Меланома кожи — редкая, но опасная опухоль, которая происходит из меланоцитов, клеток эктодермального происхождения, расположенных в базальном слое эпидермиса, синтезирующих пигмент меланин. Меланоцит имеет отростки, по которым меланин передается в верхние слои эпидермиса и предохраняет организм от интенсивного ультрафиолетового излучения. Опухоль в большинстве случаев поражает кожу, но может возникать на слизистых оболочках и в оболочках глаза. Меланому диагностируют визуально, так как опухоль в большинстве случаев продолжает синтезировать пигмент меланин, который определяет клиническую картину опухоли, беспигментные опухоли представляют большие трудности для диагностики.

В настоящее время выделяют 3 основные формы меланомы кожи: лентиго-меланому, поверхностно-распространяющуюся и узловую меланому. Первые две формы, которые составляют 80% всех меланом, проходят 2 фазы развития — горизонтального и вертикального роста. В фазе горизонтального роста меланома распространяется в пределах эпидермиса, лишь местами прорастает в дерму и пока еще не способна давать лимфогенные и гематогенные метастазы. Пятилетняя выживаемость в этой фазе составляет 95—98%. В фазе вертикального роста, когда опухоль возвышается над поверхностью и прорастает в дерму, выживаемость снижается до 30—50%, так как больные умирают от гематогенных метастазов во внутренние органы. Основным фактором прогноза меланомы является толщина опухоли по Бреслоу, которая измеряется в миллиметрах при гистологическом исследовании. Многие авторы выделяют группу «тонких» меланом (толщина опухоли по Бреслоу 1 мм и менее), которые имеют хороший прогноз — в 95% случаев 5-летняя выживаемость. При толщине опухоли 2—4 мм 5-летняя выживаемость резко снижается и составляет 63—79%, при меланоме толщиной 4 мм и более — 45%.

Меланома в 75% случаев возникает на неизмененной коже, но может развиться и на фоне предсуществующего пигментного образования [1]. Предшественником меланомы во многих случаях является диспластический невус, который впервые был описан W. Сlark и соавт. [2]. Авторы выявили диспластические невусы у 2 юных пациентов с множественными пигментными невусами и меланомой кожи. Сочетание множественных наследственных диспластических невусов и меланомы у родственников авторы обозначили как В-К-моль-синдром, который свидетельствует о чрезвычайно высоком риске меланомы. В настоящее время этот синдром обозначают как FAMMM-синдром (Familial Atypical Multiple Mole and Melanoma). D. Elder и соавт. [3] описали ненаследственные диспластические невусы у больных меланомой кожи. Авторы отметили, что во всех диспластических невусах обнаруживается тип меланоцитарной дисплазии, который наблюдается в lentigo simplex (простое лентиго), и обозначили его как лентигинозная меланоцитарная дисплазия (ЛМД). З.В. Гольберт и соавт. [4] в 1982 г. выделили 3 степени развития ЛМД и показали, что 3-я степень ЛМД приближается к картине меланомы in situ. ЛМД может встречаться изолированно (лентигинозный диспластический невус) или сочетаться с невоидными структурами в дерме (смешанный диспластический невус) [2, 4].

В настоящее время зарубежные исследователи выделяют легкую, умеренную и тяжелую меланоцитарную дисплазию, что соответствует дисплазии 1, 2 и 3-й степени у отечественных авторов.

Диспластический невус отличается от обычного не только наличием меланоцитарной дисплазии, но и характером развития. Обычный невус, его также называют «пограничным», появляется в детстве и по мере роста ребенка переходит в смешанный невус, затем во внутридермальный, который у взрослых теряет пигмент и фиброзируется, превращаясь в фиброзную папулу. Диспластический невус появляется позже, в подростковом возрасте или во взрослой жизни, и в отличие от обычного невуса не превращается во внутридермальный невус и не фиброзируется, он длительно существует без каких-либо изменений, а к концу жизни регрессирует. Диспластические невусы — доброкачественные образования, они в большинстве случаев характеризуются дисплазией 1—2-й степени, но в отдельных редких случаях может наблюдаться прогрессирование диспластического невуса — ЛМД 2—3-й степени, которое говорит о возможности перехода в меланому.

