Первично-множественные злокачественные опухоли относятся к одной из малоизученных проблем онкологии. Еще в 1947 г. Н.Н. Петров [1] сформулировал определение первично-множественных опухолей (ПМО). Обязательным критерием считается то, что эти опухоли не являются вторичными (лимфогенное или гематогенное метастазирование, контактное распространение), т. е. должна быть доказана первичность всех опухолевых заболеваний, а не метастатическое происхождение. По данным литературы [2], число впервые диагностированных первично-множественных злокачественных новообразований варьирует от 2 до 17%. По данным норвежского когортного исследования [3], риск выявления второго злокачественного новообразования у онкологического больного с первичной опухолью на 31% выше. В другом крупном американском исследовании [4], включившем 756 467 пациентов, страдающих злокачественными опухолевыми заболеваниями, выявлено, что у 8% диагностирован первично-множественный опухолевый процесс. Ряд различных исследований [7, 8] также подтверждает наличие повышенного риска возникновения второй опухоли у онкологического больного, в том числе через длительное время после проведенного лечения по поводу первичной опухоли.
По данным Российского центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии, в 2016 г. впервые выявлено 44 814 ПМО (30,6 на 100 000 населения), что составляет 7,5% (в 2015 г. — 6,7%) от всех впервые выявленных злокачественных новообразований [5]. Из числа ПМО 27,5% (12 307 случаев) выявлены у больных, впервые взятых на учет в отчетном году (синхронные) (в 2015 г. — 26,5%). Контингент больных с ПМО в конце 2016 г. составил 166 494, что соответствует 4,7% (в 2015 г. — 4,4%) от общего числа больных, состоящих на учете. Информация о ПМО в официальных формах не разбита по нозологическим группам и недостаточна для анализа. Тем не менее данная проблема становится более актуальной ввиду увеличения продолжительности жизни онкологических больных за счет появления новых лекарственных препаратов и улучшения качества диагностики опухолей и оказания медицинской помощи населению. Особенностью лечения больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями является то, что опухоли различных локализаций могут быть диагностированы на разных стадиях, что зачастую требует проведения комбинированной или комплексной терапии [6].
Клинический случай
Больной Г., 1947 г. рождения, обратился в поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена в марте 2018 г. для обследования и выработки лечебной тактики в связи с повышенным уровнем ПСА. Из анамнеза известно, что впервые к врачу обратился в 1999 г. с жалобами на осиплость голоса. При обследовании выявлен рак вестибулярного отдела гортани, по данным гистологического исследования биоптата верифицирован инвазивный плоскоклеточный ороговевающий рак (рис. 1). В 1999—2000 гг. в МРНЦ РАМН (Обнинск) пациенту провели комплексное лечение. На первом этапе в декабре 1999 г. провели курс дистанционной гамма-терапии в СОД 30 Гр на фоне лазертерапии и полихимиотерапии (винкристин 2 мг, цисплатин 75 мг, метотрексат 40 мг, циклофосфан 800 мг). На втором этапе в январе 2000 г. выполнены ларингэктомия, трахеостомия, в послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Пациент выписан на 14-е сутки после операции. Через 1 мес после выписки проведен очередной курс консолидирующей полихимиотерапии. Пациент оставался под динамическим наблюдением, проходил реабилитацию, в том числе голосовую, социально активен, разговаривает самостоятельно, а также при помощи портативного голосообразующего аппарата.
При комплексном обследовании в сентябре 2009 г. выявлена опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки, данных, подтверждающих рецидив или прогрессирование рака гортани, не получено. В сентябре 2009 г. выполнена колоноскопия с биопсией, верифицирована высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки. 16.02.18 больному выполнили переднюю резекцию прямой кишки, в послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Больной выписан на 20-е сутки послеоперационного периода. Гистологическое исследование послеоперационного материала: умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки с очагами некроза, прорастанием всех слоев стенки, выходом на серозную оболочку (рис. 2). Рекомендовано проведение адъювантной полихимиотерапии, однако пациент к онкологу и химиотерапевту не явился, оставался под наблюдением.
Необходимо отметить, что больной не проходил своевременного регулярного обследования. При контрольном обследовании в сентябре 2017 г. данных, подтверждающих рецидив или прогрессирование рака гортани и кишки, не получено, больной предъявил жалобы на затрудненное мочеиспускание. При дообследовании выявлен повышенный уровень ПСА до 57 нг/мл. Пациент обратился в онкологический центр по месту жительства. Выполнена трансректальная биопсия предстательной железы под контролем УЗИ. По данным гистологического исследования во всех препаратах выявлены фрагменты ткани предстательной железы с инфильтративным ростом ацинарной аденокарциномы 7 (4+3) баллов по Глисону, с фокусами периневральной инвазии. Опухолевая ткань в препаратах занимает от 20 до 95% площади биоптатов. Больной самостоятельно обратился в поликлинику МНИОИ им. П.А. Герцена только в феврале 2018 г. для обследования и выработки лечебной тактики. По данным УЗИ малого таза и трансректального УЗИ в парааортальной, подвздошных, паховых областях увеличенные лимфатические узлы и дополнительные очаговые образования не выявлены. Мочевой пузырь наполнен адекватно, не деформирован, стенка его не утолщена, содержимое однородное, анэхогенное. Предстательная железа увеличена, объем 43 см3, с ровным четким контуром. Зональность сохранена. В центральной зоне аденоматозный узел размером 38×45×31 мм. В периферической зоне справа от междолевой борозды определяется участок пониженной эхогенности с нечетким контуром, относительно ригидный, размером 15×13×7 мм. По данным МРТ органов малого таза предстательная железа не деформирована, переходная зона изменена за счет гиперпластического процесса, размер предстательной железы 53×36×41 мм, объем 39,9 см3, парапростатическая жировая клетчатка не инфильтрирована, простатический отдел уретры не расширен (рис. 3). При контрастном усилении отмечается неравномерное накопление контрастного агента в измененной центральной зоне железы. Участков патологического накопления в периферической зоне не выявлено.
