Онкологические заболевания являются одной из важнейших медико-социальных проблем мирового сообщества. Социальное и экономическое значение злокачественных новообразований (ЗНО) обусловлено повсеместным ростом онкологической заболеваемости, увеличением потерь общего и трудоспособного населения, возрастанием расходов на специальное лечение и социальное страхование онкологических больных вследствие инвалидизации [1—3].

Ежегодно в мире регистрируется более 10 млн новых случаев ЗНО. К 2020 г. прогнозируемое число случаев ЗНО достигнет 15—20 млн, а прогнозируемое число смертей от ЗНО — 12 млн, что в большой степени обусловлено ростом численности и старением населения Земли [4].

Поэтому все большее значение в онкологии приобретает профилактическое направление деятельности и поиск дополнительных диагностических ресурсов для выявления злокачественных опухолей в ранних стадиях заболевания (скрининговых мероприятий), когда проведение специального противоопухолевого лечения дает наиболее выраженный клинический эффект и повышает выживаемость онкологических больных [5].

Опыт развитых стран демонстрирует, что за счет эффективно работающих государственных скрининговых программ и улучшения методик раннего выявления онкологических заболеваний возможно стабилизировать, а затем и снизить смертность населения от ЗНО [6].

В России скрининг ЗНО проводится в рамках диспансеризации населения. При этом взаимодействие онкологической службы и службы медицинской профилактики не отрегулировано. Поэтому онкологи в регионах страны вынуждены проводить обособленные противораковые мероприятия [6—9].

Выбор диагностических методик значительно ограничивается их стоимостью и инвазивностью. В связи с этим чаще всего используют флюорографию, маммографию, определение уровня общего простатспецифического антигена (ПСА) крови у мужчин, визуальный осмотр и цитологическое исследование мазка с шейки матки в смотровых кабинетах у женщин [6—9].

Анализ показателей работы онкологической службы в нашей стране косвенно подтверждает недостаточную эффективность действующих изолированных скрининговых мероприятий во многих регионах страны. Немногим менее половины случаев ЗНО (2015 г. — 46,3%) диагностируется в распространенных стадиях заболевания. Активно выявляется только 1/5 часть всех случаев ЗНО [2, 3].

Наряду с показателями смертности населения от ЗНО наиболее точно проблему оценки эффективности противораковой борьбы отражает анализ показателей выживаемости онкологических больных. Однако в России эта методика не получила широкого распространения и применяется лишь в некоторых регионах (Санкт-Петербург, Архангельская область, Самарская область и т. д.) [10].

Основой правильной оценки деятельности профилактических программ на популяционном уровне служат персонифицированные базы данных онкологических больных — популяционные раковые регистры, которые успешно функционируют в различных регионах России [11].

Тем не менее в целях получения разносторонней информации о результатах профилактических мероприятий назревает необходимость создания отдельного регистра скрининговых программ, который предоставит возможность на уровне региона рассчитывать как эффективность скринингов, так и формировать совокупный контингент пациентов, проходящих обследование [11, 12].

Цель настоящей работы — оценить состояние профилактических программ в онкологии в Челябинской области и определить дополнительные ресурсы для раннего выявления злокачественных опухолей массовых локализаций.

В целях раннего выявления ЗНО наиболее значимых локализаций в Челябинской области на протяжении более чем 10 лет проводится целенаправленная работа смотровых кабинетов в амбулаторно-поликлинических учреждениях области с цитологическим скринингом ЗНО шейки матки, реализуются маммографический скрининг заболеваний молочной железы у женщин и скрининг заболеваний предстательной железы у мужчин с использованием определения уровня общего ПСА крови.

Программа совершенствования работы смотровых кабинетов осуществлялась в области с 2005 г. и включала расширение сети смотровых кабинетов, обучение персонала онкологической грамотности, переориентацию их работы с банальных гинекологического и урологического осмотров на выявление ЗНО визуальных локализаций, к которым относятся кожа и видимые слизистые оболочки, щитовидная железа, молочная железа, прямая кишка и т. д. В смотровых кабинетах проводили не только визуальный осмотр, но и выдавали направления для прохождения обследований, в том числе профилактической маммографии и ПСА-исследования при соблюдении критериев возраста и давности таких обследований. Смотровые кабинеты функционировали в течение всего времени работы амбулаторно-поликлинического учреждения. Обследовали женщин старше 20 лет и мужчин старше 40 лет, впервые обратившихся в поликлинику в течение календарного года.

