Рак поджелудочной железы (РПЖ) — один из наиболее сложных в плане диагностики и лечения видов онкологических заболеваний [1], характеризуется ростом заболеваемости и низкой продолжительностью жизни таких больных [2]. В 2016 г. в мире диагностировано около 270 тыс. случаев заболевания РПЖ [3].

Основным методом лечения рака головки поджелудочной железы является панкреатодуоденальная резекция [4]. Однако после радикальной хирургической операции 5-летняя выживаемость составляет лишь 10% [5].

Лечение пациентов с резектабельным протоковым РПЖ должно быть исключительно комплексным [6], с применением химиотерапии. Такой подход обоснован, во-первых, данными о биологических особенностях метастазирования, относящих протоковый рак поджелудочной железы к первично генерализованному заболеванию, а во-вторых, тем, что отдаленные метастазы являются наиболее характерным проявлением прогрессирования заболевания и причиной смерти независимо от проведенного лечения и частоты локорегионарного рецидива [7].

В литературе [8] до сих пор четко не определены показания к выполнению предоперационной регионарной химиотерапии (ПРХТ) при резектабельном опухолевом процессе. В связи с этим необходима разработка комплексного подхода для определения показаний к применению этого способа лечения [9]. Одним из методов предоперационной и в ряде случаев неоадъювантной химиотерапии, которые позволили увеличить локальное воздействие на опухолевую ткань, является регионарная масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы с целью селективного введения химиопрепаратов [10].

Цель — исследование метода проведения ПРХТ.

Проведен анализ лечения 92 пациентов (48 мужчин, 44 женщины) с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы, лечившихся в отделении хирургии печени и поджелудочной железы Городской клинической больницы им. С.П. Боткина в 2014—2017 гг. У всех больных диагноз подтвержден морфологическим исследованием.

Средний возраст больных составил 63,86±10,14 (42—84) года, в том числе мужчин 63,83±10,89 (42—84) года, женщин — 63,89±9,38 (43—83) года. У 12 (13%) больных была I стадия заболевания, у 34 (37%) — II, у 46 (50%) — III. Низкодифференцированная опухоль была у 23 (25%) больных, умеренно дифференцированная — у 46 (50%), высокодифференцированная — у 23 (25%).

Больные были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 22 больных (13 мужчин, 9 женщин), которым однократно выполнена стандартная процедура ПРХТ с последующим радикальным хирургическим вмешательством, затем не позднее 3 мес после операции больные прошли курс адъювантной полихимиотерапии (ПХТ) в режиме монотерапии гемцитабином. Средний возраст больных составил 62,23±10,23 (42—75) года, в том числе мужчин 59,54±11,39 (42—74) года, женщин 66,11±7,18 (55—75) года. У 2 (9,1%) больных была I стадия заболевания, у 10 (45,5%) — II и у 10 (45,5%) —III. Низкодифференцированная опухоль была у 6 (27,3%) больных, умеренно дифференцированная — у 8 (36,4%), высокодифференцированная — у 8 (36,4%).

Во 2-ю группу вошли 25 больных (14 мужчин, 11 женщин), которым однократно выполнена усовершенствованная процедура ПРХТ с последующим радикальным хирургическим вмешательством, затем не позднее 3 мес после операции больные прошли курс адъювантной ПХТ в режиме монотерапии гемцитабином. Средний возраст больных составил 63,18±10,33 (44—80) года, в том числе мужчин 63,36±11,33 (44—79) года, женщин 62,91±9,46 (52—80) года. У 3 (12%) больных была I стадия заболевания, у 10 (40%) — II, у 12 (48%) — III. Умеренно дифференцированная опухоль была у 19 (76%) больных, высокодифференцированная — у 6 (24%).

3-ю группу составили 45 пациентов (21 мужчина, 24 женщины), которым выполнено радикальное хирургическое вмешательство с дальнейшим курсом адъювантной ПХТ в режиме монотерапии гемцитабином не позднее 3 мес после операции. Средний возраст больных составил 65,04±10,07 (43—84) года, в том числе мужчин 66,81±9,81 (52—84) года, женщин 63,5±10,25 (43—82) года. У 8 (17,8%) была I стадия заболевания, у 13 (28,9%) — II, у 24 (53,3%) — III. Низкодифференцированная опухоль была у 17 (37,8%) больных, умеренно дифференцированная у 19 (42,2%), высокодифференцированная у 9 (20%).

