Дифференцированная карцинома щитовидной железы характеризуется благоприятным отдаленным прогнозом, но при наличии отдаленных метастазов он менее благоприятен [1-3]. Отдаленные метастазы регистрируются менее чем в 10% случаев [4], однако являются главной причиной смерти при данной онкологической патологии [5].

Основной локализацией отдаленных метастазов являются легкие и кости скелета, тогда как печень, мозг и кожа поражаются в 3-5% случаев. Локализация поражения зависит от ряда факторов: легкие поражаются у 71% пациентов с папиллярной карциномой и у 35% с фолликулярной карциномой, отдаленные метастазы выявляются у 95% пациентов моложе 20 лет и у 29% старше 60 лет. При этом метастазы в костях определяются у 12% пациентов с папиллярной карциномой и у 36% пациентов с фолликулярной карциномой, у 22% пациентов моложе 60 лет и у 34% старше этого возраста [6].

Метастазы в костях чаще наблюдаются у пожилых пациентов с фолликулярной карциномой щитовидной железы, метастазирующей как гематогенно, так и лимфогенно [7, 8]. Основными локализациями являются позвоночник, кости таза, трубчатые кости, ребра, грудина и основание черепа.

Лечение основывается на комбинированном подходе. Оно включает левотироксин (супрессия тиреотропного гормона, избежание дальнейшей стимуляции роста опухоли), локальные методы лечения (хирургическое, термическая абляция и лучевая терапия), радиойодтерапия и симптоматическая терапия.

Радиойодтерапия - наиболее часто применяемый метод лечения метастазов рака щитовидной железы в течение уже более 60 лет [9]. Выбор основного метода лечения происходит в зависимости от наличия прогностических факторов ответа на радиойодтерапию [6].

Положительный ответ достигается в 35% случаев при наличии высокого уровня облучения, а также если пациент входит в «радиочувствительную» группу: возраст до 40 лет, высокодифференцированная опухоль, oчаг метастаза малого размера, поглощение 18F-фтордезоксиглюкозы (низкое или отсутствует) [6].

Отрицательный ответ наступает в 65% при отсутствии поглощения контраста (18F-фтордезоксиглюкоза) хотя бы в одном метастазе, при прогрессе заболевания в течение 12 мес после радиойодтерапии, отсутствии ответа после общей дозы в 600 мКи, а также если пациент входит в «радиорезистентную» группу: возраст (старше 40 лет), низкодифференцированная опухоль или опухоль с участками некроза, очаг метастаза большого размера, высокая степень поглощения 18F-фтордезоксиглюкозы [6].

При высокой вероятности отрицательного ответа (наличие метастазов большого размера) ведущая роль отводится локальным методам лечения. При хирургическом лечении возможно радикальное удаление метастазов, особенно больших размеров, что позволяет оказывать дальнейшее эффективное лечение, в том числе радиойодрезистентной группе пациентов (табл. 1).

Хирургическое лечение продемонстрировало более высокую медиану выживаемости по сравнению с радиойодтерапией (табл. 2).

Паллиативные операции показаны при наличии: неврологических, ортопедических осложнений или когда риск возникновения данных осложнений высок [7]. Радикальное удаление метастазов в костях скелета обеспечивает лучший прогноз течения послеоперационного периода по сравнению с паллиативным хирургическим лечением [10-12].

Оптимальным вариантом лечения является комбинированная терапия, включающая в себя хирургическое лечение, радиойодтерапию, лучевую терапию или термическую абляцию, приводящая к снижению интенсивности болевого синдрома, остановке прогрессии метастазов и рекальцификации, которая может длиться годами.

Хирургическое лечение метастазов в костях требует применения индивидуального подхода с применением протезирования, различных вариантов реконструктивных операций, в том числе с использованием микрохирургической аутотрансплантации тканей. Особо значимым является оценка онкологического прогноза и в соответствии с ним выбор оптимального метода реконструкции, который должен выполняться одномоментно [13]. Наиболее сложным является одномоментное устранение несовместимых с жизнью дефектов. Таким образом, для планирования подобной операции необходим многофакторный анализ. Данный подход позволяет обеспечить социальную, трудовую адаптацию пациента в послеоперационном периоде и реализовать плановое комбинированное лечение. Учитывая достаточно редкие случаи заболевания, стандарты лечения «гигантских» метастазов в костях отсутствуют.

