Кости таза являются связующим звеном между туловищем и нижними конечностями, представляя собой важную статико-динамическую часть скелета, выполняющую опорную и защитную функции, и способствуя равномерному распределению нагрузки от головы, верхних конечностей и туловища на нижние конечности. Вертлужная впадина вместе с головкой бедренной кости формируют тазобедренный сустав, через который тазовое кольцо связано с нижней конечностью, обеспечивая горизонтальное положение тазовых костей, вертикальное положение тела и позвоночника, движения в нижних конечностях относительно туловища. Нарушение функций вертлужной впадины приводит к изменению походки, сколиозу, возникновению болевого синдрома. При полном удалении вертлужной впадины без восстановления сопряжения бедренной кости и тазового кольца меняется пространственное положение тазовых костей, возникает укорочение нижней конечности, которая значимо теряет свою опороспособность и часто становится афункциональной с возможным формированием хронического болевого синдрома.

Хирургическое лечение больных с опухолевым поражением параацетабулярной области является одним из наиболее сложных разделов современной онкоортопедии [1—3]. До недавнего времени методом выбора у таких пациентов считалась калечащая операция в объеме межподвздошно-брюшной ампутации с потерей пораженной половины таза и нижней конечности и межподвздошно-брюшной резекции — органосохраняющей модификации, при которой конечность сохранялась без восстановления связи с костями таза [4—6]. Несмотря на то что в ряде случаев ампутация не проводилась, вся параацетабулярная область с тазобедренным суставом, а часто и с проксимальным отделом бедренной кости, при таких операциях удалялась, что приводило к грубому нарушению биомеханики походки с неудовлетворительными функциональными результатами [7—9]. В попытке улучшить качество жизни больных с опухолевым поражением параацетабулярной области после операции были разработаны и используются различные техники реконструкции тазобедренного сустава. Восстановление вертлужной впадины осуществляют при помощи алло- и аутографтов, мегаэндопротезов, седловидных эндопротезов, протезов индивидуального изготовления, а также при помощи транспозиции бедренной кости с формированием подвздошно-бедренного неоартроза [10—14]. Все эти методики имеют свои преимущества и недостатки, однако все из них характеризуются высоким риском развития различных послеоперационных осложнений, что не позволяет выделить из них одну универсальную технику реконструкции параацетабулярной области [11, 15].

В настоящее время одним из наиболее перспективных типов реконструкции вертлужной впадины являются модульные эндопротезы на основе конической ножки [3, 16—20]. Преимуществом этих металлоимплантатов является возможность интраоперационно моделировать эндопротез с заданными параметрами, необходимыми для конкретного клинического случая из предоставляемых фирмой-производителем деталей. Основой имплантата является коническая ножка, которая имплантируется в оставшийся после удаления опухоли фрагмент подвздошной кости или боковые массы крестца. К ножке фиксируется чашка имплантата, с последующей фиксацией в ней головки эндопротеза тазобедренного сустава. Благодаря модульности конструкции возможен подбор компонентов эндопротеза, соответствующих толщине опила подвздошной кости и диаметру чашки. Технология позволяет во время операции производить изменение угла положения чашки в зависимости от необходимой физиологической проекции. Учитывая вышеизложенное, эта методика представляется достойной альтернативой другим техникам реконструкции.

Цель исследования — оценка предварительных результатов использования модульных эндопротезов вертлужной впадины и тазобедренного сустава при выполнении параацетабулярной резекции у пациентов с опухолевым поражением вертлужной впадины.

В период с 2011 по 2017 г. хирургическое лечение в объеме параацетабулярной резекции с реконструкцией вертлужной впадины и тазобедренного сустава модульным эндопротезом было выполнено 20 пациентам с местно-распространенным опухолевым поражением костей таза. Средний возраст составил 45 лет (20—64). Женщин было 12 (60%), мужчин — 8 (40%). Первичные опухоли костей выявлены у 18 (90%) больных: хондросаркома (G1, G2) — у 10 (50%), гигантоклеточная опухоль — у 5 (25%), остеосаркома — у 2 (10%), злокачественная полиморфноклеточная саркома — у 1 (5%). По одному больному было с синовиальной саркомой и cолитарным метастазом рака почки. У 2 пациентов хирургическое лечение проведено по поводу рецидива опухоли после операций в других учреждениях. Первично выявленные злокачественные опухоли костей были у 12 (60%) больных. IВ стадия установлена у 2 (10%) и IIВ у 11 (55%) пациентов. У больной с синовиальной саркомой мягких тканей параацетабулярной области была III стадия. У части больных с первичными злокачественными опухолями костей высокой степени злокачественности перед операцией проводили индукционное системное лекарственное лечение в зависимости от морфологического строения опухоли. У всех из них на фоне химиотерапии была достигнута либо положительная динамика, либо стабилизация опухолевого процесса по критериям RECIST 1.1. После оценки степени лечебного патоморфоза по результатам планового морфологического исследования после операции этим больным назначалась консолидирующая химиотерапия. Больным с высокодифференцированной хондросаркомой, пациенту с солитарным метастазом рака почки и больным с гигантоклеточной опухолью выполнялось только хирургическое лечение, после чего они находились под строгим динамическим наблюдением.

