В последние годы, по данным ВОЗ, в мире более 14 млн человек болеют злокачественными новообразованиями. При этом 1,2 млн женщин болеют раком органов женской репродуктивной системы (РОЖРС) [1]. Тенденции динамики заболеваемости женщин гинекологическим раком в отдельных географических регионах мира свидетельствуют о росте числа вновь заболевших раком эндометрия (РЭ) [2]. Эти же закономерности характерны и для России [3, 4]. Такие высокие показатели заболеваемости определяют профилактику РОЖРС как приоритетное направление в здравоохранении всех стран мира. По мнению экспертов ВОЗ, имеющиеся знания позволяют предупредить по меньшей мере 1/3 ежегодно регистрируемых случаев злокачественных новообразований (ЗНО). Рак эндометрия занимает 2-е место среди опухолей репродуктивной системы у женщин после рака молочной железы. Удельный вес РЭ в РФ в 2015 г. составил 7,7% среди всех ЗНО [4]. Заболеваемость Р.Э. ежегодно растет, в Челябинской области в 2015 г. она составила 35,72 случая на 100 000 женского населения (по данным РФ, грубый показатель заболеваемости РЭ в 2015 г. составил 31,08 случая на 100 000 женского населения). При этом в 2015 г. в Челябинской области преобладали I и II стадии заболевания — соответственно 62,7 и 20,69% (в РФ в 2015 г. соответственно 25,3 и 9,4%) [4, 5].

Эпидемиология РЭ совпадает с болезнями цивилизации (сахарный диабет, ожирение и др.) [6]. Основной причиной развития РЭ I типа, нередко обозначаемого также как гормонозависимый, являются избыточное эстрогенное воздействие и метаболический синдром/инсулинорезистентность в противоположность так называемому автономному, или патогенетическому, варианту РЭ (II тип) [3, 7—9, 18]. В последние 15—20 лет многие зарубежные исследователи основным считают морфологический принцип (наличие эндометриоидной карциномы рассматривается как I патогенетический вариант РЭ, более редкие гистологические варианты, в первую очередь серозные, светлоклеточные, плоскоклеточные карциномы, относят ко II патогенетическому варианту заболевания), а также учет ряда молекулярно-генетических поломок [3, 9—11]. В последние годы появляются публикации, в которых говорится, что и I, и II типу присущи многие общие этиологические факторы, например частота сахарного диабета при II типе близка таковой при I типе, и что патогенез новообразований II типа далеко не полностью эстрогеннезависимый [12]. В Великобритании сочетание рака молочной железы и РЭ более часто выявляется при II типе последнего [13], что противоречит заключениям, сделанным ранее [7, 14]. Выяснено, что частыми маркерами эндометриоидных карцином являются мутации гена-супрессора PTEN, в то время как в серозных опухолях наблюдается гиперэкспрессия р53 и erbB2/Her-2 [6, 15]. При синдроме Линча, включающем рак тела матки, частота мутаций гена PTEN не уступает таковой при спорадической эндометриоидной аденокарциноме [16] и коррелирует с ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе [17].

В 2015 г. в РФ заболеваемость первично-множественным раком (ПМР) составила 26,8 случая на 100 000 населения (впервые выявлено 39 195 больных ПМР), что составляет 6,7% всех впервые выявленных больных ЗНО. В Челябинской области в 2015 г. выявлено 1244 больных ПМР, что составило 7,7% всех впервые выявленных больных ЗНО в Челябинской области [4]. Более высокие показатели заболеваемости ЗНО в Челябинской области по сравнению с РФ свидетельствуют о более высокой частоте ПМР в области. Информация о первично-множественных опухолях в официальных формах не разбита по нозологическим группам и недостаточна для анализа, что делает проблему ПМР все более актуальной.

Заболеваемость ЗНО эндометрия в Челябинской области выше, чем в РФ, соответственно можно предположить, что и частота ПМР, где РЭ может быть как первой, так и второй и последующими опухолями, должна быть больше, чем в Р.Ф. Именно этим вопросам и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования — провести ретроспективный анализ ПМР женской репродуктивной системы, по данным ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» (ЧОКОД), за 10 лет на примере ПМР эндометрия.

Объектом исследования явились больные ПМР эндометрия, лечившиеся в ЧОКОД в 1999—2008 гг.

При обработке материала использовалась классификация И.Ф. Зисмана и Г.Д. Кириченко [19] по последовательности возникновения опухолей: метахронные, синхронные, метахронно-синхронные и синхронно-метахронные. Как синхронные, так и метахронные опухоли делятся на мультицентрические множественные в одном органе, системные опухоли и опухоли парных органов, а также несистемные множественные опухоли различных органов [19]. С учетом ретроспективного характера исследования, за интервал метахронности принят 1 год [19]. К ПМР эндометрия отнесены сочетания двух и более опухолей с локализацией одной из них в эндометрии [19, 20].

