Морфологическая верификация диагноза — обязательный этап диагностики злокачественных новообразований, она необходима для определения прогноза заболевания, выработки тактики лечения, оценки эффективности проведенной терапии. Невысокая заболеваемость в популяции, большое разнообразие нозологических форм и выраженный полиморфизм морфологического строения мезенхимальных опухолей, в том числе и первичных опухолей костей, определяют сложность проведения патоморфологической дифференциальной диагностики этой группы новообразований.

В алгоритме диагностики опухолей костей одной из основных проблем является получение материала для морфологического исследования. В настоящее время в качестве «золотого стандарта» принято считать открытую биопсию опухоли — метод, позволяющий в большинстве случаев получить достаточное количество материала для гистологического исследования. Однако в ряде случаев он сопряжен с необходимостью выполнения анестезиологического пособия, а также с риском развития хирургических осложнений и контаминации окружающих мягких тканей опухолевыми клетками (16%) [1].

Методика проведения игольной биопсии подразумевает аспирацию опухолевых клеток или забор столбика ткани в зависимости от диаметра иглы.

В настоящее время достаточное распространение получила альтернативная, малоинвазивная методика забора биопсийного материала — трепанобиопсия (толстоигольная биопсия) под КТ- и МРТ-наведением. Эта процедура, по мнению ряда авторов [1—12], имеет сравнимую с открытой биопсией эффективность получения достаточного количества опухолевой ткани (81,5—100%), меньший риск развития осложнений и более высокую экономическую составляющую. Кроме того, есть данные об отсутствии существенных преимуществ у открытой биопсии в качестве уточняющей методики. S. James Jelinek и соавт. [12] описали 9 случаев трепанобиопсии, которые оказались неинформативны. В последующем этим пациентам была проведена открытая биопсия: в 4 случаях это помогло установить правильный диагноз, а в остальных 5 диагноз так и не был установлен на догоспитальном этапе.

Предпочтительным является выполнение трепанобиопсии, так как она позволяет в 95,1% случаев получить пригодный для морфологического исследования материал из кости против 61,1% при тонкоигольном варианте [4].

Для исследования опухолей костей и мягких тканей отдается предпочтение трепанобиопсии, так как эти образования обычно имеют плотную консистенцию и не содержат свободные клетки, которые можно было бы аспирировать.

Игла для трепанобиопсии представляет собой полый цилиндр с мандреном (рис. 1).

Как при проведении открытой биопсии необходимо выбирать место разреза, так и при взятии игольной биопсии нужно подбирать траекторию прохождения иглы. Следует учитывать следующие принципы при выборе места биопсии:

1) вкол и ход иглы должны быть как можно ближе к потенциальному оперативному доступу, так как существует риск опухолевой контаминации и этот канал должен быть иссечен во время операции;

2) cосудисто-нервные пучки, суставы, другие анатомические структуры, которые не вовлечены в процесс, должны быть исключены из траектории иглы;

3) сохранение метафизов костей нетронутыми позволит выполнить метафизсохраняющую операцию, что очень важно при лечении детей.

Процедура может быть выполнена под общим или местным обезболиванием, начинается с разметки зоны интереса под контролем КТ или рентгенографии. Далее игла устанавливается в зону интереса и поэтапно под контролем лучевых методов исследования вводится в очаг поражения. Положение и угол введения иглы при необходимости корректируются. При приближении иглы к опухоли мандрен удаляется и забирается столбик ткани полой иглой.

Оптимальные варианты выбора места для биопсии

Биопсию опухоли плечевой кости необходимо выполнять из доступа по передней поверхности. Дельтовидная и грудная мышцы часто используются как пластический материал при операциях на плече. L. Espinosa и соавт. [13] отмечают, что иглу для биопсии стоит проводить через передний пучок дельтовидной мышцы, так как она иннервируется n. аxillaris, начиная с задних пучков, это позволяет избежать денервации большей части этой мышцы при удалении опухоли с линией биопсии единым блоком. Сосудисто-нервный пучок проходит с внутренней стороны плеча [13—15] (рис. 2).

