Новообразования трахеи относятся к редким опухолям, заболеваемость составляет не боле 0,1 на 100 000 населения [1]. Первичные опухоли трахеи редко диагностируют на ранних стадиях развития, когда клинические проявления ограничиваются кашлем и незначительным нарушением дыхания, а обычное рентгенологическое исследование органов грудной клетки не выявляет значимые патологические изменения. До установления правильного диагноза больные получают неадекватное лекарственное лечение по поводу ошибочного диагноза хронического бронхита или бронхиальной астмы. Только при развитии выраженного стеноза трахеи и нарушения дыхания, появления кровохарканья больному назначают компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости и верхних дыхательных путей, трахеобронхоскопию. Это позволяет установить наличие опухолевого поражения трахеи, провести завершающую диагностику по определению характера опухоли и ее распространенности, выбрать оптимальный метод лечения. Однако опухоль может исходить не только из самой стенки трахеи, а распространяться на трахею при раке легкого, гортани, щитовидной железы, пищевода и новообразованиях средостения. Проблемы диагностики и лечения при всех поражениях трахеи примерно одинаковы и в основном связаны со степенью и протяженностью обструкции верхних дыхательных путей и сложностью проведения как диагностических, так и лечебных мероприятий [2—9]. Обсуждению этих проблем посвящена представленная работа.

Проанализирован 50-летний опыт диагностики и лечения 1062 больных с первичными (46,2%) и вторичными (53,8%) опухолями трахеи, когда рак легкого, гортани, щитовидной железы или опухоль средостения распространялась на трахею.

Опухоли собственно трахеи в основном были представлены плоскоклеточным (38,9%) и аденокистозным (29,3%) раком, реже отмечались нейроэндокринные опухоли (карциноиды) — 7,9%, а также другие, еще реже встречающиеся злокачественные новообразования (8,6%). Остальные 15,3% больных имели доброкачественные опухоли.

Обследование больных с заболеваниями трахеи в основном заключалось в проведении лучевого, эндоскопического, морфологического и функционального исследований. В связи с тем что опухоли трахеи диагностируются на поздних стадиях заболевания и у большинства больных, поступающих в клинику, отмечалась III степень стеноза, когда просвет трахеи часто не превышал 2—3 мм и имелись сопутствующие воспалительные осложнения, последовательность применения диагностических и лечебных процедур определялась степенью нарушения функции дыхания и общим состоянием больного. Соблюдались разработанные в РНЦРР принципы оказания помощи больным с органическим стенозом трахеи (табл. 1). Они заключались в отказе от проведения экстренной операции, в восстановлении прежде всего проходимости трахеи, ликвидации осложнений стеноза трахеи: гнойного трахеобронхита, пневмонии и интоксикации. На этом этапе на первый план выступали лучевые методы диагностики: рентгенография легких в прямой и боковой проекции, продольная томография, а впоследствии с развитием рентгенологических технологий КТ органов грудной клетки. Однако проведение лучевых методов исследования часто было сопряжено с трудностями из-за крайне тяжелого состояния больных. Поэтому у этих пациентов после минимально возможного рентгенологического обследования, проводили одновременно диагностические и лечебные процедуры: осмотр, биопсию опухоли и реканализацию трахеи, санацию трахеи и бронхов по разработанной в РНЦРР технологии. Больному в специализированной рентгенооперационной под рентгенологическим контролем в трахею под общим обезболиванием вводили жесткий дыхательный бронхоскоп Фриделя. При этом экзофитная часть опухоли срезалась тубусом бронхоскопа и удалялась. При небольшом по протяженности стенозе трахеи применялась электрокоагуляция или лазерная деструкция опухоли. После реканализации у ряда больных для профилактики кровотечения и асфиксии в трахею устанавливался разработанный в РНЦРР силиконовый эндопротез оригинальной конструкции, который не смещался при кашле относительно трахеи [10]. После улучшения состояния больного обследование завершалось в плановом порядке, определялась лечебная тактика.

Следует отметить, что КТ при опухолях трахеи значительно расширила диагностические возможности, особенно в определении экстратрахеального компонента опухоли, отношения опухоли к соседним анатомическим структурам, степени и протяженности сужения трахеи. Трахеобронхоскопия позволяет более точно определить локализацию и протяженность опухолевого поражения трахеи, произвести биопсию опухоли, что имеет важное значение при планировании лечения, объема резекции и варианта реконструкции трахеи. Морфологическое исследование биопсийного материала (гистологическое и цитологическое) позволяет установить тканевую принадлежность, степень дифференцировки и молекулярно-биологические особенности опухоли [11].

