Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) относится к сложным операциям и выполняется по поводу опухолей поджелудочной железы (ПЖ), терминального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки, реже — осложнений хронического панкреатита. Летальность после этой операции неуклонно снижается. В то же время частота послеоперационных осложнений остается достаточно высокой и достигает 50—60% [1, 2]. Одним из путей улучшения результатов ПДР является оптимизация до- и послеоперационного ведения больных и техники хирургического вмешательства.

Цель настоящего сообщения — изложить основные аспекты ведения больных в периоперационном периоде и методику выполнения ПДР в традиционном и робот-ассистированном вариантах в отделении абдоминальной хирургии № 1 ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского».

В 2014—2015 гг. в отделении выполнено 87 ПДР. Хирургические вмешательства выполняли в традиционном (ТР) и робот-ассистированном (РА) вариантах (табл. 1).

Обследование больных включало ультразвуковое исследование (УЗИ), в том числе эндосонографию и интраоперационное исследование, компьютерную томографию (КТ) с контрастированием, магнитно-резонансную томографию (МРТ). Диагноз верифицировали на основании не менее двух методов лучевой диагностики, при этом оценивали наличие отдаленных метастазов и инвазии опухоли в магистральные сосуды, варианты артериальной архитектоники гепатопанкреатобилиарной зоны. Показанием к РА ПДР являлось наличие опухоли, соответствующей Т1—Т2. Традиционным доступом оперированы пациенты с любым размером опухоли при отсутствии отдаленных метастазов или инвазии в чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию.

Определив показания к операции, пациента информировали о сути предстоящего оперативного вмешательства, его тяжести и возможных осложнениях. Проводили компенсацию сопутствующих хронических заболеваний. Определяли индекс массы тела (ИМТ) у всех больных и при его уровне менее 20 кг/м² оценивали нутритивный статус при помощи критериев NRS и, при необходимости, проводили его коррекцию [3]. Госпитализацию больных осуществляли за 1—2 дня до операции. Рутинную механическую подготовку кишечника не проводили. Последний прием твердой пищи допускали за 18 ч до операции, объем жидкости не ограничивали; за 2 ч до начала операции рекомендовали прием 200 мл жидкости богатой углеводами.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений всем больным за 12 ч до операции назначали низкомолекулярный гепарин в профилактической дозировке в сочетании с эластической компрессией нижних конечностей. При отсутствии данных о хирургическом кровотечении и/или коагулопатии низкомолекулярный гепарин начинали вводить через 6 ч после окончания хирургического вмешательства и продолжали в течение всего послеоперационного периода.

Премедикация не проводилась. Интраоперационно соблюдался рестриктивный протокол инфузионной терапии 1—2 мл/кг в 1 ч. Ограничение опиоидной нагрузки достигали путем применения мультимодальной системной аналгезии, эпидуральный катетер устанавливали при открытых вмешательствах. Интраоперационно начинали медикаментозную профилактику послеоперационной тошноты и рвоты. На всех этапах операции поддерживали нормотермию, что в сочетании с ограниченным введением опиоидных анальгетиков и реверсией нейромышечного блока обеспечивало возможность ранней или немедленной экстубации.

Антибактериальную профилактику проводили не более 1 сут. Первое введение антибактериального препарата осуществляли за 30—60 мин до кожного разреза. У больных с высоким риском развития инфекционных осложнений профилактику продлевали до 3 сут в соответствии с национальными рекомендациями. В случае развития гнойно-септических осложнений проводили специфическую терапию.

При наличии у больных механической желтухи с уровнем общего билирубина менее 200 мкмоль/л и отсутствии клинико-лабораторных признаков печеночной недостаточности операцию выполняли по срочным показаниям без предварительного разрешения желтухи. При длительной желтухе с высоким уровнем билирубина и проявлениями печеночной недостаточности выполняли дренирование желчных протоков. Отдавали предпочтение антеградной холангиостомии, что обеспечивало возможность декомпрессии желчных протоков в послеоперационном периоде. Операцию производили в плановом порядке после нормализации показателей гомеостаза.

