При обследовании больных с выявленными злокачественными новообразованиями любой локализации у 6—30% из них обнаруживают метастазы в легких [1, 2]. Выявление отдаленных метастазов полностью меняет стадию и лечебную тактику, являясь показателем распространенности опухолевого процесса, резко ухудшающего выживаемость [1, 2].

Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага диагностируют у 0,5—15% пациентов с впервые зарегистрированными злокачественными новообразованиями [1, 2]. При этом изолированное метастазирование в легкие опухолей различной локализации варьирует от 6,5 до 50% в зависимости от локализации первичного очага [1, 2].

При выявлении изменений нормальной структуры легкого необходимо уточнить, является ли это опухоль злокачественной или доброкачественной, патологией воспалительного генеза, проявлением прогрессирования онкологического заболевания, в том числе ранее пролеченной опухоли легкого или другого органа, или первичным проявлением злокачественного новообразования, когда первичный очаг еще не выявлен [3—5].

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику и совершенствование методик ультразвукового исследования, компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью и позитронно-эмиссионной томографии органов грудной клетки, отмечается недостаточная достоверность специфических признаков, позволяющих провести точную дифференциальную диагностику выявленных очаговых образований легкого, требующая обязательной гистологической верификации [3—6].

Разработанная в начале 90-х годов XX века методика использования ультразвуковых мини-зондов, проводимых при исследовании дыхательных путей через рабочий канал бронхоскопа, произвела революцию в деле инвазивных методов исследования трахеобронхиального дерева. Обладая теми же противопоказаниями и частотой осложнений, встречающимися при выполнении стандартной диагностической бронхоскопии, ультразвуковая эндосонография расширяет возможности метода исследования легких. Ультразвуковой мини-зонд, достигая интересующей зоны, позволяет исследовать расположенные за пределами видимых при диагностической бронхоскопии стенок дыхательных путей и на недосягаемых для визуального осмотра просвета сегментов бронхов более V порядка локаций. Возможность проводить дифференциальную диагностику изменений в зоне исследования по характерным изменениям эхоскана, выводимого на экран монитора, и выполнять прицельную биопсию, достаточную для проведения цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследования, делают ультразвуковую бронхоскопию важным этапом обследования пациента при подозрении на периферическое образование легкого [6—8]. Следует отметить, что метод ультразвуковой бронхоскопии можно свободно использовать на амбулаторном этапе обследования пациента.

Применение других инвазивных методов диагностики, таких как трансторакальная пункция, видеоторакоскопия и диагностическая торакотомия, имеет большое количество противопоказаний и осложнений, требуя обязательной госпитализации и подготовки пациента, предъявляя определенные требования к состоянию его здоровья, размеру и локализации патологического очага в легком, отсутствие ранее проведенных вмешательств на легком/в плевральной полости [6].

Морфологическое подтверждение диагноза еще на амбулаторном этапе обследования позволяет поставить точный клинический диагноз, отражающий распространенность опухолевого процесса, получить все необходимые консультации специалистов в поликлинике с последующим направлением пациента в специализированное лечебное учреждение и отделение с уже назначенной ему минимальной схемой дообследования.

Обследование пациента и формирование морфологического диагноза на догоспитальном этапе значительно сокращают время пребывания пациента в стационаре, что имеет большое экономическое значение для клиники и благотворно влияет на его психологическое состояние, связанное с нахождением в стационаре и отсутствием конкретного диагноза. При этом не стоит забывать, что эффективность лечения находится в прямой зависимости от распространенности опухолевого процесса на момент начала реализации лечебных мероприятий [4, 5].

Внедрение в практику метода ультразвуковой бронхоскопии позволит значительно расширить методы диагностики периферических образований легкого на амбулаторном этапе, а также даст возможность морфологического подтверждения диагноза у пациентов, которым не могут быть выполнены другие инвазивные методы исследований.

В период с 2010 по 2016 г. в эндоскопическое отделение ГБУЗ ЧОКЦОиЯМ направлены 192 пациента для проведения ультразвуковой бронхоскопии с подозрением на метастатическое поражение легкого. Для проведения исследования отобрано 65 пациентов с гистологически верифицированным метастатическим поражением легких. Все отобранные пациенты соответствовали следующим критериям отбора:

1) при направлении на исследование у всех пациентов в диагнозе было подозрение на метастатическое поражение легкого;

2) перед планированием ультразвуковой бронхоскопии проведены рентгенологическое исследование грудной клетки, компьютерная томография органов грудной клетки, диагностическая бронхоскопия, общеклинические анализы крови и ЭКГ;

3) при проведении диагностической бронхоскопии отсутствовали прямые и косвенные признаки злокачественного новообразования легких;

4) у всех пациентов, кому проводили ультразвуковую бронхоскопию, гистологически верифицирован патологический процесс в легком.

