Среди всех первичных злокачественных новообразований печени гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) составляет 95% [1]. Данное заболевание включено Всемирной организацией здравоохранения в перечень 130 основных причин заболеваемости и смертности населения [2]. Прогноз при ГЦК неблагоприятный, 5-летняя выживаемость не превышает 15% [3].

Лечение больных ГЦК является одной из проблем современной онкологии. Методом выбора лечения ранней ГЦК является резекция и, при возможности, трансплантация печени [4]. По данным Х.Ц. Шпангенберг и соавт. [5], оперативное лечение показано 10—30% больным ГЦК.

У неоперабельных больных ГЦК наиболее часто используется трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) [6]. Применение химиоэмболизации приводит к уменьшению объема и массы опухоли, нормализации биохимических показателей [7].

Помимо указанных выше методов лечения ГЦК, немаловажная роль принадлежит противоопухолевой лекарственной терапии. В настоящее время единственным препаратом, достоверно увеличивающим продолжительность жизни больных с распространенной ГЦК, является сорафениб, относящийся к группе ингибиторов тирозинкиназ [4]. По результатам плацебо-контролируемого исследования SHARP, терапия сорафенибом достоверно увеличивала и общую выживаемость (медиана ОВ — 10,7 мес) по сравнению с плацебо (медиана ОВ — 7,9 мес), и выживаемость до прогрессирования (ВДП — 5,5 мес против 2,8 мес) [8]. Сорафениб блокирует ангиогенез (VEGFR-2 и PDGFR) и клеточную пролиферацию, за счет ингибирования Raf/MEK/ERK-пути происходят усиление апоптоза в опухоли, снижение пролиферативной активности [9].

Нами представлен клинический случай лечения больной ГЦР с использованием трех методов воздействия — противоопухолевой лекарственной терапии, трансартериальной химиоэмболизации печени и хирургического лечения в объеме левосторонней расширенной гемигепатэктомии, холецистэктомии с резекцией конфлюенса желчных протоков и реконструкцией правого печеночного и S1 протоков на каркасном дренаже по Пиковскому, лимфаденэктомии печеночно-двенадцатиперстной связки.

Пациентка Ф., 1967 г. р., в мае 2015 г. отметила желтизну кожных покровов, в связи с чем была обследована, и по данным УЗИ выявлено образование в печени. 28.05.15 больной выполнена пункционная биопсия под ультразвуковым контролем, диагностирована гепатоцеллюлярная карцинома.

В ФГБУ РНИОИ Минздрава России обратилась в июне 2015 г., где гистологические препараты были пересмотрены и выявлена карцинома с фиброзом.

ИГХ: гепатоцеллюлярный рак высокодифференцированный, трабекулярный вариант на фоне хронического гепатита с формированием мелкоузлового цирроза печени.

Как известно, воспалительно-дегенеративные и фиброзно-цирротические трансформации тканей печени служат базой для развития злокачественных новообразований печени [10].

По данным СКТ органов брюшной полости от 06.06.15 имеется объемное образование печени с вовлечением 2, 3, 4-го сегментов размером 130×126×86 мм. Другие органы брюшной полости без патологии.

Установлен клинический диагноз: гепатоцеллюлярный рак левой доли печени с переходом на правую долю III стадии (сT3NХM0).

При иммуноферментном исследовании антител к вирусным гепатитам В и С не обнаружено. При сборе анамнеза установлено, что наследственность у больной отягощена (у отца рак почки), имеются вредные привычки (курение в течение 34 лет, по 20 сигарет в день) и профессиональные вредности (в течение 15 лет работала с лакокрасочными покрытиями).

28.07.15 в ГБУ РО ОКБ № 2 выполнена химиоэмболизация правой и левой печеночных артерий (суммарно 50 мг доксорубицина + липиодол).

С 26.08.15 по 25.09.15 в ФГБУ РНИОИ Минздрава России проведен курс таргетной терапии сорафенибом в дозе 400 мг перорально 2 раза в сутки.

20.10.15 выполнена химиоэмболизация правой и левой печеночных артерий (суммарно 50 мг доксорубицина + липиодол).

При МРТ брюшной полости (ноябрь 2015 г.) выявлено массивное образование левой доли печени 100×146×114 мм с признаками вовлечения ворот органа и прорастанием междолевой борозды органа. Сосуды и протоки ворот печени деформированы опухолью. Согласно критериям RECIST, ответ на проведенное лечение расценен как стабилизация (увеличение размера маркерного очага на 12%).

