Хирургический метод остается ведущим в лечении больных раком прямой кишки (РПК). Радикально выполненное оперативное вмешательство позволяет рассчитывать как на достижение локального контроля, так и на хорошие онкологические результаты лечения данной категории больных в целом. Основным показателем качества хирургического лечения больных РПК является частота развития местных рецидивов опухоли. Работа R. Heald и соавт. [1], посвященная технике и онкологическим результатам тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), опубликованная в 1986 г., положила начало новой эпохе в онкопроктологии. До внедрения в практику рутинного выполнения ТМЭ частота развития местных рецидивов после радикальных операций по поводу РПК, по данным разных авторов, достигала 20—38% [2—4]. В настоящее время ТМЭ является золотым стандартом хирургического лечения РПК и позволяет достичь 5-летнего локального контроля у 90—97% больных [5—8]. Развитие местных рецидивов после операций с выполнением ТМЭ может быть связано как с нарушением техники выделения прямой кишки, так и с экстрафасциальным распространением опухоли (CRM) [9, 10].

Таким образом, несмотря на существенное улучшение результатов хирургического лечения РПК, достигнутое за последние два десятилетия, местные рецидивы опухоли развиваются у 5—10% больных [11, 12]. При этом более 60% рецидивов РПК протекают бессимптомно, что обусловливает позднюю диагностику этих опухолей, зачастую — уже на этапе вовлечения в опухолевый процесс окружающих органов и структур [13, 14].

С другой стороны, не менее чем у 15—30% больных РПК диагностируются местно-распространенные опухоли, вовлекающие соседние тазовые органы [13]. Лечение больных с первичными и рецидивными местно-распространенными опухолями прямой кишки представляет крайне сложную проблему современной онкопроктологии. Мультивисцеральные резекция, в том числе экзентерации малого таза (ЭМТ), остаются единственным методом спасения данной группы пациентов.

Термин «экзентерация малого таза» (ЭМТ) впервые предложен A. Brunschwig в 1948 г. для комбинированных операций, сопровождающихся удалением нескольких тазовых органов. Первое описание ЭМТ связано с попыткой выполнения расширенного вмешательства по поводу распространенной опухоли шейки матки [15]. Год спустя A. Brunschwig опубликовал непосредственные результаты первой ЭМТ, выполненной по поводу местно-распространенной опухоли ректосигмоидного отдела толстой кишки с вовлечением мочевого пузыря [16]. Уже в то время автором делается вывод о возможности и целесообразности выполнения расширенных хирургических вмешательств при распространенных тазовых опухолях [17].

Позднее A. Brunschwig предложено условное деление ЭМТ на тотальные (ТЭМТ) и частичные, впоследствии разделенные на передние (ПЭМТ) и задние (ЗЭМТ) [18]. Термин «тотальная экзентерация малого таза» подразумевает удаление всех тазовых органов. У мужчин резекционный объем операции в этом случае включает брюшно-промежностную экстирпацию или низкую переднюю резекцию прямой кишки, цистпростатвезикулэктомию. У женщин — цистэктомию, экстирпацию матки с придатками и субтотальную резекцию (или экстирпацию) влагалища при том же объеме вмешательства на прямой кишке. Термины ПЭМТ и ЗЭМТ применимы только в отношении больных женского пола.

Обеспечение деривации кала и мочи после данных вмешательств может достигаться как формированием колостомы и билатеральной уретерокутанеостомией, так и полноценным восстановлением пассажа по толстой кишке и мочевым путям — низведением сигмовидной кишки в анальный канал и ортотопической пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки [19—21].

Достижения современной хирургической и анестезиологической техники позволяют рассчитывать на выполнение радикального вмешательства в группе больных, ранее считавшихся безнадежными. Так, имеются сообщения об успешном выполнении ЭМТ в сочетании с резекцией магистральных сосудов (в том числе аорты и общих подвздошных артерий) при вовлечении последних в опухолевый процесс [22, 23]. При вовлечении в процесс крестца возможна его резекция (абдоминосакральная ЭМТ). В качестве максимально возможного уровня резекции крестца упоминается первый крестцовый позвонок (S_I). При этом все авторы указывают на высокий риск развития осложнений после выполнения данного вида вмешательств [24, 25]. С другой стороны, в современной литературе имеются сообщения о выполнении лапароскопических (в том числе роботоассистированных) ЭМТ [26—28].