При этом в исследование включали пациентов, у которых верификация получена как методом ультразвуковой бронхоскопии, так и другими инвазивными методами исследования.

Группа отобранных пациентов состояла из 37 женщин и 28 мужчин в возрасте от 33 до 85 лет, средний возраст составил 66,5±6,5 года. Исследование проводили на базе эндоскопического отделения на амбулаторном этапе дообследования пациента. Подготовка к исследованию полностью аналогична подготовке при планировании диагностической бронхоскопии. Исследование проводили в кабинете бронхоскопии под местным обезболиванием.

После диагностической бронхоскопии выполняли ультразвуковое сканирование просвета всех визуализируемых субсегментов пораженного, по данным лучевых методов исследования, сегмента доли легкого для выявления патологического очага. С момента появления специфической ультразвуковой картины патологических изменений паренхимы легкого сканирование субсегментов продолжали для определения наиболее пораженного участка бронха с целью увеличения вероятности получения достаточного материала, обеспечивающего наибольшую вероятность верификации. Наилучшей точкой взятия биопсии считаем участок бронха, расположенный в центре патологического очага, где зонд со всех сторон окружен новообразованием и где, как правило, стенка бронха циркулярно вовлечена в опухолевый процесс. В этом случае раскрытие бранш биопсийных щипцов в 100% случаев происходит в сторону патологического очага, обеспечивая наибольшую вероятностью получения достаточного материала для гистологического исследования. Возможен вариант, когда, несмотря на то что отсканированы все отделы пораженного сегмента, ультразвуковой зонд располагается на периферии патологического очага. В этом случае инфильтрирована только часть стенки субсегмента на определенном протяжении по его окружности и протяженности, а значит, ввиду отсутствия визуального контроля при взятии биопсии раскрытие бранш биопсийных щипцов может по теории вероятности произойти в сторону неизмененной стенки бронха. Таким образом, основными факторами, определяющими вероятность верификации, следует считать размер новообразования (увеличение количества и вероятности обнаружения пораженного бронха) и положение радиального зонда в опухоли (в центре или на периферии патологического очага). При каждой возможности при проведении ультразвуковой бронхоскопии использовали тубус-проводник.

Для наибольшей вероятности получения достаточного количества биопсийного материала при проведении гистологического исследования количество фрагментов колебалось от 5 до 8 в зависимости от их размера. По окончании исследования в просвет исследуемого сегмента через тубус-проводник или рабочий канал аппарата вводили от 3 до 5 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты для профилактики возможного кровотечения. Если выявлен бронх, расположенный в центре опухоли, использовали стандартный тубус-проводник. Когда удавалось выявить сегмент только с краевым расположением опухоли, использовали модернизированный тубус-проводник (запатентован нами 19 мая 2015 г., патент № 2591634 от 22.06.16 «Способ контролируемого раскрытия биопсийных щипцов при эндоскопической ультразвуковой диагностике периферических новообразований легких с краевым расположением сканирующего зонда»). Тубус-проводник не использовали при узости инструментального канала (менее 2,8 мм в диаметре) некоторых бронхоскопов, при невозможности провести его через рабочий канал значительно изогнутого дистального конца аппарата или в просвет «заинтересованного» сегмента в связи с анатомическими особенностями строения, деформацией или узостью его просвета. В этом случае проводили только мини-зонд с замером дистанции между центром опухоли и клапаном рабочего канала аппарата с последующим введением биопсийных щипцов на заданную дистанцию.

При развитии кровотечения из пораженного сегмента доли легкого производили обтурацию его просвета дистальным концом аппарата с последующим введением через рабочий канал бронхоскопа до 10 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты. Через 3 мин дистальный конец аппарата выводили из просвета сегмента для оценки результатов гемостаза. При продолжении кровотечения операцию повторяли. По окончании кровотечения сформировавшийся тромб-сгусток не удаляли. Производили санацию просвета доли легкого от остатков лекарственного препарата с последующим окончанием исследования.

У 41 (63,1%) пациента из 65 получена гистологическая верификация процесса методом ультразвуковой бронхоскопии. У 14 (35%) из них гистологическое исследование не позволило определить органопринадлежность выявленного очага в легком. Однако у 11 (78,5%) пациентов полученного материала было достаточно для выполнения иммуногистохимического исследования с определением органа-мишени. Пересмотр гистологического препарата у оставшихся 3 (21,5%) пациентов позволил выставить окончательный диагноз. У 38 (92,7%) пациентов гистологическая верификация получена в ходе единственной процедуры ультразвуковой бронхоскопии, у 3 (7,3%) пациентов для получения верификации потребовалось два этапа исследования. У 5 пациентов после получения гистологического заключения при ультразвуковой бронхоскопии проведено хирургическое удаление патологического очага. При этом в 100% случаев произошло совпадение гистологического заключения. У оставшихся 24 (36,9%) пациентов в отобранной группе верификация патологического очага в легком получена другими инвазивными методами исследования, такими как мини-торакотомия, видеоторакоскопия или трансторакальная пункция. Из них у 4 пациентов биопсию при ультразвуковой бронхоскопии не брали ввиду перибронхиальной формы роста опухоли без ультразвуковых признаков инвазии в стенку бронха, в 12 случаях патологический очаг не выявлен, в 1 случае взятие биопсии технически не представлялось возможным из-за выраженной деформации просвета сегмента, не позволиявшей механически провести биопсийные щипцы к зоне патологического очага. В оставшихся 7 случаях при исследовании биоптатов гистологической верификации метастатического поражения легкого не получено (табл. 1).

