Препарат Реамберин занимает особое место среди средств инфузионной терапии. Главным его отличием от других растворов является присутствие янтарной кислоты — ключевого участника цикла трикарбоновых кислот. Наличие субстратного антигипоксанта, реализующего противогипоксическое действие в условиях энергодефицита, определило его успешное применение в качестве локального и системного метаболического и энергетического корректора при самых разных патологических состояниях, список которых постоянно пополняется.

Метаболические функции у находящихся в критическом состоянии больных характеризуются выраженной их активацией и глубокими расстройствами на всех уровнях, начиная с микросистем клеток и заканчивая макроорганизмом в целом [1]. В критических ситуациях метаболические расстройства из функциональных и обратимых быстро перерастают в морфологические и необратимые, стресс без коррекции перерастает в дисстресс. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН), интоксикация, гипоксия — состояния, которые сложно не только диагностировать и мониторировать, но и эффективно корректировать. Специалисты, работающие в медицине критических состояний, в том числе и анестезиологи-реаниматологи, должны найти максимально быстрое и эффективное решение проблемы. Но даже верно подобранное и своевременно реализованное, оно не всегда приводит к желаемому, казалось «программируемому», положительному результату [2].

У онкологических больных чаще отмечается отрицательный энергетический баланс, что является следствием пониженного потребления энергии при анорексии и/или гипофагии. Механизмом этого гиперметаболизма является резкое увеличение активности так называемого цикла Кори и цикла аланина. В условиях отсутствия или недостаточного числа митохондрий (например, в эритроцитах, мышцах, тканях при недостаточном снабжении кислородом) аспартатаминотрансфераза синтезируется за счет процесса превращения глюкозы в лактат, который не может далее окисляться и накапливается. С током крови он поступает в печень, являющуюся основным местом скопления ферментов глюконеогенеза (синтеза глюкозы из неуглеводных соединений). Здесь лактат идет на синтез глюкозы. Обратная связь, подобная циклу Кори, существует и в цикле аланина, в котором также участвует пируват. Цикл аланина берет начало с протеолиза белков. Скелетные мышцы активно участвуют в метаболизме аминокислот – при голодании мышечные белки служат энергетическим резервом организма. Они гидролизуются до аминокислот, которые поступают в печень. Здесь углеродный скелет аминокислот конвертируется в промежуточные продукты цитратного цикла, в том числе в ацетоацетил-коэнзима, А и ацетил-коэнзима А. Эти амфиболические соединения окисляются в цикле трикарбоновых кислот или включаются в процесс глюконеогенеза, при интенсивном анаэробном гликолизе развивается метаболический ацидоз [3—7].

При комплексном лечении больных реанимационного профиля использование антиоксидантов является обоснованным, так как у них преобладает выраженная активация окислительных процессов с одновременным угнетением антиоксидантной защиты. Однако следует учитывать, что часто в отделении реанимации и интенсивной терапии получают лечение пациенты с разнородной патологией, разной степенью тяжести основного синдрома и различным состоянием гомеостаза. Следовательно, и патогенез повреждающего воздействия свободных радикалов на клетки, и организм в целом будет иметь свои особенности. Поэтому включать препараты с антиоксидантными свойствами в комплексную терапию необходимо с учетом этих особенностей, только в этом случае антиоксиданты будут максимально эффективны [8, 9].

