Возможности fusion-биопсии в диагностике рака предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) является наиболее часто встречающейся формой злокачественных новообразований (ЗНО) у мужчин. В 2017 г. в России число впервые выявленных случаев РПЖ составило 39 826. Стандартизованный показатель заболеваемости составил 150,2 случая на 100 000 населения. В структуре онкоурологической патологии занимает 1-е место, а среди всех ЗНО выходит на 2—3-е место после опухолей легкого и желудка [1, 2]. Огромное значение в диагностике и последующем выборе тактики лечения пациента имеет гистологическая верификация РПЖ [3]. В настоящее время наиболее распространен метод трансректальной «слепой» биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем, который не имеет достаточной чувствительности и специфичности при обнаружении РПЖ, а морфологический результат содержит ограниченную информацию об агрессивности и стадии опухоли. При достижении объема опухоли более 0,5 см³ РПЖ приобретает степень клинически значимого рака (КЗР), но данные опухоли при трансректальной «слепой» биопсии пропускаются [4]. Все чаще в обследовании пациентов стала использоваться мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (мпМРТ) предстательной железы. В 2007 г. группой международных экспертов по мпМРТ приняты принципы стандартизации методики исследования и заключены в систему PI-RADS [5] В 2014—2015 гг. координационный комитет на базе Американского радиологического колледжа, Европейского общества урогенитальной радиологии, фонда AdMetech Foundation предпринял значительные усилия по совершенствованию системы PI-RADS. Им удалось создать вторую версию системы — PI-RADSv2, которая получила мировое признание [6]. Использование мпМРТ и системы PI-RADSv2 в практическом здравоохранении для диагностики РПЖ позволяет решить ряд сложных задач: 1) обнаружить опухоль (зональная анатомо-топографическая локация); 2) качественно оценить характеристику и точно стратифицировать риск с последующим лечением (простатэктомия, фокальная терапия, динамическое наблюдение); 3) определить возможность ведения активного наблюдения; 4) как можно раньше диагностировать рецидив; 5) определить навигацию во время биопсии. Система позволяет устанавливать параметры для получения данных мпМРТ, а также стандартизирует варианты интерпретации результатов исследования. Обязательное условие — соблюдение технических характеристик во время получения изображений. В нашей практической деятельности используются мпМРТ-исследования со следующими параметрами: 1) Т₂-изображения: шаг среза 2,5 мм — аксиальные, сагиттальные и корональные виды или 3D-изображения с разрешением около 1 мм [7]; 2) диффузно-взвешенные изображения с кажущимся коэффициентом диффузии: 1.5T scanner, set b-value to ≥800 s/mmІ/3.0T scanner, set b-value to ≥2000 s/mmІ; 3) гадолиний в качестве контраста. В системе PI-RADSv2 КЗР является опухоль с одним или сочетанием следующих параметров: 1) фокус с баллов по шкале Глисона более 7 (3+4); 2) объем фокуса более 0,5 см³; 3) наличие экстрапростатической инвазии [8—10].