В основе реконструкции сквозных дефектов грудной стенки лежит принцип послойного замещения утраченных тканей. Основной задачей является герметизация плевральных полостей и органов средостения, восстановление каркаса грудной стенки и возмещение покровных тканей. Для замещения дефектов применяют как собственные ткани, так и синтетические материалы. В целях устранения дефектов грудной стенки собственными тканями используют перемещенные и свободные реваскуляризированные мышечно-фасциальные, кожно-мышечные и кожно-фасциальные лоскуты, большой сальник. Среди синтетических материалов чаще всего применяют синтетическую пластину Gore-Tex (политетрафторэтилен), титановые пластины, титановую сетку, титан-никелидовые сетки/пластины, полипропиленовую сетку, викрил, пролен.

Решающие значение для выбора способа закрытия дефекта мягких тканей имеет не только знание вариантов кровоснабжения, но и анатомическая характеристика дефекта тканей (площадь, глубина, структурный состав, наличие инфекции в ране и вовлечение внутренних органов) [14].

В последние годы, как правило, используют метод комбинированного послойного устранения дефекта, при котором применяют как синтетические материалы, так и аутоткани [16].

Приводим клиническое наблюдение одномоментной тиреоидэктомии с тотальным удалением грудины и фрагментов 7 ребер (I-VII) с обоих сторон по поводу метастатического высокодифференцированного рака щитовидной железы.

Больная У., 64 года, в августе 2015 г. обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: рак щитовидной железы IVC cT4N1bM1 (метастазы в легких, грудине).

В 1992 г. пациентке было выполнено хирургическое лечение по поводу кистозного образования в левой доле щитовидной железы (объем операции не известен, документы не представлены). В октябре 2014 г. при рентгенологическом исследовании по поводу ОРВИ выявлено новообразование грудины и очаговые образования в легких. Больная была направлена в онкодиспансер по месту жительства, где при обследовании выявлен фолликулярный рак щитовидной железы с метастазами в легких и грудине.

В МНИОИ им. П.А. Герцена проведено комплексное обследование.

При компьютерной томографии в правом легком в средней и нижней долях отмечаются очаговые образования (в количестве 5) размером от 5,5 мм (в S_V) до 20×17,5 мм (в S_VI). В левом легком в S_VI в парамедиастинальных отделах отмечается аналогичное образование размером 12 мм. Визуализируется бифуркационный лимфатический узел размером 9,5 мм, остальные внутригрудные лимфатические узлы не изменены. В мягких тканях передней грудной стенки, в проекции грудины, с распространением на всю ее толщу (рукоятка, тело, мечевидный отросток не дифференцируются, замещены опухолевым субстратом) определяется опухолевое образование с неровными четкими контурами, неоднородно накапливающее контрастный препарат, размером 78×56×175  мм, опухоль вовлекает реберные хрящи I-VII ребер с обоих сторон, распространяется в средостение, интимно прилегая к восходящей аорте, перикарду, передней стенке брахицефальной вены, висцеральному листку плевры правого легкого (рис. 1). Заключение: КТ-картина метастатических образований в обоих легких (больше справа), опухолевого образования грудной стенки, деструирующего грудину, с распространением в средостение.

При УЗИ щитовидная железа расположена типично, подвижна при глотании. Контур неровный четкий. Правая доля размером 12,5×14×36,5 мм, перешеек 1,8 мм, левая доля - 16×15×45,5 мм. На границе правой доли и перешейка определяется узловое образование размером 9×8 мм с ровным контуром и выраженным кровотоком по периферии. По передней поверхности левой доли визуализируется гипоэхогенное узловое образование размером 11×6,5 мм с ровным контуром. Справа в нижней трети шеи определяется единичный гипоэхогенный лимфатический узел размером 6×6 мм. Печень без метастазов. Заключение: эхографическая картина узловых образований щитовидной железы, суспициозные лимфатические узлы шеи справа. При цитологическом исследовании узла щитовидной железы выявлен фолликулярный рак. При гистологическом исследовании биоптата грудины определено злокачественное новообразование, нельзя исключить первичную опухоль щитовидной железы.