Методом сплошной выборки проведен ретроспективный анализ историй болезни больных ПМР женской репродуктивной системы, лечившихся в ГБУЗ «ЧОКОД» на протяжении 10 лет (1999—2008). Частота ПМР молочной железы составила 10,3%, ПМР эндометрия — 6,3%, ПМР яичников — 5,8%, ПМР шейки матки — 5,3%. За 20 лет (1990 —2008) частота ПМР эндометрия увеличилась в 2,5 раза (в 1990—1999 гг. выявлено 62 больных, в 1999—2008 гг. — 153). Это связано в первую очередь со значительным по сравнению с ЗНО шейки матки изменением уровня заболеваемости первичным РЭ (14,1 случая на 100 000 женского населения в 1985 г. и 25,2 случая на 100 000 женского населения в 2008 г.).

За рассматриваемый период проведен ретроспективный анализ 153 больных ПМР эндометрия, преобладали метахронные опухоли — у 90 (58,8%), синхронные опухоли развились у 63 (41,2%). У 5 (3,3%) больных отмечено сочетание 3 опухолей при метахронно-синхронном, синхронно-синхронном и синхронно-метахронном развитии. У 1 больной наблюдали сочетание 4 опухолей при метахронно-метахронно-синхронном развитии. Рак правой молочной железы метахронно сочетался с карциносаркомой эндометрия с интервалом 3 года, с раком шейки матки и базалиомой кожи лица с интервалом 24 года. Чаще Р.Э. был первой опухолью — 49 (54,4%) больных, реже — второй и третьей опухолью — 41 (45,5%) больной при метахронном развитии. По гистологической структуре преобладали (75%) аденокарциномы высокой и умеренной степени дифференцировки, что мы относили к I патогенетическому варианту заболевания, низкодифференцированные формы рака, а также саркомы матки мы отнесли ко II патогенетическому варианту Р.Э. При синхронном развитии ПМР эндометрия I тип отмечен у 46 (73%) больных, II — у 17 (27%), при метахронном развитии — соответственно у 68 (75%) и 22 (25%) больных.

Анализ сочетаний РЭ показал, что чаще РЭ метахронно сочетался с ЗНО яичников — 53 (59%) больных, раком молочной железы — 21 (23,3%), реже — с ЗНО шейки матки — 4 (4,4%), раком щитовидной железы, влагалища и мочевого пузыря по 2 (2%) больных, с базальноклеточным раком кожи, кожей правого века, ободочной и прямой кишки — по 1 (1%) случаю (табл. 1).

Таким образом, ПМР эндометрия чаще протекал по I патогенетическому варианту метахронно, был первой опухолью, чаще сочетался с гормонозависимыми опухолями других локализаций — раком яичников и молочной железы как при синхронном, так и метахронном развитии. Такой фактор риска, как бесплодие, отмечен лишь у 6% больных ПМР эндометрия.

Анализ сочетаний при синхронном РЭ представлен в табл. 2.

Преобладал I патогенетический вариант РЭ — 46 (73%) больных, чаще РЭ при синхронном развитии сочетался с раком яичников — 23 (36,5%) больных и раком молочной железы (чаще с левой молочной железой) — 10 (16%) больных. У 1 больной была тройная локализация опухоли при синхронном развитии (РЭ синхронно сочетался с раком шейки матки и раком левой молочной железы).

Частота встречаемости первично-множественного рака эндометрия (РЭ) за последние 20 лет увеличилась в 2,5 раза и составляет, по данным ГБУЗ «Челябинский областной онкологический диспансер», 6,3%. Преобладает I патогенетический вариант заболевания. Чаще (58,8%) развивались метахронные опухоли. Вторые опухоли развивались чаще в яичниках и молочной железе, т. е. в гормонозависимых органах. Синхронные опухоли развились в 41% наблюдений. Чаще Р.Э. синхронно сочетался с злокачественными новообразованиями яичников, молочной железы и ободочной кишки как при I, так и при II патогенетическом варианте, что, возможно, свидетельствует о «неполной автономности» II патогенетического варианта РЭ.

Проведенный анализ позволяет говорить, что больные, получившие лечение по поводу первичного РЭ, находятся в группе риска по развитию гормонозависимых злокачественных новообразований других локализаций как вторых опухолей, имеющих общие этиопатогенетические факторы, такие как повышенная рецепция к прогестерону у женщин.

Задача первичной профилактики РЭ (выявление и лечение предопухолевых поражений, таких как железистая и атипическая гиперплазия, а также полипы эндометрия) сегодня может решаться и в отношении развития вторых и третьих опухолей. Успешное решение задач, связанных с ранней диагностикой, эффективным лечением и профилактикой РЭ, в том числе первично-множественного, станет возможным лишь при условии создания системы, способствующей выявлению и регистрации среди населения женщин, имеющих гиперпластические процессы в эндометрии. Создание образовательных программ по оказанию женщинам высококвалифицированной диагностической и лечебно-профилактической помощи, выявление предикторов, таких как рецепторы эстрогенов и прогестерона, которые предлагает нам бурно развивающаяся медицинская наука, предотвратит в последующем рост РЭ, в том числе первично-множественного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Сведения об авторах

Бехтерева Светлана Александровна — канд. мед. наук, доц. каф. онкологии; e-mail: Bekhterevasvetlana@gmail.com