Анатомические резекции легкого по поводу опухолей с помощью видеоэндоскопической техники были описаны более 20 лет назад и вошли в стандарт современной торакальной онкохирургии [1]. Бурное развитие данного метода связано с его меньшей травматичностью по сравнению с открытой хирургией [2].

Термин «конверсия» применительно к малоинвазивной видеохирургии обозначает переход во время торако/лапароскопической операции к открытому вмешательству посредством торако- или лапаротомии.

Выделяют четыре основные причины конверсии: интраоперационные осложнения (не устранимые эндоскопически) — повреждение сосудов и бронхов; выход из строя оборудования; анатомические — адгезия плевральной полости, отсутствие междолевой борозды, кальцифицированные периартериальные лимфатические узлы корня доли легкого и онкологические — местно-распространенный опухолевый процесс, необходимость бронхоангиопластики, pN2-статус и положительный край резекции.

С накоплением опыта торакоскопической хирургии и планирования хирургического вмешательства частота конверсий во время торакоскопических анатомических резекций уменьшается. В настоящее время частота конверсий в крупных специализированных центрах составляет 2—11% [3—6]. По сводным данным шести европейских центров за 2015 г., переход на торакотомию имел место в 5,5% (170/3076) наблюдений: 21,8% составили онкологические причины, 29,4% — технические, 48,8% — интраоперационные осложнения [7].

Расширение показаний для торакоскопической хирургии и накопление опыта оказывают влияние не только на показатель частоты конверсий, но и на изменение структуры их причин [8, 9].

Специальных публикаций в отечественной литературе, посвященных разбору причин конверсий и их последствий, катастрофически мало. В этой связи представляется важным рассмотрение этих вопросов на опыте нашей клиники (отдел торакоабдоминальной онкохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена).

В отделении торакальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с 2010 по 2015 г. было выполнено 219 торакоскопических лобэктомий, включая 47 операций, завершенных торакотомным доступом в результате конверсии. Все операции выполняли со строгим соблюдением онкологических принципов.

С 2010 г. в течение 3 лет при выполнении видеоассистированной торакоскопической лобэктомии обязательно выполняли торакотомию размером 5—7 см без использования ранорасширителя и устанавливали 2—3 дополнительных порта от 5 до 10 мм. Начиная с 2013 г. стали использовать методику fullendoscopy (полной эндоскопии). Эта методика позволяет выполнение хирургического вмешательства исключительно с использованием торакопортов. Мини-торакотомию (до 4 см) выполняли только в конце оперативного вмешательства с целью эвакуации из плевральной полости резецированного препарата.

Общий показатель конверсии составил 21,5% (47/219). Общая характеристика пациентов после конверсии представлена в табл. 1. Наиболее часто переходили к торакотомии при выполнении верхней лобэктомии: справа 48,9% (23/47) и слева 25,5% (12/47).

Частота конверсий в начале освоения методики в 2010 г. составила 34,5% (9/26), в 2011 г. — 36% (9/25), а уже в 2012 г. наблюдалось снижение показателя до 18,5% (6/32). В дальнейшем шло освоение методики «полной» торакоскопии, что привело к повышению частоты конверсий до 37% (13/35) в 2013 г., с последующим снижением до 10,5% (4/38) в 2014 г. и 9,5% (6/63) в 2015 г. (см. рисунок).

При анализе причин конверсий в 55,4% (26/47) наблюдений она была выполнена при выявлении выраженного спаечного процесса в плевральной полости; 23,4% (11/47) составили онкологические причины (поражение лимфатических узлов корня легкого или средостения с инвазией в магистральные сосуды или распространение опухоли на долевой бронх); у 19,1% (9/47) больных развилось кровотечение и у 2,1% (1/47) выявлено ранение бронха.

При рассмотрении структуры причин, приведших к выполнению торакотомии, можно отметить ее изменение по годам (табл. 2). Так, имеет место общая тенденция к уменьшению конверсий по причине спаечного процесса и распространенности опухоли, что может быть следствием более доскональной диагностики и скрупулезного отбора больных по мере накопления опыта, а также совершенствования хирургами техники операций. Что касается кровотечений, послуживших причиной конверсий, то при освоении новой методики риск развития кровотечения увеличивается.

По времени проведения операции с конверсией в торакотомию при сравнении с полностью торакоскопической операцией существенных различий не выявлено. Однако средняя кровопотеря при торакоскопически завершенных операциях была в 2 раза ниже, чем при операциях с конверсией доступа. Такая же тенденция наблюдается при анализе времени нахождения в стационаре. Сроки дренирования плевральной полости немного выше при операциях с конверсией (табл. 3).

При сравнении вышеуказанных критериев после конверсий, выполненных в результате развившегося серьезного осложнения (экстренной) и с целью профилактики возможного осложнения (плановой), отмечено увеличение кровопотери в первом случае. Однако выраженных различий в показателях времени операции и длительности дренирования плевральной полости не выявлено (табл. 4).

