить развитие многих злокачественных опухолей, имеющих скрытое и агрессивное течение, значительно снизит экономический ущерб от онкологических заболеваний, связанный с лечением ВПЧ-ассоциированных ЗНО, и сохранит жизнь многим жителям Самарской области.

Конфликт интересов отсутствует.