Инфузионная терапия является важнейшим компонентом ведения больных, находящихся в критическом состоянии, ее основными задачами являются коррекция объема и реологических свойств крови, биохимическая и коллоидно-осмотическая коррекция состава крови и тканевой жидкости, дезинтоксикация, введение лекарственных средств, парентеральное питание. Для решения этих задач используются различные инфузионные средства, которые по основным физиологическим свойствам могут быть разделены на гемодинамические и дезинтоксикационные кровезаменители, препараты для парентерального питания, регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния; кровезаменители с функцией переноса кислорода, инфузионные антигипоксанты, комбинированные препараты [10, 11]. В связи со сказанным выше представляет интерес эффективность использования в медицинской практике антиоксидантов, в частности реамберина (меглюмина натрия сукцината, производство ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Россия), лекарственного дезинтоксикационного средства, оказывающего антигипоксическое и антиоксидантное действие. Первый опыт его клинического применения подтвердил не только достоверность результатов доклинических испытаний и обоснованность изначальных рекомендаций по применению препарата, но и выявил повышенный интерес к нему. Последнее привело к основополагающим доказательным многоцентровым научным исследованиям и определило основные направления его применения, первоочередными из которых стала медицина критических состояний [11—14].

Среди средств инфузионной терапии 1,5% раствор реамберина занимает особое место ввиду своей полифункциональности и дезинтоксикационных свойств, регулирующих водно-солевое и кислотно-основное состояние. Главное отличительное свойство препарата обусловлено наличием в его составе янтарной кислоты (субстратный антигипоксант), что определяет его основополагающие свойства как метаболического и энергетического корректора. Препарат дает антиоксидантный, антигипоксантный и энергопротективный эффект, уменьшает продукцию свободных радикалов, утилизирует жирные кислоты и глюкозу в клетках, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови [15].

Стандартная доза препарата составляет у взрослых до 800 мл/сут (по 400 мл 2 раза). Детям старше 1 года реамберин назначается из расчета 6—10 мл на 1 кг массы тела, новорожденным и детям 1-го года жизни — 1 мл на 1 кг массы тела. Препарат служит базовым раствором при применении других лекарственных средств. Показанием к использованию является его влияние на основные звенья патогенеза критических состояний, состоящие из трех основных патофизиологических процессов: гипоксии, интоксикации и иммуносупрессии. Реамберин широко используется в медицине критических состояний независимо от этиологии их возникновения (кровопотеря, эндотоксикоз, гипоксия и др.) [16—18]. С осторожностью препарат следует применять при алкалозе, противопоказаниями являются состояние после черепно-мозговой травмы, сопровождающееся отеком головного мозга, выраженные нарушения функции почек, беременность и период лактации, а также повышенная чувствительность к компонентам препарата [9, 10, 12]. Приказом Правительства Российской Федерации № 376-р от 29.03.07 реамберин включен в Перечень жизненно важных и необходимых лекарственных средств.

Понимание механизмов действия препарата позволяет более обоснованно назначать его в комплексной инфузионной терапии критических состояний [19]. В критических состояниях наряду со значительно повышенным уровнем метаболических потребностей нередко возникают определенные ограничения в компенсации повышенного кислородного запроса тканей. На органном уровне эти изменения приводят к формированию СПОН, на долю которого приходится большинство случаев госпитальной летальности. Важно, что к моменту развития этих осложнений причины, их вызвавшие (сепсис, травма, кровопотеря, гнойная хирургическая патология, ожоги и т. п.), либо не имеют определяющего значения, либо устранены [20].

Клинический эффект от инфузий реамберина при СПОН проявляется в ускорении компенсации органной дисфункции и нормализации тяжести состояния больных (по шкалам SOFA и APACHE II), купировании метаболических отклонений: снижении лактатемии, гипергликемии, нормализации индексов лактат/пируват, глюкоза/лактат, торможении гиперактивности системы перекисного окисления липидов и восстановлении антиоксидантной системы организма, снижении выраженности синдрома гиперметаболизма/гиперкатаболизма (повышение эффективности парентерального и энтерального питания). Помимо этого, сокращаются сроки компенсации эндотоксикоза, снижается продукция веществ низкой и средней молекулярной массы, в том числе их высокомолекулярного, «катаболического» пула, при увеличении экскреции их с мочой. Со стороны дыхательной системы быстрее наступает компенсация метаболической (восстановление метаболизма глюкозы, лактата и пирувата из притекающей венозной крови) и детоксицирующей функции легких, стабилизация их антиоксидантной системы с последующим сокращением срока купирования респираторной дисфункции.