Больные всех групп были сравнимы по полу (p=0,576), возрасту (p=0,608), стадии заболевания (p=0,982), N-статусу (p=–0,991), размеру опухоли (p=0,892), уровню предоперационного СА 19−9 (p=0,775).

Показанием для предоперационной химиоэмболизации служило наличие у пациента верифицированной резектабельной протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы. Во всех случаях для морфологического заключения выполняли эндосонографическое исследование с тонкоигольной пункцией. Процедуру масляной предоперационной химиоэмболизации проводили в отделении рентгенохирургических способов лечения. Всем больным регионарная терапия выполнена по стандартной схеме с использованием 1—50 мл оригинального препарата гемзар («Eli Lilly Vostok S.A.», Швейцария) в разведении в 10 мл масляного контрастного вещества Lipiodol Ultra Fluid («Guebert», Франция).

Стандартная процедура предоперационной химиоэмболизации артерий поджелудочной железы осуществляется через трансфеморальный сосудистый доступ. Первым этапом проводится диагностическая ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии с возвратной портографией. Это позволяет оценить анатомические особенности кровоснабжения поджелудочной железы и опухоли, а также определить степень вовлеченности магистральных сосудов в опухолевый процесс. Далее выполняется селективная катетеризация гастродуоденальной артерии с помощью микрокатетера по предварительно заведенному проводнику. С целью эмболизации всех сосудов, питающих опухоль, а также предотвращения нецелевой эмболизации используется перераспределительная техника эмболизации, для чего в правую желудочно-сальниковую артерию дистальнее отхождения всех артерий, кровоснабжающих опухоль, устанавливаются две—три спирали. После достижения редукции кровотока по правой желудочно-сальниковой артерии вводится химиоэмболизат.

Усовершенствование методики химиоэмболизации заключается в том, что после выполнения ангиографии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии с возвратной портографией через трансфеморальный доступ диагностический катетер устанавливается в проксимальном отделе гастродуоденальной артерии по предварительно заведенному проводнику. После этого в правую желудочно-сальниковую артерию заводится проводник, по которому дистальнее места отхождения артерий, кровоснабжающих опухоль, устанавливается и раздувается баллонный катетер, диаметр которого соответствует диаметру артерии в данном сегменте, далее через диагностический катетер осуществляется контрольная ангиография гастродуоденальной артерии. При прекращении кровотока по правой желудочно-сальниковой артерии через диагностический катетер вводится химиоэмболизат, если кровоток сохраняется, производится замена баллонного катетера на баллонный катетер большего диаметра с последующим его раздутием и проведением контрольной ангиографии. После окончания процедуры баллонный катетер сдувается и удаляется вместе с проводником и диагностическим катетером.

Изменение регионарного кровотока в сосудах, кровоснабжающих головку поджелудочной железы, оценивали с помощью сравнительного анализа скорости линейного кровотока в общей печеночной артерии у пациентов, которым выполнена ПРХТ по стандартной и усовершенствованной методикам. Перед процедурой регионарной химиоэмболизации и на следующие сутки после нее проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) с определением скорости линейного кровотока в общей печеночной артерии. В исследование вошли все пациенты из 1-й и 2-й групп.

До проведения стандартной ПРХТ скорость линейного кровотока в общей печеночной артерии у пациентов составила в среднем 64,7±6,8 (52—75) см/с, после процедуры — 82,86±6,6 (70—93) см/с. Полученные результаты свидетельствуют о достоверном росте скорости линейного кровотока (p=0,04).

До проведения усовершенствованной ПРХТ скорость линейного кровотока в общей печеночной артерии у пациентов составила в среднем 61,32±5,51 (52—70) см/с и не отличалась от таковой у больных 1-й группы (p=0,475). После процедуры скорость линейного кровотока составила в среднем 65,56±3,68 (60—71) см/с, что позволяет говорить об отсутствии роста скорости линейного кровотока после усовершенствованной ПРХТ (p=0,845).