Операцию проводили в положении больного на спине с подложенным под ягодицу на стороне поражения валиком. Разрез выполняли вдоль крыла подвздошной кости дистально, далее вдоль паховой связки и переходом на внутреннюю поверхность бедра. При распространении опухоли вдоль лонной кости и в область проекции проксимального отдела бедренной кости выполняли дополнительные разрезы к лонному симфизу и латерально к передненаружной поверхности верхней трети бедра. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции мобилизовали на протяжении паховый канатик или круглую связку матки и отводили в сторону. Волокна наружной косой мышцы живота рассекали электроножом, осуществляли забрюшинный доступ в подвздошную область. Далее пересекали паховую связку, отсекали у места прикрепления к лонной кости прямую мышцу живота с апоневрозом. Такой забрюшинный хирургический доступ обеспечивает адекватную экспозицию подвздошной области и переднебоковой поверхности вертлужной впадины, магистральных подвздошно-бедренных сосудов и бедренного нерва. Брюшной мешок и латеральную стенку мочевого пузыря отводили в сторону. Наружные и внутренние подвздошные сосуды мобилизовали от места деления общей подвздошной артерии и вены до уровня их перехода в бедренные, после чего их вместе с бедренным нервом отводили в сторону. В зависимости от расположения опухоли в ряде случаев внутренние подвздошные сосуды перевязывали и пересекали. При необходимости визуализировали и выделяли мочеточник. На следующем этапе пересекали приводящие мышцы, напрягатель широкой фасции, портняжную и прямую мышцу бедра отсекали у места прикрепления к лонной и подвздошной костям. После определения уровня резекции костей таза выполняли остеотомию ветвей лонной, седалищной костей или симфиза, шейки бедренной и крыла подвздошной кости. При значительном поражении подвздошной кости резекцию выполняли с захватом боковых масс крестца. Техника пересечения костных структур может различаться в зависимости от предпочтений оперирующего хирурга. Остеотомия может быть выполнена осцилляторной пилой или пилой Джигли. После пересечения костных структур пересекали крестцово-остистую и крестцово-бугорные связки, после чего удаляли макропрепарат, пересекая оставшиеся мягкие ткани.

Вторым этапом в толщу опила оставшейся части тела и крыла подвздошной кости или в крестец по направителю устанавливали коническую ножку металлоимплантата, к которой при помощи винта фиксировали чашку эндопротеза, выполняющую функцию вертлужной впадины. Типоразмер ножки и метод фиксации (цементная или безцементная) выбирали соответственно толщине опила подвздошной кости и клинической ситуации. Далее выполняли резекцию проксимального отдела бедренной кости с последующей установкой бедренного компонента металлоимплантата. В зависимости от уровня резекции бедренной кости возможна установка онкологического или ортопедического эндопротеза. Тазобедренный сустав формировали путем фиксации головки бедренного компонента в чашку. Для скорейшего формирования фиброзной капсулы и минимализации риска вывиха металлоимплантат укрывали биосинтетической манжетой, к которой подшивали края резецированных мышц (рис. 1).

В случае выполнения транссакральной резекции на уровне крестцово-подвздошного сочленения ножку эндопротеза имплантировали в боковые массы крестца (рис. 2).

Завершали операцию выполнением тщательного гемостаза и сшиванием краев резецированных мышц между собой и биосинтетической манжетой, с формированием ложа эндопротеза и оставлением 1—2 дренажей.