01.10.2015 выполнена операция: тиреоидэктомия с центральной лимфаденэктомией, резекция передней грудной стенки с тотальным удалением грудины, фрагментов 7 ребер (I-VII) и пластикой перемещенным сальниковым лоскутом, титановыми сетчатыми имплантатами (рис. 2).

При ревизии выявлено тотальное опухолевое поражение рукоятки, тела грудины и мечевидного отростка; опухоль неправильной, многоузловой формы роста с участками разрушения кортикальной пластины и вовлечением хрящевых фрагментов ребер; щитовидная железа увеличена с множественными узловыми образованиями размером от 0,5 до 1 см в диаметре; в пре- и паратрахеальной клетчатке метастатически измененные лимфатические узлы размером от 1 до 2 см в диаметре, уходящие загрудинно. Произведена резекция передней грудной стенки с тотальным удалением грудины, с сохранением целостности перикарда (рис. 3). При дальнейшей ревизии выявлен метастатически измененный бифуркационный лимфатический узел размером до 2 см в диаметре, удален. В легких определяются множественные узловые образования. Визуализированы, выделены на протяжении и сохранены правый и левый возвратные гортанные нервы с обеих сторон. Произведена тиреоидэктомия с удалением пре- и паратрахеальной клетчатки с обеих сторон и клетчатки верхнего средостения. Герметизация плевральных полостей выполнена с использованием тканей средостения (рис. 4). С целью изоляции органов средостения решено использовать перемещенный сальниковый лоскут. Выполнена лапаротомия. Сформирован сальниковый трансплантат на питающей ножке (правые желудочно-сальниковые артерия и вены) (рис. 5). Сальник перемещен в зону дефекта передней грудной клетки и средостения и фиксирован по периметру дефекта узловыми швами. Каркасность грудной стенки восстановлена за счет двух титановых сетчатых имплантатов (рис. 6). За счет ранее сформированных кожно-жировых лоскутов грудной клетки рана ушита послойно наглухо с дренированием подлоскутного пространства. Рана на шее дренирована и ушита послойно.

При плановом гистологическом исследовании операционного материала узел в левой доле щитовидной железы представлен высокодифференцированным фолликулярным раком без инвазии за пределы капсулы железы.

В 4 исследованных лимфатических узлах метастазы фолликулярного рака без выхода за пределы капсулы узлов. Правая доля интактна. В грудине инфильтративный рост фолликулярного рака аналогичного строения с очагами некроза, полным разрушением грудины, прорастанием в грудинные концы ребер, прилежащие межреберные мышцы, клетчатку. В краях резекции опухолевого роста нет.

Течение послеоперационного периода гладкое. Рана зажила первичным натяжением (рис. 7). После получения результатов планового морфологического исследования на консилиуме с участием радиологов и химиотерапевтов рекомендована дальнейшая терапия радиойодом 131.

В результате проведенного расширенного хирургического вмешательства в объеме тиреоидэктомии с центральной лимфаденэктомией, резекцией передней грудной стенки с тотальным удалением грудины и одномоментным комплексным устранением дефектов перемещенным сальниковым лоскутом, титановыми сетчатыми имплантатами обеспечен удовлетворительный функциональный, реабилитационный и косметический результат, а также полная социальная адаптация пациентки.

Таким образом данный клинический пример демонстрирует целесообразность активной хирургической тактики при метастатическом высокодифференцированном раке щитовидной железы. Необходим индивидуальный подбор и тщательное планирование хирургического и реконструктивных этапов у данной группы пациентов с целью скорейшего излечения и реабилитации пациентов.

Оценка онкологического прогноза является основополагающим моментом при планировании расширенных хирургических вмешательств.

Реконструктивно-пластический этап, обеспечивающий своевременное заживление послеоперационной раны, и реабилитацию пациентов необходимо рассматривать как составляющие успешного проведения комбинированного лечения.

Конфликт интересов отсутствует.