С целью определения показаний к тому или иному виду лечения опухолевого стеноза, а также для анализа результатов проведенного лечения была разработана рабочая клиническая классификация определения распространенности рака трахеи по подобию международной классификации опухолей по системе TNM (табл. 2). Однако в отличие от этой классификации при опухолях трахеи критерий Т определялся по протяженности поражения стенки трахеи, а не по глубине инвазии. В большинстве наблюдений опухоли прорастали всю толщу стенки трахеи и не было возможности сгруппировать больных по этому признаку. По этой классификации к Т1 мы отнесли опухоли протяженностью до 2 см по трахее, к Т2 — от 2 до 6 см и к Т3 — опухоли протяженностью свыше 6 см или прорастающие в соседние органы. Регионарные метастазы (символ N) оценивали следующим образом: N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, N1 — определяются единичные метастатические лимфатические узлы (до 3), N2 — имеются множественные метастатические узлы (>3) или конгломерат метастатических лимфатических узлов. М1 — имеются отдаленные метастазы. По этой классификации к I стадии заболевания (T1N0M0) отнесены 14,5% больных, к II (T2N0M0, T1—2N1M0) — 47,2%, к III (T3N0M0, T1—2N2M0) — 32,8% и к IV (T1—3N0—2M1) — 5,5%.

Радикальное хирургическое и комбинированное лечение проводилось больным при I—II стадии заболевания. При III стадии в основном применялось комбинированное лечение или лучевая терапия, при IV стадии операции носили симптоматический или паллиативный характер, проводили консервативное лечение, чаще лучевую терапию.

Всего оперированы 773 больных с опухолевым поражением трахеи. Резекция трахеи с удалением опухоли выполнена у 661 из них. Преимущественно производили циркулярную резекцию трахеи (69,8%), которая повышает радикальность лечения, не приводят к деформации стенки трахеи и ее сужению. Клиновидная и краевая резекция бифуркации трахеи выполнены в основном у больных раком легкого с распространением опухоли на главный бронх и бифуркацию трахеи в сочетании с пневмонэктомией или лоб-, билобэктомией. Всего резекций бифуркации трахеи выполнено у 317 пациентов. Из них в 117 наблюдениях произведена циркулярная резекция бифуркации трахеи, в том числе у 25 больных изолированная, а у 92 в сочетании с пневмонэктомией или лоб-, билобэктомией. Резекции шейного отдела трахеи часто производили у больных раком гортани нередко с резекцией гортани или ларингэктомией. У больных раком щитовидной железы с прорастанием трахеи тиреоидэктомию сочетали с циркулярной резекцией трахеи.

Проблемы, возникающие при хирургическом лечении новообразований трахеи, связаны с распространенностью опухоли по стенке трахеи и вне ее, а также с анатомическими ограничениями в объеме резекции трахеи. Невозможность восстановления целости трахеобронхиального дерева после обширной резекции из-за небольшой длины и низкой растяжимости трахеи становится труднопреодолимым препятствием для проведения радикального лечения. Поэтому нами применялись различные модификации реконструкции трахеобронхиального дерева для замещения удаленного сегмента трахеи. После изолированной циркулярной резекции бифуркации трахеи у 14 больных для реконструкции был применен наиболее распространенный стандартный Т-образный трахеобронхиальный анастомоз (рис. 1). У 7 больных после обширной циркулярной резекции бифуркации и грудного отдела трахеи для реконструкции был использован метод, который заключается в создании анастомоза между левым главным бронхом и промежуточным бронхом правого легкого, что позволяет сместить вверх правый главный бронх к пересеченному отрезку грудного отдела трахеи и с меньшим натяжением наложить трахеобронхиальный анастомоз (рис. 2). Метод впервые в клинике был применен R. Barclay и соавт. в 1956 г. [12]. У молодых пациентов с эластичной трахеей после обширной резекции иногда удается наложить межтрахеальный анастомоз путем мобилизации корней легких рассечением легочной связки, перикарда вокруг легочных сосудов и мобилизации гортани. У одного больного таким образом был резецирован грудной отдел трахеи, включающий 12 хрящевых полуколец, и сформирован прямой межтрахеальный анастомоз на уровне яремной вырезки грудины. Нами разработан и 23.09.80 впервые использован в клинической практике оригинальный метод реконструкции грудного отдела трахеи после обширной резекции, на который получено авторское свидетельство [11, 12]. Метод позволяет значительно сместить бифуркацию трахеи и правый главный бронха вверх в средостение на место удаленного грудного отдела трахеи. С этой целью удаляется здоровая верхняя доля правого легкого, отсекается левый главный бронх от бифуркации трахеи и анастомозируется ниже с промежуточным бронхом правого легкого конец в бок. Это позволяет наложить межтрахеальный анастомоз без существенного натяжения (рис. 3). Однако после обширной циркулярной резекции бифуркационного и грудного отделов трахеи у 10 больных с большим распространением опухоли было невозможно восстановить целость трахеобронхиального дерева вышеизложенными методами. Поэтому в 6 наблюдениях после обширной циркулярной резекции бифуркации трахеи и пневмонэктомии справа были установлены линейные протезы различной конструкции между грудным отделом трахеи и левым главным бронхом. У 1 больного после обширной изолированной циркулярной резекции бифуркации трахеи впервые в нашей стране 02.12.86 был имплантирован отечественный бифуркационный силиконовый протез, который соединил трахею и оба главных бронха. У остальных 3 больных после обширной изолированной циркулярной резекции грудного бифуркационного отдела трахеи левый главный бронх был ушит узловыми швами и левое легкое оставлено в ателектазе. Однако все эти методики не имели успеха — больные умерли в разные сроки после операции (от нескольких суток до 6 мес) от гнойно-воспалительных осложнений или прогрессирования опухоли.

