Опухоли малого таза характеризуются прежде всего трудностью дифференциальной диагностики вследствие большого массива органов и тканей, вовлеченных в процесс, сходной клинической картины. Однако проблема лечения запущенных форм злокачественных опухолей малого таза остается актуальной в настоящее время. В структуре заболеваемости населения Украины и России злокачественные опухоли малого таза составляют в совокупности более 25% [1, 2, 6]. При раке прямой кишки значительное распространение опухолевого процесса к моменту начала лечения имеется у 21—34% больных [5—7].

Хирургическое лечение данного контингента больных, как правило, сводится к выполнению паллиативных или симптоматических операций в условиях стационара общей лечебной сети по поводу осложнений: кишечной непроходимости, кровотечения, перфорации или абсцесса. Подобные операции способствуют улучшению качества жизни больных, но не оказывают существенного влияния на продолжительность их жизни [1, 2, 4]. По результатам многочисленных клинических испытаний с включением новых препаратов, использованием самых эффективных режимов и последовательной сменой всех линий химиотерапии медиана выживаемости таких больных не превышает 21 мес [4, 5, 7]. В целом неудовлетворительные результаты консервативного противоопухолевого лечения диктуют необходимость поиска других путей лечения местно-распространеннных форм злокачественных опухолей малого таза.

На сегодняшний день на первый план выступают задачи проведения не только комбинированных оперативных вмешательств, но и реконструктивных вмешательств. Однако до настоящего времени не отмечено широкого внедрения в хирургическую практику данного оперативного пособия. Это связано с целым рядом причин:

— с ожидаемой высокой частотой интраоперационных осложнений;

— высокой частотой осложнений в послеоперационном периоде, прежде всего урологического характера, которые могут достигать 36,7% [4];

— нечетко обозначенной онкологической целесообразностью выполнения данного рода операций.

Вовлечение в опухолевый процесс одновременно нескольких органов и структур малого таза, включая не только прямую кишку, мочевой пузырь, предстательную железу и уретру, но и внутренние, наружные подвздошные сосуды и аорту, не является непреодолимым препятствием для удаления опухолевого конгломерата [4].

Решающая роль в реализации комплексных лечебных программ при распространенных формах новообразований органов малого таза, составляющих не менее 25% онкопатологии, принадлежит совершенствованию хирургических методов [4, 5].

Комбинированные и расширенные операции как при местно-распространенных злокачественных опухолях органов малого таза, так и при наличии отдаленных метастазов в сочетании с химио- и лучевой терапией существенно улучшают непосредственные, отдаленные и функциональные результаты лечения [1—3].

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения этих больных во многом зависит от хирургической реабилитации, т. е. от одномоментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника.

Выполнение циторедуктивных операций создает оптимальные условия для проведения адъювантной лучевой и/или химиотерапии, заметно увеличивая продолжительность и качество жизни пациентов [1, 3, 4].

Основные задачи исследования:

1. Оценить возможность сохранения и восстановления функций терминального отдела пищеварительного тракта, мочевыделительных путей и сосудов при расширенных и комбинированных операциях по поводу злокачественных опухолей органов малого таза.

2. Провести анализ послеоперационных осложнений и летальности после радикальных комбинированных и расширенных операций.

3. Изучить отдаленные результаты после радикальных комбинированных и расширенных операций при злокачественных опухолях органов малого таза и факторы, их определяющие.

4. Определить показания к выполнению циторедуктивных операций по поводу местно-распространенного рака прямой кишки. Изучить частоту послеоперационных осложнений, летальности и отдаленные результаты этих операций.

5. Оценить влияние комбинированных и расширенных операций как ключевого пункта комплексной лечебной программы на выживаемость и качество жизни больных с распространенными злокачественными опухолями органов малого таза.

В исследование вошли данные о больных с местно-распространенными злокачественными опухолями органов малого таза, которые в период с 1991 по 2008 г. находились на лечении в ЛОКОД.

Предметом изучения явились сведения о 712 больных с распространенными злокачественными опухолями органов малого таза и забрюшинного пространства (в соответствии с классификацией ТNM в пределах Т4N0—2M0), когда в опухолевый процесс вовлечены два и более смежных органа.

Критериями включения больных в исследование служили:

— наличие у больного местно-распространенных форм рака прямой кишки, мочевого пузыря, женских гениталий, забрюшинных опухолей;

— отсутствие первично-множественных опухолей;

— отсутствие данных, указывающих на наличие отдаленных метастазов.

Критерии исключения больных из исследования на дооперационном этапе:

— пациенты с грубыми психическими расстройствами;

— с соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации;

— без местного распространения опухоли на соседние органы;

при интраоперационной ревизии:

— пациенты с отдаленными метастазами опухоли (подтвержденные морфологически);

— опухоли малого таза с прорастанием в кости таза.

При отсутствии критериев исключения интраоперационно все больные были разделены на две группы: одной проведено оперативное лечение в объеме расширенной комбинированной операции, другой — симптоматическое или паллиативное лечение.

Распределение групп больных по ключевым параметрам исследования (локализация первичной опухоли, число радикальных и циторедуктивных, комбинированных и расширенных хирургических вмешательств, а также симптоматических операций) представлено в табл. 1.

Возраст больных от 20 до 78 лет, более 1/3 пациентов составляли лица старше 61 года. Средний возраст больных составил 62±7,38 года. Число женщин 432 (69,45%), что в 3 раза превышало число мужчин, около половины страдали серьезными сопутствующими заболеваниями, хотя последние чаще фиксировались в группе симптоматических операций.