Межкостная перегородка между лучевой и локтевой костями образует естественный барьер для распространения опухоли с одной поверхности предплечья на другую. Поэтому при взятии биопсии со стороны мышц-сгибателей разгибатели не должны быть задеты, и наоборот. Траектория иглы должна быть выбрана так, чтобы было вовлечено минимально возможное количество мышц (рис. 3)

При проведении трепанобиопсии костей таза следует максимально избегать вовлечения ягодичных мышц при доступе сзади и прямой мышцы бедра при доступе спереди. Резекция этих мышц приводит к неудовлетворительным результатам в послеоперационном периоде, существенно страдает функция нижней конечности. Доступ через гребень подвздошной кости спереди или сзади позволяет исключить ягодичные мышцы из траектории иглы при биопсии. При подозрении на множественные метастазы, в том числе в другие органы, биопсия может быть выполнена по кратчайшему расстоянию [13, 15] (рис. 4).

L. Espinosa и соавт. [13] советуют проводить биописю с медиальной стороны, если патологическое образование тесно связано с бедренным сосудисто-нервным пучком, таким образом можно лучше определить и контролировать положение сосудов. Для такого доступа можно поднять нижнюю конечность или согнуть ее в коленном суставе и ротировать кнаружи. Во всех других случаях, особенно если латеральная широкая мышца бедра уже вовлечена в процесс, стоит выбрать доступ через эту мышцу. При локализации образования в дистальной части бедренной кости стоит избегать проведения иглы через коленный сустав, а также супрапателлярную сумку, для этого можно отвести надколенник проксимальнее [13—15] (рис. 5).

Как и на предплечье, межкостная перегородка является естественным барьером для роста опухоли и не должна быть повреждена. Передняя поверхность большеберцовой кости находится под кожей и доступна для биопсии без прохождения иглы через мышцы или другие анатомические образования [13—15] (рис. 6).

Сложная анатомия кисти и стопы вынуждает индивидуально подходить к выбору траектории для биопсии. Эти области очень чувствительны, поэтому процедуру стоит проводить под общим или местным обезболиванием, избегать проведения иглы с ладонной и подошвенной сторон. Из-за малого размера костей и отсутствия массива мягких тканей могут понадобиться дополнительные приспособления для стабилизации иглы [13, 15].

Биопсия образования ребра является сложной задачей из-за выпуклой поверхности, небольшого размера, близости к легкому, поэтому для минимизации риска пневмоторакса иглу стоит проводить тангенциально, а не перпендикулярно [13, 15, 16.]

Доступ к образованию тела позвонка принципиально не отличается в зависимости от отдела позвоночного столба. Провести иглу для биопсии можно через ножки позвонка (транспедикулярно) или через костовертебральный угол в грудном отделе, а также паравертебрально, если присутствует выраженный мягкотканный компонент [4, 13, 17].

V. Garg и соавт. [4] сравнили эти доступы и показали, что статистической разницы в пригодности материала для морфологического исследования нет. Однако технически легче взять материал из мягкотканного компонента при его наличии. Следует соблюдать максимальную осторожность при проведении иглы в связи с близким нахождением жизненно важных органов на всем протяжении позвоночника. Некоторые авторы [13] описывают технику введения стерильного изотонического раствора натрия хлорида, чтобы отодвинуть ткани от места биопсии для уменьшения риска ранения прилежащих органов. При взятии биопсии из позвонков обязателен периодический КТ-контроль при проведении иглы на каждые несколько миллиметров.

Отдельно стоит обратить внимание на взятие биопсии из позвонка C_II, так как для этого можно использовать трансоральный доступ. S. Arra Reddy и соавт. [18] описали 5 случаев взятия биопсии из такого доступа, получили пригодный для исследования материал в половине случаев. Авторы связывают это не с ограниченными возможностями доступа, а с тем, что во всех случаях была использована слишком тонкая игла (20G).

В работе S. Tsukushi и соавт. [19] точность трепанобиопсии составила 93% для позвоночника, 87% для костей таза, 86% для конечностей, 95% для ребер/лопатки. При этом авторы отметили, что не получили статистически значимой разницы между этими группами и трепанобиопсия одинаково эффективна для всех этих локализаций.