Клинически диспластический невус представляет собой пигментное пятно или слегка возвышающееся пигментное образование размером от 0,1 до 1,5 см. Различают малые (0,1—0,3 см), средние (0,4—0,7 см) и крупные (0,8—2,0 см) диспластические невусы [5]. Окраска диспластических невусов варьирует от светло-коричневых и рыжеватых тонов до темно-коричневых и черных, может быть однородной и неоднородной, асимметричной или с вкраплением темного пигмента. Форма невусов чаще правильная — округлая или овальная, но может быть неправильной — в виде треугольника, полулуния, ромба и др. Края невуса могут быть ровными, но встречаются волнистые, фестончатые, зубчатые.

Диспластические невусы могут быть наследственными и ненаследственными (спорадическими). Множественные наследственные невусы описаны W. Clark и соавт. в 1978 г. [2], это обычно крупные невусы, которые часто имеют рыжеватый оттенок, располагаются как на открытых, так и на закрытых от солнца участках тела, появляются в подростковом возрасте. При наличии меланомы у родственников риск появления меланомы у больного с диспластическими невусами чрезвычайно высок (FAMMM-синдром).

Ненаследственные (спорадические) диспластические невусы встречаются у 10—20% населения, они могут быть единичными и множественными, имеют небольшие размеры — 0,1—0,5 см в диаметре, цвет коричневый с различными оттенками, розовые или рыжеватые тона для них нехарактерны. Ненаследственные диспластические невусы появляются обычно в подростковом возрасте или после наступления половой зрелости, часто обнаруживаются у белокожих пациентов со светлыми глазами, располагаются большей частью на верхней части туловища и верхних конечностях, нередко сочетаются с веснушками у молодых пациентов и пигментными пятнами типа меланоза Дюбрея у лиц пожилого возраста. Спорадические диспластические невусы, так же как и наследственные, свидетельствуют о высоком риске развития меланомы кожи.

Причиной возникновения диспластических невусов является наследственная мутация в генном аппарате, которая возрастает при воздействии внешних факторов — солнечного излучения или ультрафиолетового излучения в солярии.

Учитывая, что ультрафиолетовое облучение является важным фактором, влияющим на появление и прогрессирование диспластического невуса, необходимо, пребывая в жарких странах, защищать кожу от яркого солнца одеждой, на незащищенные участки наносить солнцезащитные кремы, не находиться под солнцем в полуденное время — от 10 до 15 ч.

Диспластические невусы в настоящее время удаляют с целью профилактики меланомы. Для удаления невусов применяют эксцизионную биопсию, панч-биопсию (круглый нож) и шейв-биопсию (бритвенная), при которых отступление от границ составляет 1—2 мм и которые оставляют минимальные рубцы. В случаях, если в результате биопсии имеется положительный край резекции, Американская академия дерматологии рекомендует наблюдение при наличии легкой и умеренной меланоцитарной дисплазии и реоперацию при тяжелой дисплазии [6]. При установлении меланомы во всех случаях производится реоперация.

В Центральной поликлинике Литфонда с 2009 г. удаляем диспластические невусы путем эксцизионной биопсии, при которой удаляется кожа с подкожной клетчаткой. Отступление от видимых границ составляет 0,5 см, при подозрении на малигнизацию — 1,0 см. Гистологическое исследование производится в ОАО «Медицина». Многие патоморфологи отмечают трудности в интерпретации морфологических изменений меланоцитов [5]. Особенно трудна дифференциальная диагностика ЛМД 3-й степени и меланомы in situ, поэтому диагноз часто устанавливают после консультации препаратов в МНИОИ им. П.А. Герцена.