Со стороны паренхиматозных органов (печени и почек) значительно быстрее наступает снижение билирубине-мии, ферментемии, азотемии, уровня креатинина в крови, восстановление экскреции шлаков с мочой, умеренное увеличение исходно сниженной клубочковой фильтрации (с этим связан умеренный диуретический эффект препарата). При этом нельзя забывать, что все полученные положительные эффекты своевременного раннего назначения реамберина связаны с комплексным использованием средств симптоматической и этиопатогенетической интенсивной терапии СПОН и не могут быть обоснованием для их отмены [21, 22].

В клинической практике оценка роли и места препарата определяется эффектом его применения на «проблемных» направлениях современной интенсивной терапии, в том числе при острых интоксикациях различной этиологии [23].

Белорусскими коллегами было проведено рандомизированное исследование комплексного лечения 138 больных с токсической стадией распространенного гнойного перитонита. Установлено, что при развитии гнойного воспаления брюшины значительно снижается электрическая активность тонкой кишки, происходит нарушение процессов свободнорадикального окисления. Доказано, что применение реамберина в комплексном лечении больных распространенным перитонитом способствует восстановлению моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки к 3-м суткам послеоперационного периода, эффективной коррекции дисбаланса в системе свободнорадикального окисления. Включение препарата в схему лечения позволило снизить летальность с 16,49 до 9,76%. Другие авторы [3, 24, 25] также отмечают, что при перитоните благодаря подключению к основному лечению инфузий реамберина быстрее наступают стабилизация показателей центральной гемодинамики, коррекция показателей метаболизма, эндотоксикоза, клеточного иммунитета, СПОН, купирование синдрома гиперметаболизма/гиперкатаболизма, снижение частоты осложнений, сроков госпитализации и летальности.

Достаточно продолжительный курс инфузий реамберина при остром панкреатите сокращает сроки восстановления органного кровотока в гепатопанкреатодуоденальной зоне, повышает потенциал антиоксидантной системы, антикоагулянтной и фибринолитической активности, купирует нарушения метаболизма, эндотоксикоз, нормализует функциональное состояние печени. В послеоперационном периоде при панкреатодуоденальной резекции реамберин способствует профилактике послеоперационных нарушений морфологии внутренних органов (желудок, тонкий и толстый кишечник, печень, поджелудочная железа, почки, лимфатические узлы), метаболизма, эндотоксикоза, гипербилирубинемии, гиперферментемии (аланинаминотрансфераза — АЛТ, аспартатаминотрансфераза — АСТ, амилаза), гипопротеинемии, гипоальбуминемии, потенцирует эффективность раннего энтерального питания, позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений (печеночная, почечная дисфункции, пневмония, энцефалопатия) и госпитальной летальности [26—28]. После гастродуоденальных кровотечений в среднем за 4 сут применения реамберина наступает коррекция нарушений гемодинамики и метаболизма, доставки, потребления и утилизации кислорода, компенсация системы перекисного окисления липидов/антиоксидантной системы (ПОЛ/АОС), снижение частоты постгеморрагических органных дисфункций, реанимационного койко-дня и госпитальной летальности [29, 30].

Применение реамберина при лечении сепсиса достоверно быстрее позволяет достигнуть коррекции нарушений гемодинамики, метаболизма (лактатемии, пируватемии, гликемии, азотного обмена, восстановление цитоплазматического и митохондриального редокси-статуса, устранение митохондриальной дисфункции и ограничение гиперметаболического ответа на воспаление), в том числе и в гепатоспланхической зоне, а также нормализации функции почек (диуреза и креатининемии), возрастание активности системы протеина С, снижение синтеза белков острой фазы (С-реактивного белка, фибриногена). В итоге у пациентов, получавших в схеме лечения препарат, отмечено снижение выраженности и частоты органных дисфункций и госпитальной летальности [31—33].