Маммографические исследования у женщин и исследования уровня общего ПСА у мужчин, проводимые в рамках дополнительной диспансеризации населения, не приносили конкретных результатов. Отчетные формы о проведении дополнительной диспансеризации не предусматривали персонифицированного учета выявленных онкологических больных, что не позволяло проследить их дальнейшую судьбу.

Проведение маммографического скрининга с целью раннего выявления рака молочных желез (РМЖ) как самостоятельное мероприятие стартовало в области в 2010 г. Обследованы женщины старше 40 лет, обратившиеся за медицинской помощью, при условии давности такого исследования более 2 лет.

Скрининг РПЖ среди мужского населения области с использованием определения уровня общего ПСА также инициирован с 2010 г. Уровень общего ПСА крови определяли у мужчин старше 45 лет при условии давности такого обследования более 1 года.

Контроль за работой профилактических программ осуществлялся ежеквартально путем сбора и анализа отчетов медицинских организаций области с приложением перечня пациентов с выявленной онкологической патологией. Перекрестная проверка предоставляемых отчетов исключала дублирование пациентов, выявленных в той или иной профилактической программе. В отчеты медицинских организаций включали и результаты маммографических и ПСА-исследований, проводимых в рамках дополнительной диспансеризации. В Популяционном раковом регистре Челябинской области проводился персонифицированный учет активно выявленных онкологических больных.

Оценку эффективности скрининга проводили по показателям охвата обследованием подлежащей категории населения, соотношения числа онкологических больных, выявленных при скрининге, к общему числу обследованных пациентов, а также удельного веса локализованных стадий среди онкологических больных, выявленных при скрининге.

Основными чертами проводимых в Челябинской области скрининговых мероприятий явились: неинвазивность медицинской процедуры, социальная значимость локализаций ЗНО и массовость проводимого осмотра, а также определение возрастной группы риска, что обеспечило их экономическую эффективность. Для привлечения населения к скринингу использовались посещения поликлиник пациентами определенных возрастных групп, не связанные с исследуемыми заболеваниями.

Работа смотровых кабинетов — одна из наиболее перспективных, простых и доступных организационных мер по раннему выявлению онкологических заболеваний визуальных локализаций, которые в структуре заболеваемости ЗНО Челябинской области ежегодно составляют более 1/3 всех случаев (полость рта и глотки, кожа, молочная железа, шейка матки, прямая кишка и др.).

За 11 лет существования контролируемой профилактической программы в области открыто 63 новых смотровых кабинета, общее их число в 2015 г. составило 163. Получено двукратное увеличение потока пациентов, ежегодно осматриваемых в смотровых кабинетах, с 366 тыс. в 2005 г. до 681 тыс. в 2015 г. Пропорционально возросло и число случаев ЗНО, выявленных в смотровом кабинете, с 515 случаев ЗНО в 2005 г. до 1008 случаев ЗНО в 2015 г. Эффективность программы в разные годы оставалась практически на одном уровне — 0,11—0,16% (табл. 1).

Имеются значительные различия в стадийной структуре ЗНО, выявленных в смотровых кабинетах, и ЗНО, выявленных в общей популяции населения Челябинской области. Минимальный показатель выявления ЗНО I—II стадии в смотровых кабинетах зафиксирован в 2005 г. — 61,6%, когда профилактическая программа только стартовала, тогда как в целом по Челябинской области он составил 46,5%, а максимальный в 2015 г. 77,8% (Челябинская область — 54,0%).

Выявлена тесная прямая зависимость между числом осмотренных пациентов и числом выявленных ЗНО I—II стадии в смотровых кабинетах области. Коэффициент корреляции составил 0,87, что свидетельствует о сильной линейной зависимости между этими двумя показателями. Коэффициент детерминации для каждого из показателей составил 0,73 и 0,88 соответственно, что подтверждает соответствие построенной модели фактическим данным (см. рисунок).

Тем не менее на протяжении всего анализируемого периода времени смотровые кабинеты вырабатывали не более 60% от нормируемой мощности, что свидетельствует о существовании дополнительных резервов выявления в смотровых кабинетах ЗНО, в том числе I—II стадии заболевания.

Выявление ранних форм ЗНО имеет наибольшую эффективность при локализациях, лидирующих как по частоте (РМЖ ежегодно занимает первые позиции в структуре заболеваемости среди женского населения Челябинской области), так и по темпам прироста заболеваемости (ежегодный темп прироста заболеваемости РПЖ в Челябинской области составляет 10,7%).