Как показал наш предыдущий опыт, прогрессирующие диспластические невусы (ЛМД 2—3-й и 3-й степени), которые необходимо удалять в целях профилактики меланомы, можно диагностировать визуально, без применения диагностической аппаратуры. Клиническими признаками прогрессирующего диспластического невуса являются признаки ABCD, которые характерны также и для меланомы: A — асимметрия образования, B — неровные края, C — неоднородная асимметричная окраска, D — размер 4 мм и более. В 2013 г. установлено, что наиболее важным признаком прогрессирующего диспластического невуса являются изменения длительно существующего невуса или появление нового пигментного образования и его дальнейший рост у лиц после полового созревания [7]. Диспластический невус, появившийся у взрослых, обычно останавливается в своем развитии, достигнув 0,3—0,4 см, дальнейший рост появившегося невуса является показанием к эксцизионной биопсии.

В настоящее время исследователи Национального ракового института США также рекомендуют пациентам обращать внимание на изменение существующей родинки или появление новой и сообщать об этом своему лечащему врачу [8].

Дерматоскопия применяется как вспомогательный метод, чтобы исключить немеланоцитарные образования кожи — кератомы, гемангиомы, но она также бывает полезной для установления диагноза прогрессирующего диспластического невуса или меланомы. Полагаем, что роль дерматоскопии будет возрастать при решении вопроса об удалении малых диспластических невусов размером 0,1—0,3 см в диаметре.

С 2015 по 2017 г. были удалены 52 образования с клиническим диагнозом диспластического невуса. В 9 (17%) случаях выявлена «тонкая» меланома, в 39 (75%) — диспластический невус, в 1 — внутридермальный невус, в 1 — плоскоклеточный рак, в 2 — кератома.

Из 39 диспластических невусов 9 (23%) были малыми: 0,1—0,3 см, 21 (54%) — средними: 0,4—0,7 см и 9 (23%) — крупными: 0,8—1,5 см.

Большинство диспластических невусов — 20 (51%) из 39 — локализовались на туловище, 5 — на нижней конечности, 4 — на верхней конечности.

Возраст пациентов с диспластическими невусами составлял 20—29 лет у 7 (18%), 30—39 лет — у 19 (49%), 40—49 лет — у 4, 50—59 лет — у 6, 60—69 лет — у 3. Таким образом, большинство пациентов (67%) были молодого и среднего возраста (20—39 лет), это может быть связано с тем, что основной контингент поликлиники составляют молодые, работающие лица.

Из 39 диспластических невусов в 16 (41%) случаях выявлен лентигинозный диспластический невус, в 23 (59%) — смешанный.

Лентигинозные невусы чаще были малыми — 5 (31,25%) и средними — 10 (62,5%) случаев, и только в 1 (6,25%) случае имелся крупный невус; чаще выявляли 1-ю (5, 31,25%) и 2-ю (10, 62,5%) степени меланоцитарной дисплазии, 3-я степень отмечена в 1 (6,25%) случае.

Смешанные невусы чаще были средними — 10 (39,1%) и крупными — 8 (34,8%), реже малыми — 5 (26,1%) случаев, в основном имели 2-ю (10, 39,1%) и 3-ю степень (8, 34,8%) меланоцитарной дисплазии и реже 1-ю степень (3, 26,1%).

Из приведенных данных следует, что лентигинозные невусы были в большинстве случаев малыми и средними и имели дисплазию 1—2-й степени. Смешанные невусы были средними и крупными и чаще (34%) имели меланоцитарную дисплазию 3-й степени. Можно предположить, что вначале возникают диспластические лентигинозные невусы, в которых постепенно происходит «откапливание» невусных клеток в дерму, подобно тому, как это наблюдается в обычных (пограничных) невусах. Такой механизм возникновения смешанных диспластических невусов предполагает Л.В. Червонная [5], связывая это с механизмами иммунной защиты. Однако в дальнейшем диспластический невус в отличие от пограничного не превращается во внутридермальный, а длительно остается на стадии смешанного невуса. Сохраняющийся внутриэпидермальный компонент свидетельствует о возможности трансформации диспластического невуса в меланому при ослаблении защитных иммунных механизмов. О готовности перехода в меланому свидетельствует меланоцитарная дисплазия 3-й степени, поэтому некоторые зарубежные исследователи рекомендуют повторную тотальную эксцизионную биопсию в тех случаях, где выявляется умеренно-тяжелая или тяжелая дисплазия при экономной биопсии [9].