При локализации опухоли в области заднего сегмента вертлужной впадины, седалищного бугра и подвздошной вырезки нами предложен дополнительный хирургический доступ к вертлужной впадине и тазобедренному суставу, с которого начинают операцию. Разрез проводят в ягодичной области на стороне поражения, кожу рассекают вдоль ягодичной складки от ее начала латерально, поднимаясь проксимально к наружной границе ягодичной области. Далее рассекают подкожную клетчатку и подлежащую фасцию, мобилизуют большую ягодичную мышцу, у нижнего края большой ягодичной мышцы находят место прохождения седалищного нерва и рассекают большую ягодичную мышцу проксимально по ходу проекции седалищного нерва, после чего мобилизуют седалищный нерв на протяжении и отводят в сторону. Выполняют мобилизацию опухоли от окружающих мягких тканей, рассекая среднюю и малую ягодичные мышцы, а при необходимости порции приводящих мышц бедра — полуперепончатую и полусухожильную мышцы. После окончания мобилизации седалищного нерва и мягкотканного компонента опухоли рану ушивают послойно без оставления дренажей, после чего переворачивают пациента на спину и продолжают операцию из подвздошно-пахового доступа (рис. 3).

По нашему мнению, при локализации опухоли в задних отделах вертлужной впадины и тазобедренного сустава дополнительный ягодичный доступ позволяет наиболее адекватно мобилизовать мягкотканный компонент опухоли, а также седалищный нерв, проекция которого проходит по задней поверхности тазобедренного сустава.

В зависимости от количества отделяемого дренажи удаляют на 2—7-е сутки после операции. В послеоперационном периоде назначают антибактериальные препараты в течение 5—7 дней. Антикоагулянтную терапию начинают на 1—3-и сутки после операции и продолжают 10—15 дней. В зависимости от объема выполненной операции, интраоперационной кровопотери, соматического статуса больного и клинического течения послеоперационного периода активизацию при помощи костылей и соответствующей фиксации выполняют в сроки от 3 дней до 2 мес.

Средняя продолжительность операции составила 310 мин (180—520), а средний показатель интраоперационной кровопотери — 3000 мл (900—20 000). Большинство операций (90%) проводили с использованием системы интраоперационного кровесбережения типа «Cellsaver». Для уменьшения интраоперационной кровопотери у 4 (20%) больных перед операцией была выполнена селективная эмболизация артерий, питающих опухоль. По результатам планового морфологического исследования после операции отрицательные края резекции с индексом R0 выявлены у 17 (85%) пациентов. Положительный край резекции был у 3 (15%) больных, из них у 2 с хондросаркомой G1 он был диагностирован микроскопически (индекс R1) и у одного больного с остеосаркомой макроскопически. Учитывая морфологическую структуру опухоли, степень злокачественности и расширенный объем выполненной операции, пациентам с хондросаркомой дополнительное лечение в адъювантном режиме не проводили, они были оставлены под строгое динамическое наблюдение. Пациенту с остеосаркомой после операции провели системное лекарственное лечение.

Средний период наблюдения составил 36 мес (4—73). Прогрессирование заболевания диагностировано у 8 (40%) пациентов в сроки от 6 до 25 мес. У всех больных были первичные злокачественные опухоли костей (7 случаев) и мягких тканей (1). В зависимости от характера прогрессирования у 4 пациентов диагностированы отдаленные метастазы, у 2 — отдаленные метастазы и рецидив опухоли и у 2 — локализованный рецидив. Таким образом, общая частота рецидивов составила 4 (20%). У единственного больного с солитарным метастазом рака почки на момент оценки результатов прогрессирование не выявлено, и его период наблюдения составил 6 мес. Необходимо отметить, что у всех больных с положительным краем резекции (3) было выявлено прогрессирование в виде отдаленных метастазов в легких и лишь у одного больного с макроскопически нерадикально выполненной операцией диагностирован рецидив.

Всем 5 больным с отдаленными метастазами было назначено системное лекарственное лечение, на фоне проведения которого 4 умерли от дальнейшего прогрессирования в сроки от 11 до 24 мес. Одному больному на фоне положительной динамики после системного лекарственного лечения выполнено хирургическое удаление метастазов в легких, далее у него был диагностирован рецидив опухоли, по поводу чего выполнено хирургическое лечение, и на момент проведения исследования он находится без признаков прогрессирования болезни. У пациента с хондросаркомой G1 через 18 мес после операции диагностирован рецидив опухоли, по поводу чего проведено хирургическое лечение. Через 6 мес выявлены метастазы в легких, которые потребовали назначения специальной системной полихимиотерапии, на фоне которой отмечена стабилизация опухолевого процесса, после чего проведено хирургическое удаление метастазов в обоих легких. Дальнейшее прогрессирование на момент проведения исследования не отмечено.

Из 2 пациентов только с локальным рецидивом опухоли одному проведено хирургическое лечение в объеме межподвздошно-брюшного вычленения. Рецидив у второго признан нерезектабельным, по поводу чего проведена лучевая терапия с последующей химиотерапией. Больной умер через 35 мес после операции.