На выбор диаметра иглы для биопсии большое влияние оказывает характер патологического очага кости:

1) склеротические очаги характеризуются усилением интенсивности тени на рентгенограммах, менее 50% очага представлено мягкотканным компонентом. Для биопсии таких образований рекомендуются иглы толщиной 7—4G [3, 12];

2) литические очаги отличаются тем, что более 50% их объема занимает мягкотканный компонент. Для биопсии этих образований рекомендуются иглы толщиной 12—16G [3, 12], а также иглы для трепанобиопсии толщиной 23—25G [3, 20];

3) кистоподобные очаги представляют собой образования, заполненные жидкостным содержимым с определяющимся уровнем жидкости на рентгенограммах. Эти образования не являются кистами, так как не имеют эпителиальной выстилки, но имеют сходную с истинными кистами рентгенологическую семиотику. Для получения материала для морфологического исследования из таких очагов могут применяться две методики: пункция с помощью иглы толщиной 14—18G или, при неудовлетворительном исходе манипуляции, использование толстой иглы 7—9G для формирования относительно широкого отверстия с последующим «кюретажем» внутренних стенок образования более тонким манипулятором 14—16G [3, 12]. Стоит отметить, что жидкость, содержащаяся внутри, не обладает ценностью для морфологического исследования [12].

Важно, чтобы уже на этапе взятия материала присутствовал специалист, способный макроскопически оценить наличие опухоли в полученном материале, а также его количество, это может быть патоморфолог или хирург с опытом подобных манипуляций. Одного столбика ткани, взятого при трепанобиопсии, часто бывает недостаточно, в среднем требуется 5 подобных столбиков ткани (3—10) [12], которые можно получить, не вынимая иглы, а меняя угол и направление ее хода уже в опухоли и забирая материал из разных ее частей.

Опубликованы работы, в которых приведен анализ факторов, влияющих на диагностическую ценность методики. Y. Li и соавт. [11] проанализировали влияние возраста, пола, локализации очага, характер очага, размер очага, размер забранного материала, диаметр иглы. По их данным, статистически значимо влияют характер и размер патологического очага. Так, из литического очага удается получить пригодный для исследования материал в 89,9% случаев, а из склеротических — в 48,5% (р<0,001). Из очагов более 3 см удается получить адекватный материал в 89,2% случаев, а из очагов менее 3 см — в 73,4% (p=0,010). J. Wu и соавт. [21] отмечают, что с увеличением количества и размера забранных столбиков материала увеличивается диагностическая ценность метода. L. Monfardini и соавт. [22] указывают, что длина биопсийного столбика также положительно коррелирует с репрезентативностью материала (р=0,035), столбик более 1 см существенно повышает вероятность поставить диагноз.

Появляются новые, дополнительные методики, позволяющие увеличить количество получаемого материала и соответственно диагностическую ценность метода. R. Lee и соавт. [23] сравнивают методику с использованием дрели и «мануальную». По их данным, использование дрели позволяет снизить время процедуры (средние значения 10,5 и 19,4 мин соответственно), количество необходимых контрольных КТ-снимков (средние значения 6,3 и 11,3), а также общую дозу облучения (средние значения 164 и 270 мГр). При этом авторы отмечают, что из-за быстрого вращения происходит травматизация кожи вокруг места вкола иглы, что ограничивает использование дрели, если необходимо провести иглу под острым углом к поверхности кожи.

M. Cohen и соавт. [24] также используют дрель для получения материала. В своей работе они сравнивают диагностическую ценность данной методики при использовании ручной дрели и автоматизированной при взятии биопсии из склеротических очагов. При ручном варианте биопсия была эффективна в 55,9% случаев, а при использовании автоматизированной дрели — в 73%, доля эффективных биопсий с учетом обоих вариантов — 60%. Авторы отмечают, что при сравнении групп по количеству артефактов, времени процедуры, осложнениям статистически значимой разницы выявлено не было.