На этапе реконструкции при необходимости пластики тазового дна может быть использована низведенная прядь большого сальника, ротационный кожно-мышечный лоскут с включением прямой и косой мышц живота, синтетические сетки [29, 30]. Имеются сообщения о микрохирургической реконструкции тазового дна с использованием фрагмента широчайшей мышцы спины [31]. Для замещения дефекта промежностной раны может быть применена двусторонняя ротация больших ягодичных мышц [32].

Несмотря на высокую частоту послеоперационных осложнений (35—57%) [21, 33, 34], летальность после этих операций не превышает 1—7% [21, 35, 36]. Для пациентов, подвергшихся ЭМТ, наиболее типичными являются раневые осложнения (прежде всего со стороны промежностной раны), а также осложнения, связанные с восходящей мочевой инфекцией и несостоятельностью мочевого резервуара [21, 36].

Необходимо отметить, что онкологические результаты ЭМТ, выполненных по поводу рецидивных опухолей прямой кишки, существенно уступают таковым при первичном РПК. Средний уровень 5-летней общей выживаемости после ЭМТ по поводу рецидивных опухолей не превышает 20—25%, тогда как ЭМТ, выполненные по поводу первичного местно-распространенного РПК, позволяют рассчитывать на 5-летнюю общую выживаемость у 46—66% больных (табл. 1, 2).

В настоящее время сочетание хирургического лечения пациентов с первичными или рецидивными местно-распространенными опухолями прямой кишки с химиолучевой терапией для увеличения безрецидивной и/или общей выживаемости признается оправданным многими авторами [41—43]. Предоперационная лучевая или химиолучевая терапия этой группы больных может способствовать уменьшению размера опухоли и достижению R0-резекции [44]. Вопрос о сокращении объема резекционного этапа хирургического вмешательства при уменьшении опухоли, изначально оцениваемой как T4 («downstaging»), остается предметом дискуссий [21, 44, 45].

Другой тенденцией в хирургии РПК является стремление хирургов достичь восстановления целостности мочевыделительной системы в основном за счет выполнения ортотопической пластики мочевого пузыря. Для реконструкции мочевого пузыря использовали сегмент тонкой или толстой кишки. При этом отмечено, что использование фрагмента толстой кишки ограничено у пациентов с рецидивными опухолями прямой кишки, перенесших резекцию, в виду анатомических особенностей [21]. Выполнение реконструкции мочевыводящих путей позволяет повысить уровень качества жизни пациентов без ухудшения онкологических результатов лечения [21, 46].

Таким образом, в настоящее время в связи со значительным улучшением хирургической техники, развитием анестезиологии и реаниматологии ЭМТ является не только операцией «спасения» («salvage surgery»), но и вмешательством, способным обеспечить приемлемое качество жизни (особенно при выполнении полноценного реконструктивного этапа).

Нами проанализирован опыт 100 ЭМТ, выполненных в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена по поводу местно-распространенных опухолей прямой кишки с 2005 по 2016 г. Средний возраст больных составил 52,3±14,4 года (22—78 лет). ТЭМТ выполнена у 36 больных (у 11 женщин и у 25 мужчин), ЗЭМТ — у 64 пациенток.

Среди пациентов с рецидивом РПК возврат болезни выявлен в сроки от 1 мес до 3 лет после завершения лечения по поводу первичной опухоли. Предоперационная химиолучевая терапия проведена 34 больным. У большой части пациентов противопоказанием к проведению на первом этапе лучевой терапии явились осложнения опухолевого процесса (свищи, кровотечения, субкомпенсированная толстокишечная непроходимость). Объем предоперационного обследования, помимо клинических и лабораторных методов, включал УЗИ (в том числе трансректальное и трансвагинальное) и МРТ органов малого таза, что позволило установить истинную распространенность опухолевого процесса и правильно спланировать объем оперативного вмешательства в абсолютном большинстве случаев.

Средняя продолжительность операции составила 403±133,1 мин (от 240 до 680 мин). Средний объем кровопотери — 5169 мл (от 1200 до 15 000). Необходимо отметить, что максимальный объем кровопотери (около 15 л) был зафиксирован в случае с прорастанием рецидивной опухоли прямой кишки в надкостницу крестца и левую боковую стенку таза. Возникшее в процессе мобилизации опухоли интенсивное кровотечение из ветвей левой внутренней подвздошной вены и крестцового венозного сплетения было остановлено с серьезными техническими трудностями, а использование реинфузии крови с применением аппарата CellSaver позволило благополучно завершить операцию.