Как было отмечено выше, у 9 больных с клиническим диагнозом прогрессирующего диспластического невуса выявлена «тонкая» меланома.

Среди больных меланомой было 7 женщин и 2 мужчины, возраст составлял 28 и 29 лет у 2 больных, 30—39 лет у 4, 59 лет—62 года у 3. Большинство больных (66,6%) были молодого возраста, что, как было упомянуто выше, связано с контингентом, который обслуживает поликлиника.

Меланома в 3 случаях имела размеры 0,8—0,9 см, в 4 случаях — 1,2—1,5 см, в 1 случае — 0,7 см в диаметре, в 1 — 0,3 см. Таким образом, большинство меланом были значительно крупнее диспластических невусов, их размеры составляли 0,8—1,5 см, но нам встретилась и меланома очень малых размеров — 0,3 см диаметре.

Что касается локализации, то у 3 пациентов опухоль локализовалась на спине, у 2 — в поясничной области, у 1 — на брюшной стенке, по 1 случаю — на бедре, голени и плече. Как видно из приведенных данных, меланома в большинстве случаев располагалась на туловище, т. е. в анатомической области с обширной поверхностью, которая подвергается ультрафиолетовому облучению.

В 4 (44,4%) случаях выявлена меланома in situ на фоне диспластического невуса, в том числе в 1 случае установлен переход меланомы in situ в инвазивную меланому. В 5 (55,6%) случаях из 9 элементов диспластического невуса в меланоме не выявлено, т. е. имелась меланома de novo.

Толщина меланомы по Бреслоу составила в 1 случае 1 мм, в остальных — 0,75 мм и менее, уровень инвазии по Кларку 2 и 3. Таким образом, во всех случаях выявлена «тонкая» меланома 1а стадии — Т1а N0M0 с выживаемостью 95%. Реоперация не производилась ни в одном случае, так как отступление от границ в 7 случаях составило 1,0 см, в 1 — 0,7 см и в 1 при меланоме 0,3 см в диаметре — 0,5 см.

Успешную диагностику прогрессирующего диспластического невуса и ранней меланомы в проведенных исследованиях связываем с тем, что наш диагноз основывался на клинико-анамнестических данных. Основным признаком прогрессирования диспластического невуса считали изменения ранее существовавшего невуса или появление невуса на неизмененной коже и его рост у лиц после полового созревания. Необходимо особо подчеркнуть, что у больных меланомой в наших наблюдениях отсутствовали такие симптомы, как зуд, жжение, гиперемия, кровоточивость. Это объясняется тем, что в прогрессирующем диспластическом невусе и ранней меланоме изменения касались меланоцитов базального слоя эпидермиса, т. е происходили на клеточном уровне. Перечисленные выше симптомы появляются позже, когда измененные меланоциты достигают рогового слоя эпидермиса.

Наблюдения также показывают, что клинические картины прогрессирующего диспластического невуса и «тонкой» меланомы (толщина по Бреслоу 1 мм и менее) идентичны, поэтому при иссечении прогрессирующего диспластического невуса следует иметь в виду высокую вероятность выявления меланомы. Чтобы избежать реоперации, целесообразно отступать от видимых границ прогрессирующего диспластического невуса 1,0 см, если позволяет локализация.

Многие авторы полагают, что ранняя меланома имеет размеры более 6 мм в диаметре, однако в наших наблюдениях имелась меланома размером 0,3 см. Пигментное образование локализовалось на голени, появилось у молодой женщины 30 лет за 6 мес до обращения к врачу. Приведенный случай показывает, что необходимо с повышенным вниманием относиться к появлению пигментного невуса у женщин на голенях, так как последние подвергаются интенсивному ультрафиолетовому облучению в летний период.

По данным литературы [2], меланома в большинстве случаев (75%) развивается на неизмененной коже. В наших наблюдениях меланома de novo выявлена в 5 (55,5%) случаях, причем развилась на фоне диспластического невуса в 4 (44,5%). Есть все основания предположить, что меланома de novo развивается из диспластического невуса малых размеров, остатков которого после трансформации невуса в меланому не обнаруживается. В наших наблюдениях из 9 малых диспластических невусов (размер от 0,15 до 0,3 см) 2-я степень дисплазии выявлена в 4 невусах, 3-я — в 1. Минимальные размеры диспластического невуса с дисплазией 2-й степени составляли 0,15 см, с дисплазией 3-й степени — 0,25×0,15 см.

