Реконструктивная хирургия при рецидиве рака желудка

В период с 2012 по 2017 г. в НМИЦХ им. А.В. Вишневского выполнено 25 операций по поводу рецидива рака желудка. В исследуемой группе были 15 (60%) мужчин и 10 (40%) женщин, средний возраст составил 58 лет. В наших наблюдениях рецидив опухоли локализовался в зоне анастомоза у 11 (44%) пациентов, из них после гастрэктомии (ГЭ) — у 7, после дистальной и проксимальной резекции желудка — у 2. Рецидив рака в культе выявлен у 8 (32%) пациентов после дистальной, у 3 (12%) после проксимальной резекции желудка. Регионарный рецидив с ростом опухоли в ложе удаленного желудка (в лимфатических узлах) наблюдали у 3 (12%) больных: после ГЭ — у 2 и после проксимальной резекции — у 1. При анализе морфологического исследования после первичной операции аденокарцинома выявлена у 17 (68%) больных, перстневидно-клеточный рак — у 5 (20%), низкодифференцированный рак — у 3 (12%). Преобладал диффузно-инфильтративный и язвенно-инфильтративный рост опухоли, установленный у 18 (72%) пациентов. Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаружены у 16 больных, что свидетельствует о том, что первичный рак желудка у 64% диагностирован на III А—В стадии. Системная химиотерапия после первичной операции проводилась 19 (76%) пациентом. Сроки развития рецидива представлены в табл. 1.

Все злокачественные опухоли были гистологически верифицированы на догоспитальном этапе. Согласно онкологическим стандартам, проводили мультидисциплинарное обсуждение лечебной тактике, исходя из дооперационной оценки распространенности опухолевого процесса и ранее проведенного лечения. Рецидив рака проявлялся стенозом соустья у 8 (32%), кровотечением у 5 (20%), абдоминальным болевым синдромом у 3 (12%) больных. У 6 (24%) пациентов опухолевый рост без клинических проявлений выявили при контрольном эндоскопическом исследовании. Больных с подтвержденной генерализацией онкологического процесса в исследование не включали.

Повторные операции по поводу рецидива рака желудка были выполнены всем 25 пациентам. Объем операции и окончательной вид реконструкции представлены в табл. 2.

Рецидив опухоли распространялся на соседние органы и структуры у 16 (64%) пациентов, что повлекло за собой комбинированный характер операций. Чаще других резецировали поджелудочную железу и ободочную кишку — в 9 (36%), печень в 4 (16%), диафрагму в 3 (12%), легкое в 1 (4%) наблюдении. Рецидив рака послужил поводом для резекции чревного ствола у 1 (4%) пациента и воротной вены у 1 (4%) больной. Как видно из представленного материала, объем резекционного этапа был продиктован распространенностью опухолевого процесса. Мультивисцеральные резекции предполагали определенные трудности на реконструктивном этапе операции, который сводился к выбору пластического материала для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Методика реконструкции у больных с локализацией опухоли в зоне ЭЕА после ГЭ или в культе желудка после его дистальной резекции заключается в выборе сегмента тощей кишки для его интерпозиции между пищеводом и культей двенадцатиперстной кишки (ДПК). После мобилизации органов и определения объема резекции разобщали межкишечное соустье с последующим ушиванием дефектов тонкой кишки, а приводящую и отводящую петлю отсекали по границе здоровых тканей. При вовлечении в патологический процесс межкишечного анастомоза петлю по Брауну или отводящую Ру-петлю удаляли полностью.

Сегмент для повторной реконструкции формировали из отводящей петли, пересекая ее второй раз на 30—40 см дистальнее, с таким расчетом, чтобы его проксимальный конец можно было свободно подвести к пищеводу через отверстие в мезоколон. Проксимальный конец мобилизованной кишечной вставки соединяли с пищеводом, а дистальный — с культей ДПК. Приводящую петлю при этом переводили в ортотопическое положение и восстанавливали целостность тонкой кишки однорядным анастомозом конец в конец (рис. 1).

При высокой резекции пищевода на уровне нижнегрудного отдела, формируя ЭЕА трансхиатальным доступом, мы ни разу не столкнулись с дефицитом длины тощекишечного сегмента или его брыжейки, натяжением сосудистой ножки. Однако не всегда в качестве материала для гастропластики можно использовать изоперистальтический сегмент тощей кишки на сосудистой ножке. В случае обширной резекции или рассыпного типа ангиоархитектоники тощей кишки в качестве резервного пластического материала использовали сегмент поперечной ободочной кишки в изоперистальтическом положении. Если и этот вариант был невозможен, то завершали реконструкцию на петле по Ру. Таким образом, относительными противопоказаниями к редуоденизации считаем рассыпной тип ангиоархитектоники кишечника в совокупности с грубыми анатомическими изменениями в брюшной полости.

При необходимости субтотальной эзофагэктомии у больных без желудка выбор пластического материала осуществляли в пользу левой половины толстой кишки в изоперистальтическом положении с прямым дистальным колодуоденоанастомозом. Аргументами в пользу данной позиции являются, во-первых, благоприятная ангиоархитектоника левой половины ободочной кишки, позволяющая создать хорошо кровоснабжаемый трансплантат достаточной длины; во-вторых, изоперистальтическое положение сегмента, допускающее прямое соединение с ДПК без угрозы желчного рефлюкса (рис. 2, а).

При дефиците длины толстокишечного трансплантата или при его антиперистальтическом расположении редуоденизацию осуществляли посредством тонкокишечной вставки в изоперистальтическом положении с антирефлюксной целью (см. рис. 2, б). Мы не являемся сторонниками внутриплевральных анастомозов, считаем, что их применение в разы увеличивает риск фатального исхода в случае несостоятельности.

После резекции ЭГА применяем ЕГП по типу операции Merendino–Dillard. Считаем что, интерпонируемый сегмент в изоперистальтическом положении частично берет на себя резервуарную функцию желудка и препятствует обратному забросу пищи в пищевод.