Методологические принципы выполнения ПДР при традиционном и РА способах были одинаковы. При операциях по поводу протоковой аденокарциномы и нейроэндокринного рака строго соблюдали онкологические каноны оперирования — мобилизацию производили экстрафасциально «от сосудов». Артерии и вены, принимающие участие в кровоснабжении панкреатодуоденального комплекса, выделяли и пересекали до мобилизации опухоли.

При традиционном способе оперирования использовали поперечную двухподреберную лапаротомию. При РА-операциях применяли веерное расположение роботических и ассистентских портов.

Операцию при злокачественных опухолях начинали с ревизии органов брюшной полости для исключения наличия милиарных метастазов на брюшине. В случаях, когда после предоперационного обследования оставались сомнения о вовлечении в опухоль магистральных артерий, выполняли интраоперационное УЗИ. Убедившись в резектабельности опухоли, приступали к мобилизационному этапу. По ходу операции использовали биполярную и монополярную коагуляцию, ультразвуковые ножницы.

На первом этапе удаляли желчный пузырь. Создавая тракцию за культю пузырного протока в латеральном направлении, рассекали брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки от ворот печени до двенадцатиперстной кишки и выделяли печеночные артерии, удаляя всю жировую клетчатку, лимфатические сосуды и узлы 12а, 12b и 8а, 8р групп. Пересекали и дважды перевязывали/клипировали желудочно-двенадцатиперстную артерию у устья. Общий печеночный проток пересекали тотчас выше устья пузырного протока. При РА-операциях широкий общий печеночный проток пересекали и прошивали синей кассетой аппарата endoGIA, при узком и тонкостенном протоке на него накладывали сосудистый зажим «бульдожку». Печеночные артерии, взятые на турникет, смещали вверх и медиально. Удерживая печеночные артерии на турникете, обнажали воротную вену от прилежащей жировой клетчатки, лимфатических сосудов и узлов группы 12p на всем протяжении вены. При опухолях Т2—Т3 удаляли лимфатические узлы в области чревного ствола (9-я группа). Затем, создавая тракцию за дистальную культю желчного протока вверх и латерально, отделяли воротную вену от ПЖ и создавали тоннель над воротной веной и перешейком ПЖ на протяжении, доступном визуальному контролю.

Рассекали желудочно-ободочную связку от нижней трети желудка до двенадцатиперстной кишки. Выполняли мобилизацию антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, лимфатические узлы 13а группы с жировой клетчаткой смещали в сторону удаляемого комплекса органов. При отсутствии признаков инвазии опухоли в стенку луковицы двенадцатиперстной кишки ее пересекали на 2—3 см дистальнее привратника (при РА-операции использовали синюю кассету аппарата endoGIA). При наличии инвазии резецировали желудок в объеме антрумэктомии. Вскрывали париетальную брюшину вдоль перешейка ПЖ по ее нижнему контуру, жировую клетчатку отделяли от края органа в проекции верхней брыжеечной вены. Обнажив переднюю поверхность вены, ее отделяли от перешейка железы до соединения с ранее созданным тоннелем со стороны верхнего края перешейка. При традиционном выполнении операции перешеек ПЖ пересекали монополярным электродом; при РА — синей кассетой аппарата endoGIA, после чего скрепочный шов с проксимальной культи ПЖ отсекали ножницами с использованием монополярной коагуляции. Проксимальную культю ПЖ отделяли от воротной и верхней брыжеечной вен на протяжении, достаточном для безопасного отсечения пластинки ткани для срочного гистологического исследования. Биоптат толщиной 3—5 мм отсекали от головки железы и направляли для срочного гистологического исследования.

Верхнюю брыжеечную вену окончательно отделяли от головки и крючковидного отростка ПЖ, перевязывали и пересекали ствол Генле или желудочную и правую ободочную вены при их раздельном впадении. После этого верхнюю брыжеечную вену смещали влево, обнажая мезопанкреас (эмбриональную брыжейку головки поджелудочной железы). Выделяли и пересекали нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную вену. По задней поверхности ложа верхней брыжеечной вены вскрывали фасциальный листок и, смещая жировую клетчатку в сторону препарата, обнажали правую поверхность верхней брыжеечной артерии. Лимфатические узлы 17a, 17b, а также медиальнее расположенные вдоль верхней брыжеечной артерии от ее устья до первой тощекишечной артерии (14р группа) смещали в сторону удаляемого комплекса или удаляли. Выделяли и пересекали нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию. На этом завершалась сосудистая изоляция удаляемого комплекса органов.