Включение реамберина в схему терапии деструктивных заболеваний легких позволяет в более короткие сроки улучшить самочувствие, снизить лейкоцитарный индекс интоксикации, стабилизировать гемодинамику, купировать системную воспалительную реакцию, эндотоксикоз, энцефалопатию, почечную дисфункцию, уменьшить частоту перехода заболевания в хроническую форму и снизить длительность госпитализации [34].

Инфузии препарата при ожоговой болезни средней и тяжелой степени тяжести с 1-х суток по 10—20 мл/кг в течение 12 сут после травмы дают выраженный клинический эффект: предупреждение декомпенсации эндотоксикоза и метаболических нарушений, поддержание баланса системы ПОЛ/АОС, нормализация водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния и, как следствие, быстрый регресс клинической симптоматики, сокращение количества и тяжести осложнений ожоговой болезни (пневмоний, почечной дисфункции, сепсиса, энцефалопатии), реанимационного койко-дня и летальности. Эффективность реамберина зависит от степени тяжести ожоговой болезни, сроков начала терапии и ее продолжительности, лучшие результаты наблюдались при назначении его с 1-х суток после перенесенной травмы [15, 16].

После аортокоронарного шунтирования средние по дозам и длительности курсы препарата снижают частоту и выраженность послеоперационной сердечной недостаточности, частоту случаев и продолжительность безболевой ишемии, нарушений ритма и посткардиотомного синдрома, сроки послеоперационного восстановления систолической и диастолической функции миокарда. Улучшаются отдаленные результаты оперативного лечения: через 9 мес после операции отмечается снижение сроков возвратной стенокардии, суммарной продолжительности ишемии миокарда, количества и продолжительности болевых и безболевых эпизодов ишемии, уменьшение зоны крупноочаговых рубцовых изменений и зоны ишемии миокарда [35].

В неотложной неврологии при ишемическом и геморрагическом инсульте курс реамберина длительностью, соответствующей тяжести поражения, дает высокую фармакоэкономическую эффективность в виде значительного уменьшения зоны так называемой ишемической полутени, или пенумбры, по данным компьютерной томографии, сокращение сроков коррекции психоневрологического дефицита (шкалы Е.И. Гусева, Глазго—Питсбург и др.), метаболических нарушений, эндотоксикоза, стабилизацию системы ПОЛ/АОС, повышение эффективности энтерального питания, снижение частоты нозокомиальных пневмоний и летальности, в том числе и в первые 60 дней заболевания [36—38].

Отмечена высокая фармакоэкономическая эффективность применения препарата в акушерстве и гинекологии. Так, при послеродовом эндометрите он способствует коррекции гемодинамических, гемореологических нарушений и эндотоксикоза [39]. При тяжелом гестозе в комбинации с другими препаратами происходит увеличение оксигенации тканей, уменьшение интерстициальной гипергидратации, нормализация показателей кислотно-щелочного состояния [40, 41].

В клинической практике оценка роли и места препарата определяется по эффекту его применения на «проблемных» направлениях современной интенсивной терапии:

— декомпенсированный сахарный диабет, кетоацидотическая кома: коррекция гипергликемии, поддержание компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, предупреждение гиподинамических нарушений кровообращения, увеличение доставки и потребления кислорода клетками головного мозга, восстановление психофизиологических характеристик, проявляющееся ростом устойчивости внимания, улучшением процессов мышления и памяти как в раннем, так и в отдаленном от перенесенного эпизода мозговой гипоксии периоде [42];

— пневмония: увеличение темпов коррекции газового состава крови, артериальной гипоксемии, эндотоксикоза, гипертермии, нарушений кислотно-основного состояния, улучшение самочувствия больных и снижение реанимационного койко-дня. Отмечено мембраностабилизирующее действие реамберина в виде повышения резистентности эритроцитов к гемолизу [43];