На сегодняшний день биопсия предстательной железы – окончательный этап диагностики РПЖ. Биопсия позволяет верифицировать диагноз морфологически, оценить объем, распространенность и степень агрессивности опухоли, определить предполагаемый характер течения РПЖ и тактику лечения пациента. В течение многих лет техника биопсии предстательной железы существенно изменилась, пройдя путь от биопсии через разрез на промежности в качестве первого этапа радикальной простатэктомии до сатурационной и таргетной МРТ/ТРУЗ-биопсии. Ранее на протяжении многих лет оптимальной схемой и «золотым стандартом» биопсии считалась стандартная трансректальная 12-точечная биопсия. Диагностическая ценность стандартной полифокальной биопсии составляет 52—71% [11, 12]. В 2000 г. B. Djavan и соавт. [13] при обследовании 1051 пациента с уровнем ПСА 4–10 нг/мл сравнили эффективность первичных и последующих биопсий простаты. Таким образом, РПЖ диагностирован лишь у 22% пациентов при 1-й биопсии, у 10% при 2-й, у 5 и 4% при 3-й и 4-й биопсии соответственно [14]. В начале ХХI века появился термин «сатурационная биопсия» — взятие биоптатов минимум из 20 точек. С использованием данной техники частота обнаружения РПЖ увеличилась на 35% по сравнению со стандартной биопсией [15]. Сторонники сатурационной биопсии отмечают высокую эффективность данной методики в выявлении локализованных форм и точной оценке агрессивности РПЖ по данным послеоперационного гистологического исследования [16]. Существует 2 подхода к сатурационной биопсии предстательной железы: трансректальный и промежностный. Явными преимуществами промежностного метода являются максимальная асептичность проведения манипуляции и более качественное взятие материала из апикальной зоны. [17]. В то же время во многих источниках промежностная биопсия описывается как травматичная процедура [18], требующая общего обезболивания, госпитализации пациента в стационар на 1—3 дня. В научной литературе [19] есть материалы, касающиеся изучения оптимального доступа для биопсии предстательной железы у пациентов с ранее отрицательными результатами. Комбинированный подход (сочетание трансректального и промежностного) показал лучшие результаты в диагностике РПЖ. S. Nafie и соавт. [20] изучили результаты стандартной трансректальной 12-точечной и трансперинеальной 36-точечной биопсии. Авторы пришли к выводу о явном преимуществе первичной трансперинеальной биопсии. РПЖ был подтвержден посредством обеих методик у 32% пациентов, трансперинеальная биопсия позволила выявить дополнительно еще 28% пациентов с КЗР. При проведении сатурационной промежностной биопсии у пациентов с отрицательной биопсией в анамнезе диагностируется от 22,7 до 58% РПЖ [21, 22]. На основании проведенного ретроспективного анализа выявлено, что при промежностной биопсии в сравнении со стандартной трансректальной диагностируется большее количество опухолей (16,2% против 12%), расположенных в передней части простаты, а также выявляются опухоли меньшего размера (1,4 см³ против 2,1 см³) [23].

В XXI веке широко внедрена методика биопсии, получившая название «прицельная», в основе которой лежит объединение данных мпМРТ и ТРУЗИ путем слияния изображения на ультразвуковом сканере посредством цифрового носителя и формирования общего 3D-массива данных. Достижения в области мпМРТ предстательной железы привели к совершенствованию возможности выполнения прицельной биопсии [24]. Первую прицельную биопсию предстательной железы из промежностного доступа выполнил в 2000 г. A. D’Amico. I. Kaplan и соавт. [25] в 2002 г. раскрыли основы прицельной биопсии слияния 2D-УЗИ и мпМРТ. Главное преимущество методики — возможность планирования таргетной биопсии подозрительных фокусов [26]. Существует три основные стратегии прицельной биопсии предстательной железы. Подход без использования компьютерных технологий — это «познавательная» биопсия, которая включает оценку местоположения очага, обнаруженного на мпМРТ, и топическую передачу цели к изображению TРУЗИ во время биопсии. Данный подход не требует каких-либо дополнительных инвестиций в аппаратуру или программное обеспечение и может быть применен в любой клинической практике. Очевидным ограничением является отсутствие визуальной обратной связи относительно точности нацеливания подозреваемых поражений на мпМРТ. Точность этого метода в значительной степени зависит от знаний оператора данных мпМРТ и способности верно и последовательно соотнести цели на мпМРТ и ТРУЗИ в режиме реального времени [27]. Кроме того, при «познавательной» биопсии не происходит пространственного отслеживания биоптатов между сеансами биопсии. Второй подход — выполнение целевой биопсии при проведении мпМРТ пациенту. Такой подход дает преимущество, поскольку он является самым прямым таргетом. Тем не менее процедура занимает относительно много времени и трудоемка, а также потенциально дискомфортна для пациента, который находится в положении лежа в аппарате МРТ на протяжении длительного времени (45—60 мин) [28]. Кроме того, параллельные систематические биопсии обычно не получаются из-за временных ограничений. Третий подход — это биопсия, проводимая с помощью мпМРТ/ультразвукового слияния с использованием определенного оборудования и программного обеспечения. С помощью этого метода сеанс планирования выполняется до процедуры биопсии, в которой границы предстательной железы и местоположение целевых очагов очерчены на МР-изображениях с использованием программного обеспечения. Техника fusion-биопсии отличается от стандартной, является более сложной и занимает больше времени, требует специального оборудования и анестезии, поэтому чаще всего ее выполняют пациентам, перенесшим ранее несколько стандартных «отрицательных» биопсий. Пациента укладывают в дорсальное литотомическое положение, устанавливают уретральный катетер, который служит надежным анатомическим ориентиром. Выполнение процедуры начинают с настройки программного обеспечения на рабочем компьютере и загрузки мпМРТ-изображений. Далее выбирают серию наиболее подходящих для исследования срезов, на которых проводят разметку границ анатомических объектов: предстательной железы, семенных пузырьков, уретры, прямой кишки, а также очаговых образований, подозрительных на РПЖ (рис. 1).