Головку ПЖ смещали влево и вверх. При карциноме Т1 или нейроэндокринной опухоли G1 мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру выполняли между фасциями Тольда—Трейтца и Герота с лимфатическими узлами 13а, 13b. При опухолях Т2—Т3 мобилизацию расширяли за счет удаления фасции Герота, обнажая нижнюю полую и устье левой почечной вен. Нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки выделяли из-под верхней брыжеечной артерии, начальную часть тощей кишки переводили через образовавшееся окно слева направо. Тощую кишку пересекали на уровне первой сосудистой аркады. Завершали пересечение мезопанкреас и мезодуоденум и удаляли комплекс органов.

Получали результаты срочного гистологического исследования ткани края резекции П.Ж. При отсутствии в срезе опухолевых клеток приступали к реконструктивному этапу операции, при наличии — производили ререзекцию культи ПЖ.

Реконструктивный этап операции выполняли на одной петле тощей кишки. При традиционном выполнении операции и диаметре панкреатического протока более 2 мм формировали двухрядный панкреатикоеюноанастомоз конец в бок отдельными узловыми швами монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0; при «мягкой» железе и диаметре панкреатического протока менее 2 мм формировали инвагинационный однорядный панкреатоеюноанастомоз непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью 4/0. При Р.А. операциях во всех случаях формировали панкреатоеюноанастомоз обвивным швом. Отступя 15—20 см по петле кишки накладывали однорядный гепатикоеюноанастомоз конец в бок непрерывным обвивным швом монофиламентной рассасывающейся нитью 5/0. При диаметре общего печеночного протока менее 5 мм использовали узловые швы. Отступя 60—70 см формировали впередиободочный однорядный дуоденоеюноанастомоз непрерывным швом на заднюю и переднюю губу монофиламентной рассасывающейся нитью 3/0; при РА операциях анастомоз формировали аппаратным методом.

Подпеченочное пространство дренировали 2 силиконовыми однопросветными трубками, которые подводили к панкреато- и гепатикоеюноанастомозам.

Начальным этапом морфологического исследования являлась правильная ориентация резецированного и еще не фиксированного в растворе формалина панкреатодуоденального комплекса с определением всех поверхностей ПЖ [4, 5]. Стенку двенадцатиперстной кишки раскрывали вдоль через антипанкреатическое ребро. Оценивали состояние большого сосочка и слизистой двенадцатиперстной кишки. Края хирургической резекции общего печеночного протока и культи ПЖ забирали для микроскопического исследования (передняя поверхность ПЖ при ПДР не является истинным краем резекции); маркировали заднюю, медиальную и переднюю поверхности железы нерастворимыми чернилами разного цвета (MARK-IT tissue marking dye), что помогало оценить R-статус при гистологическом исследовании (рис. 1).

После маркировки поверхностей при карциноме головки ПЖ проводили параллельные срезы толщиной 0,5 см в аксиальной плоскости железы перпендикулярно к ДПК. При карциномах большого сосочка двенадцатиперстной кишки, интрапанкреатической части общего желчного протока, внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли делали сагиттальный разрез по зондам вдоль протоков, раскрывая железу на переднюю и заднюю поверхности с описанием всех значимых макроскопических характеристик опухоли. Срезы комплекса фиксировали в 10% формалине на 24 ч.

В протоколе морфологического исследования указывали размер и распространение опухоли (pT1—4); степень гистологической злокачественности (Grade 1—3); наличие периневральной и сосудистой инвазии; статус N0—1 с вычислением индекса пораженных лимфатических узлов (соотношение количества метастатических лимфатических узлов к их общему количеству); статус радикальности операции R0—2 (при прорастании опухоли в край резекции менее 1 мм R-статус расценивался как R1). По данным иммуногистохимических реакций указывали фенотип опухоли [6—12].