У 17 мужчин после ТЭМТ реконструкция мочевыделительной системы выполнена путем формирования мочевого резервуара из сегмента тонкой (у 12 больных) или толстой (у 5 пациентов) кишки. У 6 пациентов деривация мочи была обеспечена путем билатеральной уретерокутанеостомии. Причинами отказа от формирования мочевого резервуара были осложнения опухолевого процесса, сопряженные с наличием инфекционного очага в полости малого таза, а также интраоперационное общее ослабление состояния пациента.

Супралеваторную ТЭМТ удалось выполнить 7 мужчинам (при первичном РПК). У этих пациентов удалось добиться полноценного восстановления пассажа как по толстой кишке (колоанальный анастомоз), так и по мочевым путям (ортотопическая пластика мочевого пузыря). Во всех случая выполнена пластика сегментом тонкой кишки по Штудеру. При необходимости восстановления тазового дна применялась пластика низведенной прядью большого сальника.

В нашем исследовании оценивалась тяжесть возникших послеоперационных осложнений. Для этого использовалась современная и удобная в практическом применении классификация Clavien—Dindo.

Один пациент погиб при явлениях полиорганной недостаточности на 18-е сутки после первой операции, второй пациент погиб на 32-е сутки при явлениях полиорганной недостаточности, что составило 70%.

К осложнениям I степени по Clavien—Dindo относятся любые отклонения от нормального течения послеоперационного периода, не потребовавшие специфического лечения (использование антиэметиков, анальгетиков, антипиретиков, диуретиков, солевых растворов). В качестве осложнений II степени рассматривают клинические ситуации, потребовавшие в послеоперационном периоде медикаментозной коррекции (парентеральное питание и гемотрансфузии). К осложнениям III степени относят случаи, потребовавшие хирургического лечения (в том числе эндоскопическое дренирование жидкостных скоплений под контролем УЗИ и др.). Послеоперационные осложнения IV степени фиксируют в ситуациях, потребовавших продленного лечения пациента в условиях отделении реанимации и интенсивной терапии. Осложнение V степени — смерть пациента в послеоперационном периоде.

Из 100 пациентов послеоперационные осложнения зафиксированы у 42 (42%) человек. При этом осложнения I—II степени развились у 19 (45%) пациентов, III степени — у 20 больных (40% от всех больных с неблагополучным послеоперационным периодом), IV степени — у 4 (8% от данной группы больных). Погибли в послеоперационном периоде 2 пациента.

Риск осложнений закономерно выше при тотальной экзентерации, что, вероятно, связано с большим травматизмом операции, сложностью реконструктивного этапа и возможностью развития мочевых осложнений.

Суммарная частота развития осложнений III—V степени после ТЭМТ достигает 70%. При этом только в этой группе имела место смерть больного в послеоперационном периоде (осложнение V степени тяжести по Clavien—Dindo).

Суммарная частота развития осложнений III—IV степени после ЗЭМТ составила 43,9% При этом в этой группе госпитальной летальности зафиксировано не было.

Проведенный анализ позволил подтвердить прямую зависимость частоты и тяжести послеоперационных осложнений в зависимости от типа выполненного вмешательства. Эти данные еще раз подтверждают представления о ТЭМТ как о вмешательстве с высоким риском возникновения осложнений. При этом достижения современной хирургии, наряду с оптимизацией послеоперационного ведения данной категории пациентов, позволяют снизить риск гибели больных от осложнений.

В общей группе пациентов, включенных в исследование, послеоперационные осложнения развились у 24 (46,2%) человек. Необходимо отметить, что у нескольких больных имели место два и более осложнения, развившиеся параллельно либо последовательно. В этих ситуациях при оценке тяжести осложнений мы учитывали наиболее тяжелое.

По данным планового морфологического исследования удаленных препаратов, R0-резекции удалось выполнить у 75 больных. Послеоперационные осложнения развились у 29 пациентов, что потребовало хирургической коррекции у 4 больных. Умер в стационаре один пациент, у которого в раннем послеоперационном периоде возникла спонтанная перфорация тонкой кишки и массивное внутрибрюшное кровотечение.