— грипп, тяжелые и осложненные формы: купирование интоксикационного синдрома, восстановление легочной вентиляции, бронхиальной проходимости, трофических процессов в миокарде, повышение антиоксидантного потенциала сыворотки крови и неспецифической резистентности организма, предупреждение и лечение осложнений гриппа и других острых респираторных заболеваний (пневмония, нейроинфекция, вирусный гепатит) [44];

— хронический вирусный гепатит с выраженными симптомами интоксикации: купирование эндотоксикоза, цитолитического и мезенхиально-воспалительного синдрома, недостаточности ферментативного и неферментативного звеньев системы АОЗ, липопероксидации, лабораторных проявлений вторичной иммунной недостаточности (субпопуляционного дисбаланса, гиперпродукции противовоспалительных цитокинов, снижения фагоцитоза), повышение эффективности противовирусной терапии, нефропротекторное действие, уменьшение использования гормонов у пролеченных больных, сокращение сроков госпитализации [45];

— острые кишечные инфекции с выраженными симптомами интоксикации: коррекция эндотоксикоза (снижение показателей содержания веществ низкой и средней молекулярной массы, С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов, лейкоцитарного индекса интоксикации), нарушений микроциркуляции, гемореологии, синдрома высокой вязкости крови и плазмы, снижение гиперфибриногенемии, улучшение агрегационной и деформирующей способности эритроцитов, сокращение длительности инфузионной терапии и сроков госпитализации;

— дизентерия с выраженными симптомами интоксикации: сокращение выраженности и длительности интоксикационного периода, лихорадки, общеинфекционных симптомов, нарушений системы ПОЛ/АОС, сроков и выраженности системной воспалительной реакции [46];

— острые отравления нейротропными ядами: коррекция транспорта кислорода и восстановление энергетического обменного баланса, что позволяет сохранить жизнь даже в тех случаях, когда традиционная терапия, как правило, приводила к летальному исходу, сокращение продолжительности пребывания в коматозном состоянии и длительности ИВЛ, восстановление транспорта и утилизации кислорода в условиях гипоксии, купирование эндотоксикоза и нарушений метаболизма, стабилизация системы ПОЛ/АОС, снижение респираторных осложнений, реанимационного койко-дня и госпитальной летальности [3];

— отравление уксусной кислотой (на этапе после выведения из экзотоксического шока, купирования гемолиза и восстановления диуреза): коррекция печеночной дисфункции, эндотоксикоза, ускорение процессов репарации поврежденных тканей [47];

— купирование абстинентного синдрома: механизм действия сукцината при острой и хронической алкогольной интоксикации состоит в восстановлении окислительной способности печени с последующим выведением этанола и ацетальдегида, этот механизм осуществляется за счет стимуляции цикла три- и дикарбоновых кислот в присутствии сукцината [48].

Учитывая универсальность патогенетических звеньев различных заболеваний человека, отмечен положительный эффект включения в терапию реамберина в дерматологии:

— при активном псориазе (в формировании и реализации клинических проявлений псориаза участвуют многочисленные факторы, среди них особое место принадлежит изменениям микроциркуляторного русла, усилению активности перекисного окисления липидов со снижением показателей антиоксидантной системы): введение в комплексную терапию псориаза препарата ослабляет остроту проявлений заболевания без использования гормонотерапии, удлиняет сроки ремиссии, позволяет улучшить качество жизни больных псориазом, корригирует показатели окислительного стресса, уменьшает эндогенную интоксикацию, улучшает тканевый кровоток, что приводит к более быстрой стабилизации кожного процесса (разрешение инфильтрации, отсутствие новых высыпаний и переход из прогрессирующей стадии в стационарную) [49, 50];

— при лечении атопического дерматита (достоверно степень гипоксического состояния коррелирует со степенью тяжести заболевания и активностью процессов перекисного окисления липидов, что требует метаболической коррекции): использование реамберина в терапии детей, страдающих атопическим дерматитом различной степени тяжести, продемонстрировало его высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость с отсутствием побочных действий и осложнений, способствуя смягчению дальнейшего течения заболевания и удлинению сроков ремиссии [50];

— при лечении хронической крапивницы с отеком Квинке и без него в сочетании с пиридоксальфосфатом и без него [51].