Увеличение скорости линейного кровотока у больных 1-й группы связано с редукцией кровотока по a. gasrtoepiploica dextra, поскольку металлические спирали, устанавливаемые в процессе процедуры, неизвлекаемы. В результате редукции кровотока по правой желудочно-сальниковой артерии происходит его перераспределение в желудочно-двенадцатиперстную артерию.

Иная картина выявлена при изучении скорости линейного кровотока у больных 2-й группы. Установлено, что после ПРХТ его скорость у них не увеличилась (p=0,692), это связано с сохранением кровотока по ветвям a. gastroduodenalis, поскольку после выполнения процедуры усовершенствованной ПРХТ баллон, перекрывающий кровоток по a. gasrtoepiploica dextra, извлекается и кровоток по артерии полностью восстанавливается.

Таким образом, сравнение методик стандартной и усовершенствованной ПРХТ выявило существенные различия в изменении регионарной гемодинамики после выполнения процедуры, что в свою очередь влияет на кровоток непосредственно в опухоли и соответственно длительность нахождения химиопрепарата в ней.

В дальнейшем для оценки накопления химиоэмболизата в опухоли проведено сравнение результатов мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости у пациентов после применения стандартной и усовершенствованной методик ПРХТ. На 3-и сутки после ПРХТ выполняли нативную МСКТ органов брюшной полости с определением накопления химиоэмболизата в опухоли головки поджелудочной железы, исходя из того, что липиодол, входящий в состав химиоэмболизата, является рентгенконтрастным веществом. О степени накопления химиоэмболизата в органе-мишени судили опосредованно путем вычисления средней плотности ткани опухоли головки поджелудочной железы до и после процедуры на одинаковых аксиальных срезах. При наличии химиоэмболизата плотность опухоли головки поджелудочной железы статистически значимо увеличивалась.

Для объективного подтверждения особенностей распределения химиоэмболизата измеряли плотность опухоли головки поджелудочной железы у больных 1-й и 2-й групп. Ее средняя плотность у больных обеих групп до ПРХТ достоверно не различалась (p=0,518). После ПРХТ у больных 1-й группы она увеличилась и составила в среднем 41,3±5,1 HU (p<0,05), что связано с накоплением химиоэмболизата в опухоли. У больных 2-й группы после ПРХТ плотность опухоли также увеличилась и составила в среднем 63,6±6,4 HU (p<0,05), что достоверно выше, чем в 1-й группе (p<0,05).

Сравнительный анализ плотности опухоли головки поджелудочной железы у больных 1-й и 2-й групп показал достоверное ее увеличение после ПРХТ, что является критерием эффективности проведения методики и доказательством целевой эмболизации опухоли. Однако выявлено, что достоверно выше плотность опухоли поджелудочной железы была у пациентов, которым процедура проводилась по усовершенствованной методике. Наличие объективной разницы между сравниваемыми методиками указывает на большую эффективность усовершенствованной методики, поскольку в результате ее применения опухоль в большей степени накапливает химиоэмболизат.

Таким образом, результаты УЗИ и данные нативной МСКТ органов брюшной полости до и после стандартной и усовершенствованной ПРХТ свидетельствуют, что в группе, где применялась усовершенствованная методика, скорость линейного кровотока была достоверно ниже (p<0,05), а плотность ткани опухоли головки поджелудочной железы — достоверно выше (p<0,05). Это объясняется эффектом вымывания химиоэмболизата из опухоли усиленным кровотоком после применения стандартной методики, причем чем больше повышается скорость кровотока в общей печеночной артерии, тем более выражен эффект вымывания.

В 1-й группе постэмболизационный синдром отмечен у всех больных: болевой синдром и гиперамилаземия — у всех, повышение температуры тела — у 16/22.