Из 12 пациентов, у которых при проведении ультразвуковой бронхоскопии метастазы в легких не выявлены, у 5 (41,6%) опухоль по размеру от 12 до 18 мм в диаметре локализовалась в верхней доле правого легкого, у 4 (33,3%) — в верхней доле левого легкого размером от 12 до 20 мм в диаметре и у 3 (25%) — в нижней доле правого легкого размером от 15 до 20 мм в диаметре.

Распределение пациентов по локализации злокачественного новообразования при направлении на исследование с подозрением на метастазы в легком представлены в табл. 2.

При этом во всех случаях, за исключением 11 пациентов без первичного очага, получено гистологическое подтверждение метастазирования опухолей указанных локализаций в легкое. Их них в 5 случаях опухолевый процесс носил первично-множественный характер. Гистологическое исследование биоптатов, полученных при проведении ультразвуковой бронхоскопии, позволило в 100% случаев установить точный диагноз.

Из 11 пациентов с подозрением на метастатическое поражение легкого без первичного очага ультразвуковая бронхоскопия с биопсией у 7 (63,6%) позволила определить орган-мишень: толстый кишечник у 1, матка у 1, легкое у 1, почка у 4.

Время проведения исследования колебалось от 15 до 25 мин, в среднем составляя 20 мин. Время проведения исследования зависело от локализации и размера патологического очага в легком, возможности использовать тубус-проводник, качества получаемого при взятии биопсии материала, поведения пациента и опыта врача-эндоскописта.

Осложнения в виде кровотечения из просвета пораженного сегмента развились в данной группе у 5 (10,6%) пациентов и были купированы в ходе проведения исследования. В период после проведения исследования кровотечения не наблюдалось. В рассматриваемой группе пациентов отсутствовали такие осложнения, как пневмоторакс, гипертонический криз и ларингоспазм. Следует отметить, что у всех 2000 пациентов, которым провели ультразвуковую бронхоскопию с биопсией на базе нашего отделения, лишь у 4 (0,2%) развился пневмоторакс, потребовавший в 50% случаев дренирования плевральной полости. Тяжелых явлений ларингоспазма и повышения артериального давления не наблюдалось за счет оценки состояния пациента перед проведением исследования и адекватного обезболивания.

Метод ультразвуковой бронхоскопии на амбулаторном этапе дообследования пациентов с подозрением на метастатическое поражение легкого позволил у 81,5% (53 пациента) визуализировать патологический очаг. Из них у 48 (90,6%) пациентов была взята биопсия для гистологического/иммуногистохимического исследования, позволившего у 41 (85,4%) пациента получить гистологическое подтверждение метастазов с определением органа-мишени. Из 65 пациентов, которым выполнено исследование, у 41 (63,1%) получена верификация метастатического поражения легкого.

Локализация патологического очага в нижней и средней доле правого легкого при размере более 21 мм в диаметре является хорошим прогностическим признаком, увеличивающим вероятность визуализации и гистологической верификации метастазов в легком (р<0,001). И наоборот, локализация опухоли в верхних долях легкого при размере менее 20 мм в диаметре значительно снижает вероятность гистологической верификации метастатического поражения легкого (р<0,001).

Имея аналогичную с диагностической бронхоскопией частоту осложнений при относительно небольшом увеличении времени проведения исследования, ультразвуковая бронхоскопия является достаточно простой и может в будущем стать рутинной методикой исследования, заменяющей более инвазивные и травматичные диагностические методики.

В случае выявления патологического очага и возможности взятия биопсии в 87,2% случаев ультразвуковая бронхоскопия дает возможность выставить окончательный диагноз метастатического поражения легкого с определением дальнейшей лечебной тактики еще на амбулаторном этапе обследования пациента, что дополнительно имеет большое экономическое и социальное значение для клиники и пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.С.З., А.В.В., К.И.К.

Сбор и обработка материала — К.С.З., И.М.Ю.

Статистическая обработка — К.С.З.

Написание текста — К.С.З.

Редактирование — К.И.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Зуйков Константин Сергеевич — https://orcid.org/0000-0002-9391-6629; e-mail: antrax81@rambler.ru;