Накоплены клинические данные о применении реамберина в педиатрии (перинатологии и анестезиологии). Важнейшей проблемой современной перинатологии является поиск путей снижения перинатальной смертности, заболеваемости и ранней детской инвалидности. Перинатальные факторы обусловливают 70—80% заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидизации и социальной дезадаптации. Результаты многочисленных научных исследований и экспериментов по исследованию механизмов постгипоксического поражения ЦНС свидетельствуют о том, что лишь своевременное фармакологическое вмешательство в каскад инициированных гипоксией процессов может в ряде случаев предотвратить повреждение клеток нервной ткани, ограничить очаг поражения и улучшить неврологический исход. Промежуток времени — «терапевтическое окно», в течение которого церебропротекторная терапия может оказаться эффективной, колеблется от 6 до 100 ч жизни и, по мнению большинства исследователей, ограничивается первыми 48-ю часами жизни. В исследование по применению с этой целью реамберина в больнице № 8 Москвы в 2003—2004 гг. были включены 89 младенцев, родившихся недоношенными и нуждавшихся в проведении реанимации и интенсивной терапии (дети с пороками развития головного мозга и внутренних органов в данное исследование не включались). Исследователи сделали выводы, что применение инфузионных растворов на основе сукцината натрия оказывает достоверный церебропротекторный эффект у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию. Отмечено, что церебропротекторные свойства препарата наиболее выражены при его раннем назначении недоношенным новорожденным (в первые 12 ч), а положительные эффекты этой терапии сохранялись в течение всего неонатального периода. Было отмечено, что применение реамберина достоверно снизило частоту возникновения перивентрикулярной лейкомаляции головного мозга у недоношенных новорожденных, нуждающихся в проведении ИВЛ и интенсивной терапии. Системное антигипоксичекое и антиоксидантное действие препарата позволило сократить продолжительность ИВЛ и снизить частоту осложнений, связанных с его применением [52].

При перинатальной гипоксии применение реамберина в дозе 5 мл/кг/сут в течение 5 сут обеспечивает снижение уровня нейроспецифических белков (глиофибриллярного кислого белка, нейроспецифической энолазы, основного белка миелина), сокращение количества пери- и интравентрикулярных кровоизлияний, в том числе тяжелых, очаговых ишемических поражений головного мозга в виде перивентрикулярных лейкомаляций, сроков ИВЛ и применения высоких концентраций кислорода в дыхательной смеси. Положительные эффекты препарата значительно более выражены при раннем (в первые 12 ч после рождения), чем при отсроченном (48 ч после рождения), назначении препарата [17].

Интраоперационное поражение головного мозга занимает в статистике анестезиологических осложнений лидирующее место. Основными причинами этих осложнений являются гипоксические состояния головного мозга, вызванные либо нарушением церебральной перфузии, либо гипоксемией различного генеза. В результате поиска альтернативного и быстрого пути коррекции гипоксии и оксидантного стресса и, следовательно, церебральных и соматических расстройств предложено применение сукцинатов (соли янтарной кислоты), полностью удовлетворяющих всем требованиям коррекции перечисленных клеточных метаболических осложнений. Исследование эффективности применения препарата у новорожденных с целью устранения постнаркозной депрессии и активации (ускорения) периода восстановления адекватного спонтанного дыхания после ИВЛ показало, что восстановление сознания и адекватного спонтанного дыхания сократилось по времени в 1,5 раза, осложнений на введение реамберина не выявлено, показатели системной гемодинамики ни в одной из обследованных групп не претерпевали существенных изменений [11, 12, 18].