С 11.11.15 по 11.12.15 проведен курс таргетной терапии сорафенибом в дозе по 400 мг перорально 2 раза в сутки.

25.01.16 выполнена химиоэмболизация левой печеночной артерии (суммарно 30 мг доксорубицина + липиодол).

09.02.16 по данным КТ органов брюшной полости отмечено увеличение опухоли печени до 166×155×85 мм. Согласно критериям RECIST, такое изменение расценено как стабилизация (увеличение размера маркерного очага на 13,6%).

С 25.03.16 по 21.04.16 проведен курс таргетной терапии сорафенибом в дозе 400 мг перорально 2 раза в сутки.

При МРТ органов брюшной полости 13.05.16 отмечено массивное образование левой доли печени с вовлечением правой доли печени и признаками вовлечения ворот печени с прорастанием междолевой борозды органа, вероятно с вторичным поражением лимфатических узлов ворот печени (рис. 1, 2). Печень увеличена, краниокаудальный размер правой доли до 24,2 см, левой — 10,6 см, билобарный размер — 23,3 см, паренхима за пределами массивной опухоли с признаками дистрофических изменений. Массивное образование вовлекает 2, 3, 4-й сегменты левой и 8-й сегмент правой доли печени, размер опухоли 145 (ширина)×86 (переднезадний)×104 (краниокаудальный) мм. Желчный пузырь не увеличен, надпочечники без признаков метастатического поражения, почки без признаков гидронефроза, паренхима не изменена, асцит не выявлен. Данных, доказывающих метастатическое поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства, не визуализировано. В брюшной полости увеличены и изменены по сигналу лимфатические узлы ворот печени, наиболее отчетливые — 14 и 19 мм.

Таким образом, отмечено появление 2 новых маркерных очагов, что соответствует прогрессированию заболевания.

01.06.16 выполнена внутриартериальная химиоэболизация печени: липиодол 10 мл + микросферы EmboSphere 600 µм + доксорубицин 50 мг + митомицин С 10 мг.

С 29.06.16 по 27.07.16 в ФГБУ РНИОИ Минздрава России проведен курс таргетной терапии сорафенибом в дозе 400 мг перорально 2 раза в сутки.

По данным СКТ органов брюшной полости 07.08.16 имеются признаки крупного патологического солидного бугристого образования 3, 4, 5-го сегментов печени в виде единого конгломерата с инфильтрацией в большой сальник, брюшину (137×108 мм). В центральных зонах образования отмечены начальные проявления деструкции. Метастазирование в пределах печени в виде очагов в 8-м сегменте 2 мм и 29×17 мм. Утолщение стенок желчного пузыря с перифокальной отечностью, конкремент желчного пузыря, хронический калькулезный холецистит. Паренхима почек не изменена, чашечно-лоханочные системы не расширены, надпочечники без очаговых изменений. Забрюшинные лимфатические узлы параортальные, интероаортокавальные до 11—12 мм. Свободной жидкости и других очаговых образований в брюшной полости не определяется.

Раннее метастазирование в 8-м сегменте печени не наблюдалось, данные изменения свидетельствуют о прогрессировании заболевания.

25.08.16 выполнена селективная химиоэмболизация левой печеночной артерии (доксорубицин 50 мг + 10 мл липиодол ультрафлюид).

06.10.16 для оценки динамики течения заболевания выполнено СКТ органов брюшной полости: в 3, 4, 5-м сегментах печени определяется объемное образование неправильной формы размером 154×105×106 мм. Лимфоаденопатия регионарных лимфатических узлов (латеральнее левой доли печени определяются лимфатические узлы до 26 мм).

По сравнению с исследованием от 07.08.16 выраженной динамики нет.

10.11.16 пациентка поступила в ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий». При обследовании выявлен опухолевый тромб в просвете воротной вены. 15.11.16 выполнена лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, левосторонняя расширенная гемигепатэктомия (7, 3, 4-го, частично 5-го и 8-го сегментов), холецистэктомия с резекцией конфлюенса желчных протоков и реконструкцией правого печеночного и S1 протоков на каркасном дренаже по Пиковскому, лимфаденэктомия печеночно-двенадцатиперстной связки. Устранение вентральной грыжи, пластика апоневроза передней брюшной стенки. Гистологическое заключение: гепатоцеллюлярный рак, стенка желчного пузыря без особенностей; исследование лимфатических узлов (3) — без опухолевых элементов, в ткани большого сальника олеогранулема.