Частота осложнений при операциях с конверсией оказалась сходной при сравнении с торакоскопическими и составила 23,4% против 24,4% (р>0,05). Частота длительной негерметичности легочной паренхимы в послеоперационном периоде было ниже после торакотомии (8,5%), чем после торакоскопической операции (14,5%). Пневмония развилась у одного больного. Нарушение сердечного ритма чаще встречалось после конверсии (6,3% против 1,7%). Несостоятельности культи бронха не было. Госпитальной и 90-дневной летальности не было (табл. 5).

С 90-х годов прошлого века взяла старт видеоассистированная хирургия рака легкого. Уровень развития данной технологии сегодня обеспечивает высокий уровень безопасности и сравнимые с открытой хирургией онкологические результаты. Сегодня видеоассистированная хирургия рассматривается как стандарт при ранних стадиях рака легкого, постепенно расширяются показания и для распространенных процессов вплоть до бронхоангиопластических резекций и пневмонэктомии [10, 11].

Малоинвазивная хирургия очень требовательна к рациональному определению показаний для операции, инструментарию и квалификации хирургов. Однако большие возможности в соблюдении этих критериев в центрах экспертного класса не позволяют всегда завершить начатую операцию торакоскопически. По разным данным, показатель конверсий варьирует от 2 до 23% с тенденцией к увеличению при более распространенном раке легкого [9, 4, 12].

Причины, вынуждающие хирурга к переходу от торакоскопии к торакотомии, широко известны: травма сосудистых структур или бронхов легкого, местно-распространенный опухолевый процесс, плотные и кальцифицированные лимфатические узлы корня доли, спаечный процесс в плевральной полости и средостении, а также неисправности инструментов.

В нашей серии частота конверсий составила 21,5%. Высокий показатель обусловлен в основном c первыми годами освоения методики и ошибками при определении показаний к малоинвазивной хирургии, о чем свидетельствует большая частота «плановых» конверсий (38 пациентов — 80,9%) в результате интраоперационного выявления распространенности опухолевого процесса на анатомические структуры корня доли и рубцовых изменений в результате перенесенных воспалительных заболеваний. По данным M. Krasna и соавт. [13], основной причиной конверсии явилась недооценка местной распространенности опухолевого процесса (гиподиагностика T3—T4 опухолей).

С накоплением опыта не только уменьшается частота конверсий (в нашей серии до 9,5% в 2015 г.), но и меняется структура конверсий. Адгезивный процесс в области сосудов корня доли и недостаток опыта являлись основными неблагоприятными факторами развития подобного осложнения. Следует отметить, что объем кровопотери при «плановой» конверсии был статистически меньше по сравнению с экстренной. В этой связи профилактика возможного серьезного осложнения всегда лучше, чем его коррекция. Поэтому считаем неправомочным приравнивать в этом случае конверсию к интраоперационному осложнению. Кроме того, многие авторы не отмечают статистически значимого увеличения частоты осложнений и летальности по сравнению с таковыми показателями при торакоскопических операциях [14, 15].

В литературе описаны кровотечения в результате дефекта сшивающих аппаратов [16]. Это казуистические причины. Очень важно не нарушать правила обработки сосудов: избегать натяжения при проведении аппарата и прошивании, а также попадания сосудистых клипс в аппарат. В нашей серии подобных ситуаций не отмечено.

В случае возникновения кровотечения при правильном и слаженном подходе возможна быстрая тампонада источника и после того, как кровотечение контролируется, спокойная оценка ситуации. При невозможности торакоскопического решения проблемы выполняется конверсия в торакотомию. При этом торакотомию должен выполнять ассистент, в то время как хирург контролирует источник кровотечения. Инструментарий для торакотомии всегда должен быть наготове во время торакоскопической операции.

В настоящее время остается спорным вопрос о правомочности торакоскопической операции при метастатическом поражении бронхопульмональных, корневых лимфатических узлов, а уж тем более лимфатического барьера N2 [17, 18]. Даже принимая во внимание данные о сравнимости объемов лимфаденэктомии при торакоскопических и открытых вмешательствах, до сих пор считают не подходящими кандидатами к торакоскопической лобэктомии больных с метастатическим поражением лимфатических узлов, а при подтверждении этого признано правильным выполнение конверсии операции в торакотомию [11, 14]. N. Villamizar и соавт. [5] отметили, что у пациентов c сN1—N3 приходилось статистически достоверно чаще завершать операцию торакотомным доступом, чем у больных с сN0.