Отдаленные результаты прослежены у 85 из 100 пациентов. Два (2%) больных умерли в стационаре после операции. Сроки наблюдения пациентов варьировали от 1 до 63 мес и составили в среднем 38 мес. При этом медиана наблюдения достигла 35 мес.

В общей группе больных, перенесших ЭМТ, показатели выживаемости были следующими.

Одногодичная выживаемость составила 93,2% (95% ДИ 84,2—99,5), 3-летняя — 65,1% (95% ДИ 38,6—67,5), 5-летняя — 32,4% (95% ДИ 9,1—54,2).

Как видно на рис. 1, более половины больных переживает 3-летний рубеж, а почти 1/3 пациентов 5-летний.

При анализе отдаленных результатов лечения в зависимости от типа выполненной ЭМТ были получены следующие данные (рис. 2).

Одногодичная выживаемость в группе больных после задней экзентерации составила 90,2% (95% ДИ 81,1—97,8), 3-летняя — 67,8% (95% ДИ 27,8—67,95), 5-летняя выживаемость в нашем исследовании не достигнута.

В группе пациентов, которым была выполнена тотальная экзентерация, аналогичные показатели составили 95,2% (95% ДИ 81,9—95,6), 49,2% (95% ДИ 24,3—74,1), 29,3% (95% ДИ 5,7—53,6) соответственно. Таким образом, статистически достоверных различий выживаемости между группами не зафиксировано (log-rank тест: χ²=0,14, p=0,747).

Как в группе больных после ТЭМТ, так и среди пациенток после ЗЭМТ практически половина больных пережила 3-летний срок наблюдения. В этой связи представляется крайне важным обеспечение приемлемого уровня качества жизни оперируемых пациентов прежде всего за счет оптимизации реконструктивного этапа вмешательств.

Отдаленные результаты лечения в группе рецидивных опухолей оказались закономерно хуже, что, очевидно, связано как с большей технической сложностью выполнения операций по поводу рецидивов РПК, так и с большей вероятностью выполнения микроскопически нерадикальной резекции.

Важными представляются различия отдаленных результатов между группой пациентов, у которых выполнена микроскопически радикальная ЭМТ и группой больных после R1-резекции.

При достижении R0-резекции 1-годичная выживаемость составила 96,9% (95% ДИ 90,9—99,1), 3-летняя — 62,3% (95% ДИ 45,5—79,1) и 5-летняя — 40,1% (95% ДИ 12,1—67,3).

При R1-резекции 1-годичная выживаемость была равна 82,4% (95% ДИ 64,2—99,5), 3-летняя — 22,8% (95% ДИ 2,3—47,5), 5-летняя выживаемость не была достигнута. Различия выживаемости в зависимости от радикальности оперативного вмешательства оказались статистически достоверными (log-rank тест: χ²=5,59, p=0,018).

Отдаленные результаты вполне ожидаемо были существенно хуже в группе пациентов, у которых не удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство.

Выполнение экзентерации малого таза при местно-распространенных рецидивных опухолях прямой кишки позволяет рассчитывать на радикальное удаление опухоли и, как следствие, на удовлетворительные отдаленные результаты лечения этой крайне тяжелой группы больных.

Выполнение R1-резекции связано с высоким риском развития повторных рецидивов, что предъявляет повышенные требования как к точности предоперационной оценки распространенности опухоли, так и к качеству самого оперативного вмешательства. Вероятно, более тщательный отбор пациентов с применением современных визуализационных методов позволит уменьшить частоту послеоперационных осложнений и минимизировать послеоперационную летальность.

Выполнение полноценной реконструкции мочевыделительной системы и восстановление целостности желудочно-кишечного тракта позволяет рассчитывать на улучшение качества жизни больных без отрицательного влияния на онкологические результаты.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Б.Я., С.Д.В., В.Н.В., П.Л.О.

Сбор и обработка материала: С.Д.В., А.Б.Я., Л.М.В., В.Н.В., П.Л.О., Г. Н.А., Т.А.А., К.П.А., М.Р.И.

Статистическая обработка: П.Л.О., М.Р.И.

Написание текста: С.Д.В., П.Л.О., М.Р.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.