Функциональный результат после операции оценивали по шкале MSTS [21]. Средний показатель составил 59% (15—82%).

Послеоперационные осложнения диагностированы у 9 (45%) пациентов. Связанные с развитием осложнений ревизионные операции выполнены у 5 (25%) больных, из них у 3 (15%) потребовалось удаление эндопротеза. Осложнения оценивали в зависимости от характера его возникновения (см. таблицу).

Осложнения, связанные с общим заживлением раны и ее инфицированием — «раневые», выявлены у 7 (35%) больных. Глубокое инфицирование ложа эндопротеза диагностировано у 3 (15%) пациентов. Всем были выполнены ревизионные операции. У одного больного воспаление удалось купировать путем санации раны и назначением антибактериальной терапии. Двум пациенткам потребовалось удаление металлоимплантата, у одной из них в объеме межподвздошно-брюшного вычленения, ввиду резистентной инфекции. Краевой некроз послеоперационной раны отмечен у 3 (15%) больных, что потребовало выполнения хирургического иссечения пораженных тканей с последующим наложением вторичных швов. У одной больной в раннем послеоперационном периоде диагностировано профузное кровотечение с формированием гематомы в ложе металлоимплантата, что потребовало выполнения межподвздошно-брюшного вычленения.

Осложнения, непосредственно связанные с самим эндопротезом — «механические», выявлены у 2 (10%) больных. Они представлены вывихом эндопротеза, которые вправлены «закрыто» без выполнения операции. Нестабильности и перипротезных переломов на момент проведения исследования не выявлено.

Соматические осложнения с общими нарушениями органов и систем на фоне проведенного хирургического лечения — «системные», в виде тромбоэмболии ветвей легочной артерии с последующим развитием пневмонии были отмечены у 1 (5%) пациентки.

Осложнения «общие» выявлены у 5 (25%) больных. У 2 пациентов диагностирован выраженный лимфостаз нижней конечности со стороны операции, связанный с пересечением и перевязкой бедренной вены во время операции. У 2 больных в раннем послеоперационном периоде отмечено отсутствие движения и чувствительности по ходу иннервации седалищного нерва, несмотря на то, что во время операции седалищный нерв не был травмирован.

Таким образом, у 9 больных в послеоперационном периоде диагностировано 15 различных осложнений.

Анатомо-физиологические функции параацетабулярной области определяют сложность выполнения хирургического лечения при опухолевом поражении этого сегмента костей таза. Несмотря на большое количество методик реконструкции вертлужной впадины и тазобедренного сустава, основной проблемой является достаточно высокая частота послеоперационных осложнений для всех типов выполняемых операций. Принимая во внимание эпидемиологические особенности первичных опухолей костей, локализованных в костях таза, невысокую общую заболеваемость в популяции, разнообразие морфологических типов и небольшой период наблюдения, объективная оценка онкологических результатов в нашем исследовании на настоящий момент представляется сомнительной. Основной задачей являлось проведение анализа частоты развития послеоперационных осложнений и качества жизни больных после операции, а также локального контроля опухоли.

Как и во многих других исследованиях, наиболее часто (35%) у наших больных диагностированы осложнения со стороны послеоперационной раны. При анализе других зарубежных публикаций частота «раневых» осложнений при использовании модульных систем эндопротезирования вертлужной впадины составила в среднем от 28 до 60% [16—20]. Среди «раневых» осложнений лидирующее место занимает перипротезная инфекция, развитие которой часто требует выполнения ревизионной операции, в том числе и с удалением металлоимплантата. Так, по данным D. Witte и соавт. [16], глубокое инфицирование ложа эндопротеза выявлено у 3 (8%) из 40 прооперированных больных, что потребовало удаления металлоимплантата. Схожие результаты публикуют N. Fisher и соавт. [17]. В их исследовании перипротезная инфекция была у 3 (11%) из 27 больных и лишь у одного больного металлоимплантат был удален. M. Bus и соавт. [19] сообщают о возникновении инфицирования у 13 (28%) из 47 больных, с последующим удалением эндопротеза у 4 (9%) из них [19]. Аналогичные результаты представлены I. Barrientos-Ruiz и соавт. [20], сообщающих о перипротезной инфекции у 2 (20%) из 10 больных, которую удалось купировать без удаления металлоимплантата. Наши результаты в целом схожи с вышеприведенными. Глубокая инфекция ложа эндопротеза выявлена нами у 3 (15%) из 20 прооперированных больных, у 2 (10%) из них потребовалось удаление металлоимплантата. Основными причинами, влияющими на частоту развития перипротезной инфекции, ряд авторов называют продолжительность операции, объем интраоперационной кровопотери и дефицит мягких тканей после радикального удаления опухоли [20, 22, 23].