Удачным было использование силиконового протеза у больного после обширной циркулярной резекции бифуркации и нижнегрудного отдела трахеи с пневмонэктомией справа. Для реконструкции дыхательных путей трахея была мобилизована, пересечена в шейном отделе между первым и вторым хрящевыми полукольцами, а затем смещена вниз, что позволило без натяжения наложить анастомоз конец в конец между левым главным бронхом и трахеей. Образовавшийся дефект в области шейного отдела трахеи был замещен линейным силиконовым протезом (рис. 4). Больной был выписан из клиники без развития фатальных осложнений.

Учитывая преимущественно инфильтративный и смешанный рост опухолей трахеи, анатомические ограничения в возможности проведения резекции на достаточном расстоянии от края опухоли, у 56,8% оперированных больных проведено комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией. Облучалась область резекции трахеи, зоны регионарного метастазирования. Разовая доза составила 2 Гр, СОД 44—46 Гр.

Течение послеоперационного периода во многом зависело от подготовки больных с опухолями трахеи к операции. Если на начальном этапе развития трахеобронхиальной хирургии послеоперационные осложнения и летальность составили 5,9 и 4,8% соответственно, то последние 20 лет частота послеоперационных осложнений снизилась до 1,6%, а летальность была сведена к нулю.

Проведение комбинированного лечения улучшило отдаленные результаты. Особенно это проявилось у больных аденокистозным раком трахеи. Если 5-и 10-летняя выживаемость только при хирургическом лечении составила 78,3±6,1 и 45,9±7,9%, то при комбинированном лечении эти показатели составили 92,0±3,9 и 77,1±6,5% соответственно. У больных плоскоклеточным раком трахеи 5-летняя выживаемость при хирургическом и комбинированном лечении была ниже и составила 40,9±10,5%. Лучевое лечение у больных аденокистозным раком трахеи, неоперабельных из-за низких функциональных резервов, позволило получить 5-и 10-летнюю выживаемость у 76,4±6,5 и 55,9±10,7% пациентов соответственно. При плоскоклеточном раке 5-летняя выживаемость составила 27,6±6,7%.

Полученные удовлетворительные и сравнимые с хирургическим лечением 5- и 10-летние результаты лучевого лечения при аденокистозном раке трахеи позволяют лучевую терапию рассматривать как метод выбора при лечении этой формы опухоли трахеи.

При раке легкого с распространением опухоли на главный бронх и бифуркацию трахеи применение резекции бифуркации трахеи у неоперабельных по стандартным методам лечения больных позволило получить 5- и 10-летнюю выживаемость после пневмонэктомии 15,1±3,6 и 5,2±2,4% соответственно, а после лоб-, билобэктомии — 42,5±7,0 и 25,5±6,9%. Отдаленные результаты были выше у больных без метастазов в удаленных регионарных лимфатических узлах и при проведении комбинированного лечения.

1. Лечение больных с опухолями трахеи необходимо осуществлять в специализированных центрах, где больному на высоком профессиональном уровне возможно проведение этапного лечебно-диагностического комплекса, включающего в себя обследование, предоперационную подготовку, хирургическое, комбинированное и лучевое лечение.

2. Восстановление воздухоносных путей предпочтительно проводить с применением различных методов мобилизации и смещения трахеи, главных бронхов, гортани и корня легкого.

3. Дополнительная лучевая терапия улучшает отдаленные результаты хирургического лечения опухолей трахеи. Лучевая терапия при высоком риске проведения хирургического лечения может быть методом выбора у больных аденокистозным раком трахеи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.П.Х.

Сбор и обработка материала: В.Д.Ч.

Статистическая обработка: В.Д.Ч.

Написание текста: В.Д.Ч.

Редактирование: В.П.Х.