Рис. 1. Разметка границ анатомических структур на серии МРТ-сканов. Синим цветом обозначены границы предстательной железы, фиолетовым и желтым выделены участки, подозрительные на РПЖ.

Для формирования ультразвуковой визуализации в двух плоскостях используют биплановый датчик, который устанавливают на рабочую платформу и подключают к ней степпер. После введения датчика в прямую кишку производят измерение размеров предстательной железы, устанавливают решетку координат с последующей ее калибровкой. На следующем этапе работы выполняют слияние УЗ- и МРТ-изображений посредством компьютерной программы, так что в online-УЗ-режиме в обоих срезах можно распознавать зоны интереса (рис. 2).

Рис. 2. Слияние ориентиров, определенных МРТ, на online-УЗ-модели визуального контроля. Белым цветом обозначены границы предстательной железы, красным и желтым выделены участки, подозрительные на РПЖ.

Исследование предполагает разумную точность регистрации алгоритмов слияния с ошибкой приблизительно 3 мм [29]. Количество и топика точек пункции определяются врачом индивидуально в зависимости от клинической картины. Помимо очаговых образований, также выполняется биопсия нескольких неизмененных участков предстательной железы. В ходе процедуры можно использовать как двухмерный, так и 3D-режим (рис. 3).

Рис. 3. Формат двухмерной визуализации. Определены точки биопсии и объем забранного материала (зависимость от диаметра пункционной иглы) по отношению к выделенным очагам и предстательной железе.

Каждый забор материала фиксируется в программе с точными координатами места. По окончании формируется протокол, в котором сохраняется вся информация о проведенной диагностической процедуре (рис. 4).

Рис. 4. Общий вид отчета прицельной fusion-биопсии под МРТ/ТРУЗ-навигацией в программном обеспечении.