В раннем послеоперационном периоде у всех больных стремились к ранней экстубации, рациональной инфузионной терапии, профилактике тошноты и рвоты, поддержанию нормотермии, мультимодальной аналгезии. После традиционной ПДР применяли сочетание системной аналгезии (трамадол + ксефокам + парацетамол) с пролонгированной эпидуральной аналгезией в течение 48—72 ч. Для продленного введения анестетика использовали эластомерные помпы. После робот-ассистированной ПДР аналгезию обеспечивали системным введением трамадола в сочетании с ксефокамом в первые часы после операции, с первых послеоперационных суток применяли только ксефокам.

Активизацию больных начинали в отделении реанимации в первые часы после экстубации при условии комплаентности больного и уровне боли по ВАШ не более 4 баллов. После перевода в хирургическое отделение, как правило на следующий день после операции, все больные самостоятельно вставали с постели и ходили в пределах палаты. В первые сутки после операции разрешали пероральный прием воды в объеме до 1000 мл на фоне продолжающейся инфузионной терапии, со 2-х суток количество воды увеличивали до 1500 мл, снижая объем инфузионной терапии; с 3-х суток начинали прием пищи, прекращая инфузионную терапию. К 4-м суткам после операции больные полностью обеспечивали свои энергетические потребности за счет приема твердой пищи и неограниченного объема жидкости, возвращались к нормальной двигательной активности.

Профилактика послеоперационного панкреатита являлась неотъемлемой частью интраоперационного и ближайшего послеоперационного периода у всех больных. Длительность ее составляла 5 сут, включая день операции. Использовали нестероидные противовоспалительные препараты (ксефокам 8 мг 2 раза в сутки), синтетические аналоги соматостатина (сандостатин 0,1 мкг 3 раза в сутки), ингибиторы протоновой помпы (нексиум 40 мг 1 раз в сутки). Первое введение препаратов осуществляли за 1 ч до разреза.

Назогастральный зонд удаляли утром следующего дня после операции. Дренажную трубку от гепатикоеюноанастомоза удаляли на 3-и сутки при наличии не более 200 мл серозного отделяемого или лимфы, от панкреатоеюноанастомоза — на 5-е сутки после операции. При наличии значительного количества отделяемого по дренажам и 3-кратном превышении в нем уровня амилазы или окрашивании желчью, дренажные трубки не удаляли до полного прекращения отделяемого.

Специфические осложнения (панкреатические свищи, гастростаз, аррозивное кровотечение) оценивали по классификации ISGPS [13—15].

Полученные результаты показали, что роботические операции были более продолжительными, но в послеоперационном периоде больные требовали меньшего количества опиоидных анальгетиков, которые использовались лишь в день операции. Конверсии потребовались 2 больным и были обусловлены выявленной во время операции инвазией опухоли в верхнюю брыжеечную вену, что не было диагностировано до операции. После Р.А. операций имелась возможность более раннего удаления дренажей. Объем интраоперационной кровопотери не зависел от способа оперирования. Количество удаленных лимфатических узлов также было сравнимо в обеих группах. Интраоперационного кровотечения не удалось избежать при традиционных операциях у 2 больных (объем кровопотери составил 1200 и 1300 мл) в связи с прорастанием верхней брыжеечной вены и сложными условиями ее резекции (табл. 2, 3, 4).

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 29 больных как после традиционных, так и РА операций (табл. 5, 6, 7). Основной проблемой послеоперационного периода являлось возникновение острого панкреатита, который привел к формированию панкреатического свища у 24 больных. На фоне панкреатита и свищей у 17 больных возник гастростаз, у 7 — аррозивное кровотечение, у 1 — несостоятельность гепатикоеюноанастомоза. Неспецифических осложнений после РА-операций не было. Умерли 5 (5,7%) больных.

Отдаленные результаты прослежены у 57 больных, оперированных по поводу опухолей П.Ж. Из них 50 больных оперированы по поводу аденокарцином и 7 по поводу НЭО ПЖ G1, G2. Сроки наблюдения составили 1—25 мес (медиана 12 мес). У 7 больных с НЭО в сроки наблюдения от 5 до 21 мес признаков прогрессирования заболевания не отмечено. Из 50 больных, оперированных по поводу аденокарцином, прогрессирование заболевания отмечено у 6, из которых 4 умерли. Одна больная умерла через 1 мес после оперативного вмешательства по причине декомпенсации сопутствующих заболеваний. Кривая, характеризующая безрецидивный период у больных, оперированных по поводу аденокарцином, представлена на рис. 2.