Средняя интенсивность боли в 1-е сутки после ПРХТ по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 48,01±12,6 (23—69) мм. Обезболивание потребовалось 20/22 больным, у 19/20 болевой синдром был купирован назначением НПВС, у 1/20 — наркотическим анальгетиком. На 2-е сутки после процедуры интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила 30,91±9,2 (15—45) мм, у всех больных боли были купированы назначением НПВС. Аналгезия потребовалась 17/22 больным. На 3-и сутки после процедуры интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила 7,05±8,88 (0—26) мм. Назначение анальгетиков не потребовалось. После стандартной ПРХТ в 1-е сутки температура тела 38 °C и выше наблюдалась у 1/22 пациента, 37 °C и выше — у 15/22, во 2-е сутки температура тела 37 °C и выше отмечена у 6/22 пациентов, выше 38 °C она не поднималась ни у кого. На 3-и сутки у всех больных температура тела не повышалась.

До проведения стандартной ПРХТ уровень амилазы крови у всех больных был в пределах нормы. В 1-е сутки после процедуры гиперамилаземия отмечена у всех больных, уровень амилазы составил в среднем 261,27±79,61 (122—376) ЕД/л. На 2-е сутки уровень амилазы был повышен у 14/22 больных и составил в среднем 120,55±52,82 (48—216) ЕД/л. На 3-и сутки — соответственно у 13/22 больных и 127,27±44,29 (50—187) ЕД/л. У 11/22 больных после стандартной ПРХТ развилась классическая клиническая картина острого панкреатита отечной формы, что было подтверждено данными УЗИ. Этим больным проведена консервативная терапия, на фоне которой панкреатит купирован у всех больных в течение 5 сут. Явлений деструктивного панкреатита не зафиксировано ни у одного больного. По классификации Клавиен—Диндо данное осложнение отнесено ко II классу.

Во 2-й группе постэмболизационный синдром был у всех больных. Болевой синдром наблюдался у всех больных, повышение температуры тела — у 13/25, гиперамилаземия — у 24/25.

Средняя интенсивность боли в 1-е сутки после усовершенствованной ПРХТ по ВАШ составила 36,88±12,4 (15—63) мм. Обезболивание потребовалось 23/25 больным, у 22/23 болевой синдром был купирован назначением НПВС, у 1/23 — наркотическим анальгетиком. На 2-е сутки после процедуры интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила 16,28±7,63 (5—31) мм, аналгезия потребовалась 9/25 больным, у всех боли были купированы назначением НПВС. На 3-и сутки после процедуры интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила 1,6±4,15 (0—17) мм. Назначение анальгетиков не потребовалось.

В 1-е сутки после усовершенствованной ПРХТ температура тела 38 °C и выше была у 1/25 пациента, 37 °C и выше — у 10/25 больных. На 2-е сутки температура тела 37 °С и выше отмечена у 7/25 пациентов, ни у одного больного не было температуры выше 38 °C. На 3-и сутки у всех больных она была в пределах нормы.

До проведения усовершенствованной ПРХТ уровень амилазы крови у всех больных был в пределах нормы. В 1-е сутки после процедуры гиперамилаземия отмечена у 24/25 больных, уровень амилазы крови составил в среднем 243,01±85,1 (91—376) ЕД/л. На 2-е сутки — соответственно у 18/25 больных и 132,16±51,75 (49—210) ЕД/л, на 3-и — у 13/25 больных и 118,88±41,65 (50—184) ЕД/л. У 5/25 больных после усовершенствованной ПРХТ развилась классическая клиническая картина острого панкреатита отечной формы, что было подтверждено данными УЗИ. У этих больных проведена консервативная терапия, на фоне которой панкреатит купировался в течение 3—5 сут. Явлений деструктивного панкреатита не зафиксировано ни у одного больного. По классификации Клавиен—Диндо данное осложнение отнесено ко II классу.

Всем пациентам 1—3-й групп на 4—7-е сутки после ПРХТ произведено радикальное хирургическое вмешательство. Выполнена панкреатодуоденальная резекция по стандартной методике. Продолжительность операции в 1-й группе составила 363±15 мин, во 2-й — 384±12 мин, в 3-й — 374±11 мин, статистически достоверная разница временных показателей отсутствует (р=0,0364). Объем интраоперационной кровопотери у пациентов в сравниваемых группах также статистически достоверно не различался (р=0,0418): в 1-й группе он составил 564±34 мл, во 2-й — 493±24 мл, в 3-й — 512±21 мл. Не выявлено статистически достоверных различий по объему лимфодиссекции — соответственно 14±1,2, 16±1,3 и 14±1,2; р=0,0396. Указанное свидетельствует о том, что ни продолжительность операции, ни объем кровопотери, ни объем лимфодиссекции не могли оказать дополнительного влияния на частоту развития послеоперационных осложнений.