Если в конце 80-х годов прошлого века правильный дооперационный диагноз (не только в отношении природы опухоли, но и степени распространения) мог быть поставлен в 40% наблюдений, то в последние пятилетие точность превысила 70%. Однако все нюансы ситуации решались окончательно после лапаротомии.

При местно-распространенном раке прямой кишки чаще всего наблюдалось поражение половой сферы у женщин (42,8%), различных отделов кишечника (24,99%) и мочевыводящих путей (30,09%). У 43 (5,34%) больных опухоль прорастала в ткани передней брюшной стенки, иногда с образованием наружных свищей (табл. 2).

При раке женских гениталий в опухолевый конгломерат вовлекались прямая кишка (11,65%), другие отделы кишечника (62,9%), мочевыводящие пути (22,5%), подвздошные сосуды (2,73%) (табл. 3).

При забрюшинных опухолях наиболее часто наблюдалось поражение следующих органов: прямая кишка и другие отделы кишечной трубки (52,11%), мочевыводящие пути (17,38%), органы женской половой сферы (10,86%) (табл. 4).

Все же на определенном этапе работы мы пришли к выводу, что расширение объема хирургического вмешательства в этих ситуациях не только возможно, но и необходимо, к чему имеются веские предпосылки. Во-первых, прогресс в анестезиологии и хирургической технике, появление новой аппаратуры и других усовершенствований; во-вторых, убедительные данные литературы о том, что максимальное удаление всех визуально определяемых опухолевых очагов создает лучшие условия для проведения дополнительного лечения и позволяет надеяться на увеличение продолжительности жизни.

В послеоперационном периоде наблюдалось 234 (32,86%) осложнения. Возникновение сразу нескольких осложнений отмечалось у 16 пациентов. Без осложнений послеоперационный период протекал у 478 (67,14%) больных. Наиболее сложным, грозным и, к сожалению, не столь редким осложнением был перитонит. Острые язвы желудка и тонкой кишки наблюдались достаточно часто, что связано с очень большим объемом хирургического вмешательства.

В результате внедрения новых технологий частота осложнений после радикальных хирургических вмешательств при местно-распространенных злокачественных опухолях органов малого таза снизилась с 44% (1991—1994 гг.) до 25% (в 2000—2008 гг.), соответственно послеоперационная летальность уменьшилась с 19,1 до 4,5%.

Пятилетняя выживаемость после радикальных комбинированных и расширенных операций составила 48,7±0,6% при чисто хирургическом лечении, при комбинированном и комплексном — 58,4±0,7%.

Показатели 5-летней выживаемости после циторедуктивных операций при раке прямой кишки составили 15,6±1,9%.

1. Основными локализациями первичной опухоли при местно-распространенных злокачественных новообразованиях органов малого таза являются прямая кишка (85,4%) и женские гениталии (12,4%), реже — мочевыводящие пути (0,4%) и забрюшинные опухоли (1,8%). Одновременное вовлечение в процесс двух органов установлено у 77,2% больных, трех — у 14,8%. При раке прямой кишки наиболее часто отмечалось поражение женских половых органов — 46,5%, других отделов кишечника — 24,6%.

2. Распространение злокачественных опухолей органов малого таза на мочевыводящие пути и подвздошные сосуды составило при раке прямой кишки 22,5 и 2,1%, при раке женских гениталий 13,2 и 11,0%, при забрюшинных опухолях 17,9 и 7,9% соответственно.

3. Использование современных медицинских технологий, внедрение в хирургическую практику различных видов пластических и реконструктивно-восстановительных операций дало возможность сохранить естественные функции терминального отдела пищеварительного тракта, мочевыводящих путей и сосудов. Частота восстановительных и пластических операций составила на мочевыводящих путях 25,2%, на аорте и подвздошных сосудах 4,5%, сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке до 71,3%.

4. Радикальные комбинированные и расширенные операции выполнены 542 (76,12%) больным. Осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 36,3% больных, общая летальность составила 7,6%. Частота послеоперационных осложнений за 2003—2007 гг. снизилась до 23,7%, а послеоперационная летальность — до 5,4%.

5. После радикальных комбинированных и расширенных операций по поводу местно-распространенных злокачественных опухолей органов малого таза 5-летняя выживаемость составила при раке прямой кишки 43,2% (в случае отсутствия метастазов в лимфатических узлах 48,9%), при раке женских гениталий 5-летний срок пережили 50,12% больных, при забрюшинных опухолях 67,3%.

6. При местно-распространенных формах злокачественных опухолей малого таза следует предлагать комплексное лечение (лучевая и/или химиотерапия). Пятилетняя выживаемость после чисто хирургического лечения составила 44,3±0,8%, при комплексном — 52,4±0,4%, безрецидивная 5-летняя выживаемость — соответственно 20,4±1,9 и 54,4±1,1%.

7. Показанием к выполнению циторедуктивных операций при местно-распространенном раке прямой кишки является возможность удаления первичной опухоли с последующим проведением химиотерапии. Комбинированные циторедуктивные операции выполнены у 57 больных при раке прямой кишки, раке женских гениталий у 37. Показатели 5-летней выживаемости после циторедуктивных хирургических вмешательств при раке прямой кишки составили 14,9±2,1%.

8. Совершенствование хирургического метода позволяет не только увеличить продолжительность, но и улучшить качество жизни этой категории больных.

9. Проведение расширенной лимфаденэктомии приводит к увеличению продолжительности жизни больных и показателя 3-летней выживаемости на 19,2% (за счет снижения регионарного лимфогенного рецидивирования), не влияя на развитие гематогенных метастазов. Время, затраченное на проведение лимфаденэктомии, и интраоперационная кровопотеря в настоящее время незначительны.

Конфликт интересов отсутствует.