Адъювантную химиотерапию получили 36 (64,3%) больных. Безрецидивная выживаемость при сроке наблюдения от 6 до 25 мес составила 89,3%. Прогрессирование заболевания (метастазы в печени и парааортальных лимфатических узлах) отмечено у 2 (3,5%) больных через 7 и 12 мес. На фоне проводимой химиотерапии от прогрессирования заболевания умерли 3 (5,4%) больных в сроки 7, 16 и 18 мес после операции.

Первая успешная ПДР выполнена W. Kausch в 1909 г.; в 1940 г. А. Whipple произвел одноэтапную гастропанкреатодуоденальную резекцию в том виде, в котором она часто выполняется в наши дни [16—18]. В последующие десятилетия ПДР стали выполнять значительно чаще, однако летальность длительное время составляла 30—50% [17].

В последние годы в специализированных клиниках летальность составляет около 5%, но частота осложнений остается высокой и может достигать 50% [1, 2, 17]. По данным национального исследования, проведенного в США в 2015 г. и включившего 35 986 пациентов, которым были выполнены различные резекции ПЖ, частота послеоперационных осложнений и летальность в специализированных клиниках были существенно ниже (до 36,6 и 2,7% соответственно) по сравнению с клиниками, имеющими небольшой объем подобных операций (50 и 9,2% соответственно) [1].

Специфические послеоперационные осложнения после ПДР возникают, как правило, при наличии так называемой «мягкой» железы. Отсутствие склеротических изменений паренхимы органа и, соответственно, сохранение внешнесекреторной активности способствуют возникновению послеоперационного панкреатита, вплоть до панкреонекроза [19]. Панкреатит в свою очередь приводит к таким осложнениям, как гастростаз, панкреатический свищ, аррозивное кровотечение [13—15, 17].

Наряду с профилактикой и лечением специфических осложнений одним из эффективных путей улучшения результатов ПДР является оптимизация периоперационного ведения больных и техники оперативного вмешательства [20].

Лимфаденэктомия является обязательным компонентом ПДР при злокачественных опухолях, однако ее объем является постоянным объектом дискуссий. Исследования показали, что удаление лимфатических узлов, расположенных парааортально (16-я группа) и в области чревного ствола (9-я группа), не влияет на прогноз безрецидивной выживаемости [6—12, 17]. В своей практике при удалении лимфатических узлов этих групп мы преследуем цель получения максимально объективной информации для определения прогноза заболевания и проведения комплексной терапии.

Высококвалифицированное морфологическое исследование удаленного препарата является важной составляющей, определяющей тактику комплексного лечения больных [4, 5]. Изучение препарата необходимо начинать в день операции. Хирурги не должны рассекать препарат для осмотра опухоли без участия патологоанатома. Строгое соблюдение методологии подготовки и вырезки препарата обеспечивает правильное определение радикальности вмешательства.

ПДР является операцией, которая при правильном определении показаний и техническом выполнении позволяет гарантированно продлить жизнь больных с опухолями головки П.Ж. Миниинвазивные методы выполнения операции оправданы при опухолях не более Т2. Залогом успешного ближайшего послеоперационного периода являются разумная подготовка больного к операции и оптимизация послеоперационного ведения больных с ранней активизацией. Выполнение ПДР целесообразно лишь в крупных специализированных клиниках, имеющих возможность на экспертном уровне проводить дифференциальную диагностики опухолей панкреатодуоденальной зоны, выполняющих эту операцию не менее одного раза в неделю и способных обеспечить раннюю диагностику и современное лечение послеоперационных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Г.К., А.Р.К., О.В.П., М.Б.Р.

Сбор и обработка материала: А.Р.К., А.В.С., Д.С.Г., С.В.Б., Е.А.А.

Статистическая обработка: А.Р.К., А.В.С., Е.А.А.

Написание текста: А.Г.К., А.Р.К., Д.С.Г., М.Б.Р., О.В.П.

Редактирование: А.Г.К.

Конфликт интересов отсутствует.