Одной из значимых проблем при проведении реконструкции вертлужной впадины и тазобедренного сустава являются осложнения, связанные с нарушением адекватного функционирования металлоимплантата, к которым относят нестабильность и вывихи эндопротезов, а также перипротезные переломы [16, 24].

При анализе результатов мультицентрового европейского исследования по реконструкции вертлужной впадины модульными эндопротезами частота возникновения «механических» осложнений составила 30%. Вывих эндопротеза выявлен у 10, нестабильность — у 3 и перипротезный перелом — у 4 из 47 прооперированных больных. По данным M. Bus и соавт. [19], большая часть вывихов отмечена после установки монополярной чашки эндопротеза. С началом использования биполярной чашки количество вывихов значимо сократилось и составило лишь 4%. В целом общая частота развития «механических» осложнений, по мнению разных авторов, может составлять от 3—4 до 20—24% [15—17, 25]. В нашем исследовании вывих эндопротеза выявлен у 2 (10%) пациентов. Других осложнений со стороны металлоимплантатов не отмечено.

Удаление опухоли в пределах неизмененных тканей с достижением адекватных функциональных результатов после операции является наиболее важной задачей не только для современных онкоортопедов, но и онкологов-хирургов в целом. Длительное бессимптомное клиническое течение опухолей, поражающих кости таза, часто приводит к их выраженному местному распространению на момент постановки диагноза, что значимо затрудняет выполнение операции в радикальном объеме и с хорошим функциональным результатом [25, 26]. По данным немногочисленных исследований, посвященных реконструкции вертлужной впадины и тазобедренного сустава модульными эндопротезами, частота выявления рецидивов составляет от 10 до 20% [16—20]. При этом D. Witte и соавт. [16] сообщают об отсутствии корреляции радикальности выполненной операции с частотой развития рецидива опухоли у 40 прооперированных больных. В нашем исследовании рецидив опухоли был диагностирован у 4 (20%) больных, что соотносится с результатами других авторов. Среднее значение функционального результата по шкале MSTS после параацетабулярной резекции с реконструкцией системами модульного эндопротезирования составляет от 50 до 80% [16—20]. У наших пациентов аналогичный показатель составил 59%.

Опухолевое поражение костей таза, и параацетабулярной области в частности, является редкой онкологической патологией, и число таких больных достаточно ограничено. Как правило, лечение таких пациентов не проводится в стационарах общей практики, а осуществляется в специализированных центрах, обладающих необходимым клиническим опытом и материально-техническим обеспечением. Вышеизложенное объясняет достаточно лимитированное количество публикаций, посвященных этой проблеме, которые чаще имеют описательный характер из-за небольшого количества наблюдений.

В современной онкоортопедии существуют различные хирургические техники выполнения реконструкции параацетабулярной области после удаления опухоли, однако все они характеризуются технической сложностью выполнения, достаточным риском развития послеоперационных осложнений и более низкими функциональными результатами по сравнению с операциями на конечностях из-за чего универсальной техники, удовлетворяющей всем поставленным задачам, в настоящее время нет. Модульные системы эндопротезирования параацетабулярной области являются наиболее новой методикой, которая широко используется в специализированных клиниках последние 10—15 лет. Главным ее отличием от других ранее применявшихся типов реконструкции является возможность интраоперационно собрать индивидуальный эндопротез, максимально удовлетворяющий всем особенностям операции и позволяющий планировать края резекции тазовой кости не в зависимости от размера индивидуально изготовленного металлоимплантата, а определять их интраоперационно в зависимости от конкретной клинической ситуации. Также рассматриваемый тип эндопротезов сокращает продолжительность операции и имеет большую экономическую целесообразность в сравнении с индивидуальными и мегаэндопротезами. Вышеизложенное характеризует актуальность дальнейшего изучения представленной хирургической методики и проведения более масштабных исследований с набором большего числа пациентов и получением статистически объективных результатов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.А.Д., Б.А.В.

Сбор и обработка материала: В.А.Д., А.В.Я.

Статистическая обработка: А.В.Я.

Написание текста: В.А.Д., А.В.Я.

Редактирование: В.Ю.К., Н.Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Державин Виталий Андреевич — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния ортопедии; е-mail: osteosa@yandex.ru;