При остеосцинтиграфии не выявлено убедительных признаков вторичного очагового поражения костей скелета. При комплексном обследовании данных, подтверждающих другую очаговую патологию, не получено. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа незначительно увеличена в размерах, деформирована за счет правой доли, в которой пальпируется узел повышенной плотности размером до 1,5 см, междолевая борозда сглажена. Слизистая прямой кишки над железой подвижна. Другой очаговой опухолевой патологии не выявлено. После операции в 2009 г. у пациента имеется вентральная грыжа передней брюшной стенки больших размеров (рис. 4).
На основании комплексного обследования пациенту установлен клинический диагноз: первично-множественный метахронный рак. Рак гортани III стадии урТ3N0M0, состояние после комплексного лечения в 1999—2000 гг. (гамма-терапия в СОД 30 Гр на фоне лазертерапии, полихимиотерапия в декабре 1999 г. — январе 2000 г., ларинготомия, трахеостомия 27.01.2000). Без рецидива. Рак прямой кишки III стадии рT4N0M0, состояние после хирургического лечения в 2009 г. Без рецидива. Рак предстательной железы I стадии сT2аN0M0. Сопутствующая патология: хронический гастродуоденит в стадии ремиссии. Артериальная гипертензия II степени, риск 2. Трахеостома. Хронический бронхит. Вентральная грыжа больших размеров.
Больной обсужден на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта, лучевого терапевта и онколога поликлинического кабинета: учитывая размеры, локализацию и распространенность опухолевого процесса, отсутствие отдаленных метастазов и рецидива рака гортани и прямой кишки, пациенту предложены варианты радикального лечения: лучевая терапия по радикальной программе в сочетании с гормональной терапией или хирургическое лечение. Больной предпочел хирургическое лечение, анестезиологических противопоказаний не выявлено, однако с учетом снижения резервов дыхания и длительного времени существования вентральной грыжи (с 2010 г.) рекомендовано воздержаться от пластики передней брюшной стенки. Пациент госпитализирован в отделение онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России для реализации плана лечения.
27.03.18 пациенту выполнили радикальную простатэктомию с расширенной тазовой лимфаденэктомией. Интраоперационно увеличенных лимфатических узлов или массивного опухолевого распространения не выявлено. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Проводилась антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений с положительным эффектом. По данным УЗИ брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства от 05.04.18 в левой подвздошной области определяется скопление жидкости с признаками организации до 18 мл. В предпузырном пространстве — скопление жидкости с признаками организации объемом 15 мл. ЧЛС почек не расширена. УЗАС вен нижних конечностей: без признаков тромбоза. Страховые дренажи удалены из малого таза на 3-и и 8-е сутки послеоперационного периода. По данным цистографии при тугом заполнении контрастом мочевого пузыря выхода контраста за пределы везикоуретрального анастомоза нет. Уретральный катетер удален на 8-е сутки после операции. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии. По данным планового гистологического исследования операционного материала на фоне очагов высокой ПИН в апексе, периферической зоне правой доли, а также в периферической и центральной зонах левой доли предстательной железы выявлен инфильтративный рост ацинарной аденокарциномы 7 (4+3) баллов по Глисону, G2, с фокусами периневральной инвазии (рис. 5). Опухоль инфильтрирует капсулу железы с выходом за ее пределы по передней и задней поверхности обеих долей на отдельных участках протяженностью 1—2 мм; врастает в левые семенные пузырьки. Правые семенные пузырьки, простатическая часть уретры обычного гистологического строения. В краях резекции опухолевого роста нет. В 32 исследованных лимфатических узлах, выделенных из препаратов клетчатки малого таза, метастазов нет, отмечаются гистиоцитоз синусов, очаговое жировое замещение лимфоидной ткани.
Пациент выписан под наблюдение онколога по месту жительства. В течение 10 дней пациент отмечал значительное недержание мочи, требовалось использование до 5 прокладок в сутки, по прошествии 1 мес после операции пациенту требовалось 1—2 прокладки в сутки.
Таким образом, больному с местно-распространенными опухолями гортани, толстой кишки и предстательной железы провели высокоэффективное лечение. Начиная с 1999 г. больной находится под наблюдением, при этом данных, подтверждающих рецидив опухолей, по поводу которых пациент получал лечение, не получено. Тем не менее, если бы больному было предложено выполнить анализ уровня ПСА ранее, до проявления симптомов дизурии, вероятно, рак предстательной железы можно было верифицировать на более ранней стадии.
Представляя данный клинический случай, мы хотели обратить внимание врачей различных специальностей, особенно онкологов, на то, что нельзя исключать у онкологического больного наличие или появление первично-множественных опухолевых заболеваний на протяжении всей жизни. Задачей всей онкологической службы являются тщательное обследование онкологических больных, а также систематизация и статистическая оценка случаев выявления первично-множественных опухолей.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Алексей Артурович Крашенинников — мл. науч. сотр. отд. опухолей репродуктивных и мочевыводящих органов;