Приводим выписки из историй болезни.

1. Больная С., 28 лет, обратилась к онкологу 17.02.17 по поводу множественных «родинок». При осмотре: в области крыла левой подвздошной кости имеется пигментный невус размером 0,25×0,15 см темно-коричневого, почти черного цвета, который появился 1 мес назад. На верхней половине туловища и верхних конечностях множественные диспластические невусы размером 0,1—0,3 см. 04.03.17 произведено иссечение невуса в области крыла левой подвздошной кости. Гистологическое исследование: смешанный пигментный невус с тяжелой ЛМД 3-й степени.

2. Больная Ж., 29 лет, обратилась к онкологу 28.10.16 по поводу «родинки» на правой голени, которая появилась 1 год назад. Из анамнеза: у бабушки меланома кожи. При осмотре: в нижней трети правой голени на наружной поверхности имеется пятно размером 0,4×0,4 см, неправильной формы, с неровными краями, неравномерной окраски темно-коричневого цвета в центре, светло-коричневого по периферии (рис. 1).

3. Больная Т., 30 лет, обратилась к онкологу 05.06.16 по поводу «родинки» на левой голени, которая появилась 6 мес назад. При осмотре: в средней трети левой голени на наружной поверхности имеется невус 0,3 см в диаметре, неравномерной окраски: более темный у переднего края. На туловище и конечностях множественные диспластичеcкие невусы размером от 0,1 до 0,4 см в диаметре. 08.11.16 произвели эксцизионную биопсию невуса, отступя от видимых границ 0,5 см. Гистологическое исследование: лентиго-меланома 3-го уровня инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу 0,75 мм, с выраженной лимфоидно-плазмоклеточной инфильтрацией в основе.

4. Больная Ч., 38 лет, направлена терапевтом по поводу пигментного образования в левой лопаточной области, которое существует около 3 лет, не беспокоит. При осмотре 24.06.16: в левой лопаточной области имеется пигментное пятно размером 1,2×0,9 см, неправильной формы, с ровными краями, темно-коричневых и черных тонов, не возвышающееся над уровнем кожи (рис. 2).

5. Больная В., 59 лет, обратилась к онкологу 16.10.15 по поводу множественных пигментных образований на теле. При осмотре: в поясничной области слева имеется пигментное пятно размером 1,4×0,4 см, вытянутой формы, коричневого цвета с участком темно-коричневого цвета в центре (рис. 3).

6. Больной А., 62 лет, обратился к онкологу 17.11.17 по поводу пигментного образования на спине, которое существует много лет, медленно увеличивается. При осмотре: в межлопаточной области имеется пигментное пятно размером 1,5×1,2 см, неправильной формы, с неровными краями, неоднородной окраски, коричневых и темно-коричневых тонов (рис. 4).

1. Основным симптомом прогрессирующего диспластического невуса (лентигинозная меланоцитарная дисплазия 2—3-й и 3-й степеней) является изменение существующего невуса на протяжении 1 года—5 лет или появление нового невуса и его рост у лиц после полового созревания.

2. Клиническая картина прогрессирующего диспластического невуса и меланомы имеет большое сходство, окончательный диагноз устанавливается только при гистологическом исследовании.

3. При эксцизионной биопсии прогрессирующего диспластического невуса целесообразно отступать от видимых границ 0,5 см, при подозрении на малигнизацию — 1,0 см.

4. Гистологическое исследование диспластических невусов должен проводить патоморфолог, имеющий опыт в диагностике меланоцитарных образований, так как имеются трудности в дифференциальной диагностике лентигинозной меланоцитарной дисплазии 3-й степени и меланомы in situ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Романова Ольга Александровна — канд. мед. наук, врач-онколог; e-mail: oli.romanova@yandex.ru