05.12.16 при СКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (рис. 3) отмечено состояние после удаления левой доли печени. Правая доля печени однородная, незначительно увеличена, краниокаудальный размер правой доли 17,7 см. Отграниченная жидкость вдоль переднемедиальной поверхности правой доли печени и вдоль стенок желудка. Диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы по типу хронического панкреатита. Умеренная лимфаденопатия забрюшинных лимфатических узлов, вероятнее всего, воспалительного генеза (максимальный размер 17×12 мм).

13.12.16 выполнено дренирование брюшной полости под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем, фистулохолангиография (затеков контрастного вещества нет), удален дренаж из левого поддиафрагмального пространства. 16.12.16 удален дренаж из поддиафрагмального пространства справа.

В настоящее время состояние больной удовлетворительное, планируется продолжение противоопухолевой лекарственной терапии сорафенибом.

Приведенное клиническое наблюдение интересно сочетанием в комплексе лечения трех методов воздействия — противоопухолевой лекарственной терапии сорафенибом, трансартериальной химиоэмболизации печени и хирургического лечения.

В доступной литературе нами не найдено данных о сочетании всех вышеуказанных методов при лечении одного пациента. Встречаются публикации о радикальной резекции печени при ГЦК, осложненной опухолевым тромбозом или инвазией воротной вены [11], где авторы отмечают, что агрессивная хирургическая тактика в данных ситуациях позволяет значительно увеличить отдаленную выживаемость больных. Известно, что опухолевый тромбоз воротной вены является специфической особенностью ГЦК [12]. Его возникновение существенно ухудшает прогноз течения заболевания. В связи с тромбозом воротной вены происходит ухудшение функционирования клеток паренхимы печени, развивается синдром портальной гипертензии, асцит, возможен разрыв варикозно-расширенных вен пищевода, а также массивное внутрипеченочное метастазирование [13].

С целью улучшения результатов лечения М.Д. Джураев и соавт. [7] использовали химиоэмболизацию печеночной артерии на предоперационном этапе при ГЦК, развившейся на фоне цирроза. Данная тактика лечения приводила к уменьшению объема и массы опухоли, нормализации биохимических показателей, улучшению функ-циональных показателей не пораженной опухолью доли печени.

Проспективное исследование II фазы, проведенное в Южной Корее, показало, что комбинация сорафениба и трансартериальной химиоэмболизации приводит к увеличению времени до прогрессии до 7,1 мес (по сравнению с предоставленными авторами данными аналогичного исследования лечения только ТАХЭ, показавшего результат времени до прогрессии 3,8 мес) [14].

D. Sansonno и соавт. [15] сообщают о результатах проспективного одноцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования применения ТАХЭ с последующим назначением препарата сорафениб для лечения гепатоцеллюлярного рака промежуточной стадии у пациентов с хроническим гепатитом С. Согласно их выводам, медиана времени до прогрессирования — 9,2±5,8 мес для группы получавших сорафениб против 4,9±3,2 мес для группы получавших плацебо (HR 2,5; 95% ДИ 1,66—7,56; p<0,001) [15].

Помимо вышеуказанного, зарубежными авторами проанализировано 11 публикаций из базы Pubmed, где представлены 12 случаев полного ответа распространенного ГЦР на терапию сорафенибом. Анализ случаев полного ответа показывает, что при распространенном ГЦР лечение сорафенибом может иногда значительно улучшать выживаемость без прогрессирования, общую выживаемость и достижение полного ответа. Кроме того, возможна хирургическая резекция после приема сорафениба [16].

С момента установления и верификации клинического диагноза ГЦР до момента подачи статьи в печать прошло 24 мес, в течение которых пациентка жива, качество жизни ее удовлетворительное, статус по ECOG 0, она принимает активное участие в социальной жизни.

Данный клинический пример демонстрирует эффективность сочетания противоопухолевой лекарственной терапии сорафенибом с трансартериальной химиоэмболизацией печени и хирургическим лечением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.