Маммографический скрининг — одна из трех методик скрининга, которые были признаны эффективными во всем мире. Ежегодно при маммографическом скрининге в Челябинской области в среднем выявляется около 500 новых случаев РМЖ, что составляет более 30% от общего числа выявленных случаев РМЖ. За 6 лет проведения организованного маммографического скрининга число обследованных женщин увеличилось с 79 тыс. в 2010 г. до 226 тыс. в 2015 г., но эффективность скрининга с 2011 г. снижалась и достигла 0,21% в 2015 г. Однако в динамике наблюдалось увеличение удельного веса случаев РМЖ I—II стадии, выявленных при профилактической маммографии, — с 64,2% в 2010 г. (по Челябинской области — 63,7%) до 73,7% в 2015 г. (по Челябинской области — 67,0%), что заметно превышает среднеобластные показатели ранней диагностики РМЖ (табл. 2).

Несмотря на проводимую организационно-методическую работу, в области остаются муниципальные образования, где в течение года не выявляется ни одного случая ЗНО молочной железы по итогам маммографии при наличии рентгенологических заключений типа «подозрение на рак», что свидетельствует либо о низком качестве медицинской аппаратуры и недостаточной квалификации специалистов, либо о недоучете таких пациенток в популяционном раковом регистре.

Ежегодно при ПСА-скрининге в Челябинской области в среднем выявляется около 450 новых случаев РПЖ, что составляет более 40% от общего числа впервые выявленных случаев РПЖ. За 6 лет проведения организованного ПСА-скрининга число обследованных мужчин возросло более чем в 3 раза — с 49 тыс. в 2010 г. до 153 тыс. в 2015 г., но эффективность этого мероприятия с 2011 г. снижалась и достигла 0,30% в 2015 г. Вместе с тем удельный вес локализованных форм РПЖ при ПСА-скрининге составил 68,0—75,8%, что существенно превышает среднеобластной (56,5—66,0%) и среднероссийский (44,9—55,2%) показатели диагностики РПЖ I—II стадии (табл. 3).

Как и при маммографическом скрининге, при ПСА-скрининге наблюдались недочеты в контроле за судьбой пациентов и установлении им диагноза ЗНО, а также нарушения маршрутизации пациентов.

Ресурсами для дополнительного выявления ЗНО, в том числе локализованных форм, могут служить проводимые в области профилактическая флюорография (исключение — ранняя диагностика центрального рака легкого из-за анатомических особенностей его расположения), дополнительная диспансеризация и работа женских консультаций (в том числе цитологический скрининг ЗНО шейки матки). Однако сбор и анализ отчетных форм о результативности этих профилактических программ проводится без участия онкологов. В настоящее время проводится подготовка нормативно-правовых актов Минздрава Челябинской области по организации этой работы.

1. Описанные профилактические программы в онкологии являются эффективными методиками для раннего выявления ЗНО, которые не требуют дополнительного привлечения финансовых средств на их реализацию.

2. Областные программы профилактики онкологических заболеваний вносят существенный вклад в ежегодное увеличение выявления локализованных форм ЗНО приоритетных локализаций:

2.1. Ежегодно увеличивается удельный вес случаев ЗНО I—II стадии, выявленных в смотровых кабинетах Челябинской области, — с 61,6% в 2005 г., когда профилактическая программа стартовала, до 77,8% в 2015 г. (общая популяция населения Челябинской области увеличилась с 46,5 до 54,0% соответственно).

2.2. В 6-летней динамике наблюдается увеличение удельного веса случаев РМЖ локализованных форм, выявленных в Челябинской области при профилактической маммографии, с 64,2 до 73,7% (общая популяция населения Челябинской области — с 63,7 до 67,0% соответственно).

2.3. Удельный вес локализованных форм РПЖ при ПСА-скрининге в Челябинской области составил в 2010—2015 гг. 69,2—71,1%, что существенно превышает среднеобластной (56,5—66,0% соответственно) и среднероссийский (44,9—55,2% соответственно) показатели диагностики РПЖ I—II стадии.

3. Повышается значимость ведения детализированных баз данных онкологических больных — раковых регистров (в том числе отдельных регистров скрининговых мероприятий).

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования: Т.С.Н., А.С.Д.

Сбор и обработка материала: Т.С.Н.

Сбор и обработка статистических данных: Т.С.Н., А.С.Д., И.А.А.

Написание текста: Т.С.Н.

Редактирование: А.С.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.