После радикального хирургического вмешательства у всех больных с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы проведен анализ частоты развития послеоперационных осложнений. Осложнения оперативных вмешательств были оценены по следующим классификациям: специфические — по классификации International Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), общие — по классификации Клавиен—Диндо (Clavien—Dindo).

В 1-й группе в 8/22 случаях отмечена послеоперационная панкреатическая фистула. По классификации ISGPS, фистула класса В отмечена у 7/22, класса С — у 1/22 больного. Явления гастростаза выявлены у 5/22 пациентов: у 3/22 — класс А, у 1 — класс В, у 1 — класс С. Геморрагическое осложнение класса В отмечено в 1/22 случае. Послеоперационный период составил в среднем 12,65±3,65 койко-дня.

Во 2-й группе послеоперационная панкреатическая фистула выявлена в 6/25 случаев. Фистула класса В диагностирована в 4/25 случаях, класса С — в 2/25. В послеоперационном периоде гастростаз всех классов выявлен в 6/25 случаях: класс, А — у 3/25 пациентов, классы В и С — у 2/25 и 1/25 соответственно. Геморрагических осложнений не было. Послеоперационный период составил в среднем 11,95±3,11 койко-дня.

В 3-й группе специфические послеоперационные осложнения были следующими. Панкреатическая фистула по классификации ISGPS отмечена у 11/45 больных: класс В — у 8/45, класс С — у 3/45. Признаки гастростаза различных классов отмечены у 10/45 больных: класс, А — у 5/45, класс В — у 3/45, класс С — у 2/45. Геморрагических осложнений не выявлено. Длительность нахождения в стационаре после операции составила 12,87±3,11 койко-дня.

Таким образом, при анализе специфических осложнений по ISGPS в 1—3-й группах выявлено, что их количество достоверно не различается. Из этого можно сделать вывод, что ПРХТ не влияет на частоту развития специфических послеоперационных осложнений.

При анализе общих послеоперационных осложнений по классификации Клавиен—Диндо были получены следующие результаты. В 1-й группе осложнения I категории выявлены у 3/22 пациентов, II — у 2/22, III — у 5/22, IV — у 1/22, во 2-й группе — соответственно у 3/25, 2/25, 5/25 и 1/25, в 3-й — у 8/45, 5/45, 5/45 и 3/45 пациентов. Осложнений V категории не отмечено ни в одной из групп. Таким образом, во всех группах статистически значимых различий нет ни по одному классу осложнений, что позволяет сделать вывод о том, что ПРХТ не влияет на частоту развития общих послеоперационных осложнений после панкреатогастродуоденальной резекции.

По длительности пребывания в стационаре достоверных различий также не выявлено. Следовательно, применение усовершенствованной ПРХТ не увеличивает количество специфических и общих послеоперационных осложнений и длительность пребывания пациента в стационаре. Это позволяет сделать вывод о том, что усовершенствованная ПРХТ является безопасной процедурой.

Для оценки отдаленных результатов лечения оценивали общую и безрецидивную 1- и 3-летнюю выживаемость больных. В 1-й группе общая 1- и 3-летняя безрецидивная выживаемость составила соответственно 61 и 17% (во 2-й — 63 и 19%, в 3-й — 52 и 11%), общая 1- и 3-летняя выживаемость — 79 и 27% (во 2-й — 82 и 31%, в 3-й — 71 и 22%). Таким образом, в группе больных с усовершенствованной ПРХТ прослеживается тенденция к увеличению 1- и 3-летней общей и безрецидивной выживаемости (р=0,125). В то же время в 1-й и 2-й группах данные показатели были достоверно лучше, чем в 3-й (p<0,05).