В литературе обсуждается вопрос возможности и обоснованности выполнения торакоскопической лобэктомии после предоперационной химиотерапии. С. Yang и соавт. [19] показали эффективность малоинвазивной хирургии у такой группы пациентов. Частота конверсий составила 10% (7/69) [19]. По данным H. Decaluwe [7], частота конверсий у пациентов после химиотерапии или лучевой терапии было больше в 2 раза, чем в общей группе (12,9% против 5,5%). Предоперационная терапия явилась независимым фактором риска среди неонкологических причин конверсии при мультивариантном регрессионном анализе.

В нашей клинической группе не было пациентов после неоадъювантной химиотерапии. Мы сдержанно относимся к определению показаний к малоинвазивной хирургии у пациентов с распространенным опухолевым процессом.

Мы надеемся, что многие коллеги согласятся с тем, что решение о преобразовании операции в торакотомию зачастую основывается не только на опыте и навыках хирурга, но и на его терпении. Трудно установить какие-либо руководящие принципы во временны́х рамках принятия решения о конверсии операции (без учета экстренных причин). По нашему мнению, если в течение 30—40 мин хирургу не удается эффективно осуществить мобилизацию анатомических структур, то следует выполнить торакотомию.

Целесообразно обсуждение обоснованности торакоскопической лобэктомии у пациентов пожилого и старческого возрастов. Безусловно, малоинвазивная хирургия у этой категории пациентов имеет явные преимущества. Однако в случае резвившегося интраоперационного осложнения, повлекшего конверсию, может наблюдаться ухудшение течения послеоперационного периода по сравнению с пациентами после открытых хирургических вмешательств. Так, P. Samson и соавт. [20] при сравнении групп торакоскопической лобэктомии и больных после конверсии отметили достоверно более частое развитие в послеоперационном периоде фибрилляции предсердий, удлинение времени нахождении в клинике, сроков стояния дренажа, времени операции и кровопотери. Хотя при сравнении с открытой хирургией разницы в показателях летальности и осложнений не было выявлено, за исключением сроков нахождения в стационаре после операции.

Факт конверсии может быть связан с развитием послеоперационных осложнений. Поэтому актуальным остается поиск возможности прогнозирования перехода от торакоскопической к открытой хирургии [21]. В литературе мало работ посвящено роли лучевой диагностики при планировании видеоассистированной лобэктомии [22]. В работе J. Park и соавт. [23] было показано, что 41% конверсий случились в результате антракофиброза и адгезии в области корня доли легкого. Просмотрев ретроспективно компьютерные томограммы грудной клетки этих пациентов, у 71% была диагностирована кальцификация в области лимфатических узлов корня доли, т. е. еще до операции можно было у большинства пациентов предполагать высокий риск конверсии.

Известно, что предоперационная диагностика не может в полной мере оценить состояние плевральной полости и внутригрудных лимфатических узлов. Интерпретация общего статуса пациента и анамнез имеющийся у него легочной патологии в некоторой степени позволяют ориентироваться в выборе методики операции (торакоскопия или торакотомный доступ). Однако, по нашим данным, из 47 пациентов, которым была выполнена конверсия, только у 15 были хронические заболевания легких и у 2 туберкулез в анамнезе. В работе M. Krasna и соавт. [13] неонкологические причины, такие как адгезия плевральной полости, составили 30%.

Принимая во внимание результаты нашего исследования можно полагать, что в то время как травматизм операции при конверсии выше, чем при торакоскопической операции, явного влияния на краткосрочные результаты она не имела, за исключением значимого увеличения нарушения сердечного ритма в послеоперационном периоде. По нашим данным, в случае конверсии не было каких-либо угрожающих жизни осложнений в послеоперационном периоде и летальности. По данным H. Decaluwe и соавт. [7] 23% (n=10/43) госпитальной летальности на группу оперированных торакоскопически 3076 пациентов была связана с интраоперационными осложнениями.

Одним из важных параметров в оценке преобразованной в конверсию торакоскопической лобэктомии является долгосрочный результат. В своем исследовании R. Jones и соавт. [14] показали, что отдаленные результаты при успешно завершенной торакоскопической лобэктомии и в случае конверсии сходны.

Можно считать риск конверсии при выполнении торакоскопической лобэктомии низким, а способность правильно осуществлять конверсию и реабилитировать пациентов в послеоперационном периоде обеспечивают безопасность торакоскопического доступа.

Таким образом, переход к торакотомии является в ряде случаев неизбежным исходом начатой торакоскопической операции. Частота конверсий зависит в основном от опыта хирурга и прогрессивно уменьшается по мере его накопления. Своевременно выполненная конверсия, т. е. так называемый плановый переход к торакотомии, не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и не усугубляет течение послеоперационного периода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Б.Р., О.В.П.

Сбор и обработка материала: В.А.Б., К.И.К., В.А.Г., Д.А.В., А.М.А., Р.В.Р., В.В.Б.

Статистическая обработка: В.А.Б.

Написание текста: В.А.Б.

Редактирование: А.Б.Р., О.В.П.