Исследовали влияние препарата на кислородный статус головного мозга в период выведения из наркоза у детей в возрасте от 1 года до 14 лет. Установлено, что реамберин в дозе 2 мл/кг, вводимый 2 раза в конце операции, способствует увеличению окисленной фракции гемоглобина и цитохромоксидазы, регионарной сатурации тканей головного мозга кислородом, что свидетельствует о повышении потенциала активизации метаболизма в нейронах. Защита головного мозга от гипоксически-ишемического поражения при проведении общей анестезии и во время выведения из нее считается одной из наиболее трудных задач. При этом гипоксические состояния у детей наблюдаются более часто, чем у взрослых пациентов. Наблюдающиеся впоследствии неврологические расстройства занимают в статистике анестезиологических осложнений одно из лидирующих мест [3, 17, 30, 38]. Эффективность реамберина при этом оценивали по улучшению показателей церебральной перфузии и оксиметрии (увеличение регионарной сатурации гемоглобина кислородом, содержания оксигемоглобина, умеренный рост восстановленной фракции цитохромоксидазы и снижение дезоксигемоглобина), более быстрому восстановлению ясного сознания и адекватного спонтанного дыхания в послеоперационном периоде (результаты получены при использовании наркотических анальгетиков и нейролептиков в ходе анестезиологического пособия). Препарат также способствует дозозависимому восстановлению нарушений антиоксидантной системы крови [11, 12, 52].

Особого внимания заслуживает пока небольшой, но значимый опыт применения реамберина в онкологии, в частности у пациентов с раком молочной железы. На фоне его назначения отмечены снижение кардиотоксических последствий применения схем полихимиотерапии с антрациклинами: уменьшение частоты и выраженности нарушений процессов реполяризации, стабилизация показателей систолической и диастолической функции миокарда в ходе всех курсов полихимиотерапии, поддержание функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, профилактика развития сердечной недостаточности, при этом влияния препарата на уровень противоопухолевого эффекта полихимиотерапии выявлено не было [53]. Полученные результаты оптимистичны, поскольку органная токсичность химиотерапии часто является серьезным препятствием для выполнения протоколов лечения онкозаболеваний, а поздние токсические эффекты цитостатической терапии стали широко изучаться только теперь, когда накоплен значительный материал по реконвалесценции онкологического процесса [54].

Цель исследования — изучение и обобщение накопленного опыта применения реамберина при критических состояниях, развивающихся в ходе выполнения современных программ лечения детей со злокачественными новообразованиями и заболеваниями крови.

В проспективное исследование за 2010—2017 гг. вошли 127 пациентов со злокачественными новообразованиями, получавших лечение в Областном онкогематологическом центре для детей и подростков им. проф. В.И. Герайна ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница».

Возраст пациентов составил от 1 мес до 17 лет и 10 мес (средний 6,5 года), преобладали мальчики в соотношении 1,3:1. Все пациенты находились на лечении в ОРИТ от 1 до 52 сут (в среднем 5,7 сут).

По этиологическим причинам состояния пациенты были разделены на следующие группы: 1-я группа (n=47) состояла из пациентов, находящихся в раннем послеоперационном периоде. Из них 26 (55,3%) детей нейрохирургического профиля поступили в ОРИТ из операционной после вмешательства на головном мозге по поводу новообразований, 21 (44,7%) пациент — после удаления новообразования абдоминальной локализации. Реамберин данной группе пациентов назначали с целью восстановления функций головного мозга после гипоксически-ишемических нарушений, развившихся на фоне выведения из общей анестезии.

2-я группа (n=36) состояла из пациентов со СПОН и с угрожающими жизни состояниями, развившимися вследствие прогрессирования опухолевого процесса в сочетании с противоопухолевой терапией по жизненным показаниям. Этим пациентам препарат назначали в комплексной терапии (наряду с инотропной, системной антибактериальной и антимикотической терапией) с антиоксидантной, энергокорригирующей целью для эффективной коррекции метаболического ацидоза и эндотоксикоза.

В 3-ю группу (n=44) были объединены больные с сепсисом (21 пациент), нарушением мозгового кровообращения (13) и признаками токсического гепатита (10).