Биопсия слияния мпMРТ с ТРУЗ-наведением дает ряд преимуществ: 1) получение параллельных систематических биоптатов, если это желательно, может быть легко выполнено при том же сеансе; 2) возможность улучшить сотрудничество между рентгенологами и урологами, позволяя рентгенологу идентифицировать и комментировать местоположение определенных по мпМРТ очагов, в то время как уролог выполняет прицельную биопсию. По данным литературы [30], fusion-биопсия под мпМРТ/ТРУЗ-навигацией в сравнении со стандартной трансректальной биопсией способствует достоверно более частому выявлению КЗР. Прицельная fusion-биопсия обнаружила на 67% больше КЗР предстательной железы в сравнении с трансректальной биопсией, а упустила 36% клинически незначимых РПЖ [31]. Fusion-биопсия в сравнении с трансректальной выявляла РПЖ в передних отделах значительно чаще (40,2 и 25,7% соответственно) [32]. В литературе [31] имеются исследования, сравнивающие fusion-биопсию с мпМРТ/ТРУЗ-наведением и стандартную биопсию под ТРУЗИ в точности градации РПЖ по шкале Глисона. В исследовании у 54% установлен РПЖ, а стандартная биопсия в сочетании с fusion позволила повысить индекс Глисона у 32% пациентов. Стандартная трансректальная биопсия простаты объемом более 40 см³ позволяет диагностировать РПЖ у 30% пациентов. Совмещенная fusion-биопсия не оставила без внимания диагностику РПЖ при большом объеме железы. В рассмотренном ретроспективном анализе [32] с помощью fusion-биопсии у 55% пациентов диагностирован РПЖ, при этом в большинстве случаев объем предстательной железы был до 40 см³. У пациентов с объемом 55—69,9 и 70—84,9 см³ частота РПЖ составляла 46,9% и достоверно не различалась. С увеличением объема предстательной железы более 85 см³ просматривалась незначительная тенденция к снижению уровня частоты диагностики РПЖ, в группе пациентов с объемом предстательной железы более 115 см³РПЖ был выявлен у 30,4% [33]. Достаточно активно исследовано использование fusion-биопсии под мпМРТ/ТРУЗ-контролем у пациентов с отрицательным результатом предыдущей биопсии. В данном случае fusion-биопсия позволила диагностировать РПЖ у 34% пациентов, а у 72% КЗР [34]. В исследованиях четко определено, что визуализация патологических очагов предстательной железы по данным мпМРТ является предиктором выявления злокачественных изменений [35]. Крупный метаанализ, основанный на 1785 биопсиях, продемонстрировал обобщенную чувствительность и специфичность мпМРТ в диагностике РПЖ: 78—82 и 79—82% соответственно [36]. В соответствии с опубликованным руководством PI-RADSv2 следует дифференцированно определять показания к fusion-биопсии. Таргетная fusion-биопсия целесообразна при наличии фокуса при PI-RADS≥ 3. Биопсия нецелесообразна при PI-RADS 1—2. Показатель PI-RADS по мпМРТ является самым сильным предиктором КЗР [37]. Целенаправленная биопсия высокоподозрительных (PI-RADS 4) фокусов позволяет выявить опухоль по шкале Глисона ≥ 3+4 у 30% и более пациентов, а очень подозрительных (PI-RADS 5) — опухоли по шкале Глисона ≥ 3+4 у 70% и более пациентов. Частота диагностики РПЖ с индексом по шкале Глисона ≥3+4 и показателем по PI-RADS 2—3 балла на мпМРТ составила 5—6%, 4 балла — 25%, 5 баллов — 86% [38, 39]. Во Франции (университет Лье) изучалась выявляемость КЗР. Использование прицельной fusion-биопсии под контролем мпМРТ показало точность обнаружения КЗР 98%, в то время как сатурационная биопсия выявила только 88%. У пациентов с повышенным уровнем ПСА и нормальными результатами мпМРТ в 23% случаев диагностирован РПЖ при сатурационной расширенной биопсии, однако 2,3% пациентов с пропущенным при мпМРТ РПЖ имели КЗР, определенный фокусом более 5 мм по мпМРТ или РПЖ с индексом по шкале Глисона больше 3+4 по заключению морфолога [40]. У пациентов с предыдущими отрицательными стандартными трансректальными биопсиями частота выявления РПЖ при прицельной fusion-биопсии под контролем мпМРТ/ТРУЗИ составила 37—59%, в то время как при использования стандартных биопсий под ТРУЗ-контролем — 10—17% [41].

Результаты представленных исследований демонстрируют, что на сегодняшний день мпМРТ является «золотым стандартом» в диагностике РПЖ ввиду высокой чувствительности и специфичности. Биопсия предстательной железы с применением современных компьютерных технологий, основанных на слиянии мпМРТ и ТРУЗИ — одна из передовых и перспективных методик диагностики РПЖ, позволяющая выполнять таргетные биопсии из фокусов размером от 5 мм. Выполнение прицельной fusion-биопсии ведет к полноценной и своевременной оценке степени агрессивности и распространенности РПЖ, значительно повышает выявляемость КЗР, а также позволяет правильно выбрать тактику лечения у конкретного пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Кельн Артем Александрович — e-mail: artyom-keln@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-5071-0604;

Зырянов Александр Владимирович — д.м.н., проф.; e-mail: zav1965@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8105-7233;

Зотов Павел Борисович — д.м.н., проф.; e-mail: note72@yandex.ru

Кельн А.А., Зырянов А.В., Зотов П.Б. Возможности fusion-биопсии в диагностике рака предстательной железы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(2):126-130. https://doi.org/10.17116/onkolog20198021126