В 2011 г. А.Ю. Терсков и соавт. [25] в Самарском государственном медицинском университете совместно с НИИ Самарского государственного аэрокосмического университета им. С.П. Королева разработали и запатентовали устройство для взятия биопсии костей. Это устройство представляет собой два полых цилиндрических корпуса, внешний и внутренний. У внутреннего цилиндра один конец заточен под углом в 45^о. После выполнения небольшого разреза данное устройство устанавливается в зону интереса и вбивается с помощью молотка в кость, после удаления внутри цилиндра остается столбик ткани, рана ушивается. Достоверность предоперационного диагноза составила 90,4%. Приведенные в работе, описывающей данное устройство, примеры касаются опухолей крестцово-подвздошного сочленения, большеберцовой и бедренной костей, примеров взятия биопсии опухолей более деликатных локализаций, например позвоночника, нет. Также к относительным недостаткам можно отнести то, что методика предполагает рассечение тканей и необходимость общего обезболивания.

Из осложнений трепанобиопсии встречаются гематома [1, 9, 12] (мягких тканей, забрюшинного пространства), транзиторный парез нерва [9], перелом биопсийной иглы [26]. H. Shaikh и соавт. [26] опубликовали разбор клинического случая устранения осложнения, связанного с переломом иглы, ими была использована игла для трепанобиопсии большего диаметра для извлечения обломка иглы из позвонка вместе со столбиком костной ткани.

A. Huangl и соавт. [27] опубликовали результаты проспективного исследования, в котором анализировали частоту отсроченных (в течение 2 нед) осложнений после трепанобиопсии под КТ-наведением, а также определили некоторые факторы риска развития определенных осложнений. По их данным, системная гипертермия составила 1%, боль — 16,1%, кровоизлияние в мягкие ткани — 15,6%, локальная отечность — 9,6%. Прием антикоагулянтов является статистически значимым фактором риска развития гипертермии; возраст пациента — для боли (увеличение риска развития на 1,6% с каждым годом пациента) и локальной отечности (2,4% с каждым годом); женский пол — для кровоизлияния и гематомы (в 3 раза чаще, чем у мужчин), локализация очага — для кровоизлияний (риск развития данного осложнения на 50% меньше при локализации в позвоночнике, чем в конечностях) и отечности (при локализации очага в верхних конечностях риск развития отека в 2 раза больше, чем при других локализациях). Применение давящей повязки увеличивает риск развития отека в 3 раза. Однако авторы видят в этом не причинно-следственную связь, а просто положительную корреляционную связь, так как повязки применялись при подозрении на развитие отека. Следует отметить, что такие факторы, как диаметр иглы, количество забранных столбиков ткани, прием антикоагулянтов, глубина очага, морфология опухоли, в том числе традиционно гиперваскулярные опухоли, не оказывают статистически значимого влияния на развитие боли, кровоизлияний или отека.

По данным литературы [1—12], взятие биопсии патологических образований кости с помощью игл разного диаметра позволяет с высокой вероятностью получить материал для установки предоперационного диагноза — 81,5—100%, имеет ряд преимуществ перед открытой биопсией: меньше риск осложнений — 0—1,1% против 16% при открытой биопсии, существенно ниже стоимость, меньшее количество койко-дней, возможность выполнения в условиях стационара одного дня.

При проведении малоинвазивной биопсии стоит учитывать те же принципы, что и при открытой биопсии, делать поправки, планируя будущий объем хирургического лечения. Важными составляющими являются подготовка к манипуляции: определение характера и размера патологического очага на КТ или рентгенограмме, что позволяет выбрать правильный диаметр иглы [3, 12, 28], наличие специалиста, который мог бы макроскопически оценить пригодность полученного материала для морфологического исследования, и адекватного количества материала.

В настоящее время трепанобиопсия не может полностью заменить открытую биопсию опухоли костей, однако в большинстве случаев может быть рекомендована как малоинвазивный метод выбора получения материала для морфологического исследования при опухолях костей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Бухаров Артем Викторович — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. группы хирургического лечения опухолей костей и мягких тканей; https://orcid.org/0000-0002-2976-8895; e-mail: artembuharov@mail.ru