Всем пациентам исходя из возраста реамберин назначали следующим оразом: детям старше 1 года из расчета 10 мл на 1 кг массы тела, детям 1-го года жизни (и массой тела менее 10 кг) 1 мл на 1 кг массы тела, курс от 2 до 12 раз.

Неинвазивный мониторинг гемодинамики проводили с помощью следящей аппаратуры. Оценивали А.Д., ЧСС, сердечный выброс (с помощью ультразвукового сканера). Начальные признаки кардиотоксичности оценивали с помощью проведения ЭКГ, ЭхоКГ, проявления гепатотоксичности регистрировали по оценке АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочной фосфатазы, уровня билирубина, альбумина. Параметры кислотно-основного состояния венозной крови определяли радиометром ABL-500: оценивали рН крови, буферную емкость (ВЕ), сатурацию капиллярной крови.

В качестве сравнения использовали ретроспективные данные историй болезни пациентов со сходной патологией, получивших стандартную терапию. Несмотря на достаточно большое число пациентов, данные которых были включены в исследование, существенная разница клинико-лабораторных данных внутри групп не позволила провести полноценную статистическую обработку результатов.

В ходе проведенного исследования выявлено, что у пациентов 1-й группы (нейрохирургического профиля) включение реамберина в схему комплексной терапии улучшало показатели обмена кислорода, центральной гемодинамики и функций центральной нервной системы (положительно влияло на динамику активации сознания и когнитивных функций).

Включение реамберина в схемы терапии пациентов 2-й группы снизило выраженность клинических проявлений синдромов эндогенной интоксикации и СПОН, что улучшило непосредственные результаты полихимиотерапии: у детей отмечалась более ранняя нормализация показателей кислотно-основного состояния организма.

У пациентов 3-й группы мембраностабилизирующее действие антиоксиданта на клетки печени манифестировало достоверным и быстрым снижением уровня трансаминаз. Введение реамберина сопровождалось умеренным диуретическим эффектом, соответственно усиливался и дезинтоксикационный эффект. Признаки метаболических изменений на ЭКГ у детей, получивших реамберин, отмечались реже, уровень сердечного выброса на ЭхоКГ существенно не изменялся. Препарат хорошо переносился пациентами, нежелательных явлений на введение и после инфузии выявлено не было. Все описанные выше случаи включения реамберина в схемы комплексной терапии пациентов с онкологическими заболеваниями сопровождались в целом сокращением сроков нахождения в ОРИТ в среднем на 1—2 койко-дня.

Таким образом, на основании данных литературы и собственных наблюдений можно предположить, что включение реамберина в схемы терапии критических состояний у детей со злокачественными новообразованиями в качестве антигипоксического и дезинтоксикационного средства повышает эффективность лечения, что позволяет соблюдать режим дозирования и время программной полихимиотерапии и уменьшить сроки госпитализации [44].

Препарат, воздействуя на основные патогенетические механизмы гипоксических и метаболических нарушений, актуален с позиции их профилактики и коррекции у пациентов, в том числе детского возраста. Перечень патологических состояний, при которых он с успехом применяется, шире приведенных выше, положительные свойства многогранны и объясняются в первую очередь общебиологическими механизмами образования энергии, нарушения которых в критических состояниях носят полиэтиологический характер [45].

Реамберин является оригинальным отечественным препаратом, включен в Перечень жизненно важных и необходимых лекарственных средств и является доступным по ценовым характеристикам [46]. Благодаря широкому спектру фармакологических свойств (антигипоксическое, антиоксидантное, мембранопротекторное и дезинтоксикационное действие) включение препарата в качестве компонента интенсивной терапии в медицине критических состояний, в том числе у детей, является оправданным.

Авторы заявляют об отсутствии онфликта интересов.

Сведения об авторах

Спичак Ирина Ильинична — д-р мед. наук, доц. каф. госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии; https://orcid.org/0000-0001-5730-4767; e-mail: irina_spichak@mail.ru