Анализ групп пациентов с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы показал, что усовершенствованная методика ПРХТ не влияет на частоту общих и специфических послеоперационных осложнений, продолжительность госпитализации пациентов после радикального хирургического лечения, но существенно улучшает отдаленные результаты. Данный эффект, по нашему мнению, связан с влиянием усовершенствованной ПРХТ на регионарные пути лимфооттока и частоту возникновения местного рецидива опухоли.

Все сказанное позволяет рекомендовать применение усовершенствованной методики неоадъювантой химиоэмболизации головки поджелудочной железы в комплексном лечении пациентов с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы.

РПЖ входит в число четырех злокачественных новообразований эпителиального генеза с наихудшей 5-летней выживаемостью. В мире ежегодно регистрируется более 200 тыс. больных РПЖ. Результаты радикального лечения остаются неудовлетворительными. В связи с этим необходимо осуществлять комплексный подход к лечению больных с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы, в основе которого лежит комбинация методов химиотерапевтического воздействия на опухоль и радикального хирургического лечения. Сложность практического применения комплексного подхода к лечению заключается в выборе оптимальной комбинации методов химиотерапевтического воздействия на опухоль. С целью селективного воздействия химиопрепарата на опухоль выбрана региональная артериальная химиотерапия. Она применена на предоперационном этапе лечения пациентов с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы.

ПРХТ является перспективным методом комплексного лечения больных с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы, но, как и любая методика, имеет свои достоинства и недостатки. Основными недостатками данного вмешательства являются высокая себестоимость, большая продолжительность процедуры и высокая лучевая нагрузка на пациента, что обусловлено необходимостью использования микрокатетеров и спиралей.

При применении усовершенствованной методики отмечается достоверное увеличение концентрации химиоэмболизата в опухоли головки поджелудочной железы (подтверждено данными МСКТ органов брюшной полости), что объясняется отсутствием эффекта вымывания, который наблюдается при стандартной методике. Эффект вымывания при стандартной методике заключается в усилении кровотока по a. gastroduodenalis в ответ на его прекращение в a. gastroepiploica dextra. Усиленный артериальный кровоток вымывает химиоэмболизат из опухоли головки поджелудочной железы. В случаях, когда после применения усовершенствованной ПРХТ во время интраоперационной ревизии при полостном оперативном вмешательстве опухоль признается радикально нерезектабельной, у больных отсутствует негативное влияние перекрытия кровотока по а. gasrtoepiploica на органы гепатопанкреатобилиарной области, что может наблюдаться при применении стандартной методики.

Длительное нахождение химиоэмболизата в ткани опухоли головки поджелудочной железы, лимфатических коллекторах обеспечивает лучший цитотоксический эффект химиопрепарата на органы-мишени и в сочетании с радикальным хирургическим вмешательством улучшает как общую, так и безрецидивную выживаемость больных по сравнению с больными, которым проведена стандартная ПРХТ.

Сочетание ПРХТ с радикальным хирургическим вмешательством не влияет негативно на течение послеоперационного периода у больных с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы. В нашем исследовании количество как специфических, так и общих осложнений после панкреатодуоденальных резекций достоверно не различалось в группах, где применялась ПРХТ (независимо от методики), и контрольной группе (p=0,745 и p=0,612 соответственно).

Комплексное лечение, включающее ПРХТ с последующим радикальным хирургическим вмешательством и курс адъювантной системной химиотерапии, улучшает отдаленные результаты лечения больных с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы по сравнению с больными, которым проводится только радикальное хирургическое вмешательство с курсом системной химиотерапии. Это подтверждается данными нашего исследования. Результаты общей и безрецидивной 1- и 3-летней выживаемости были достоверно выше у больных, которым проводилась ПРХТ (независимо от выбранной методики), по сравнению с пациентами контрольной группы (p<0,05).

Исследование показало, что применение усовершенствованной методики предоперационной регионарной химиотерапии сокращает время проведения процедуры, снижает ее себестоимость и не влияет на эффективность. Выполнение радикального оперативного вмешательства после масляной химиоэмболизации позволяет уменьшить количество ранних общих и специфических послеоперационных осложнений, а также улучшить отдаленные результаты лечения таких больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Каприн Дмитрий Андреевич — асп. каф. хирургии;