Реконструктивная хирургия при рецидиве рака желудка

Авторы:
  • Д. В. Ручкин
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
  • В. А. Козлов
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(5): 340-347
Просмотрено: 710 Скачано: 249

Несмотря на непрерывное совершенствование методов лечения рака желудка, его отдаленные результаты по-прежнему неутешительны [1]. Возникающие рецидивы у 20—40% больных после радикальных операций и сегодня остаются основной причиной смерти оперированных больных [2—4]. Вопрос целесообразности хирургического лечения рецидива рака желудка решен давно [5, 6]. Однако низкая резектабельность и высокая послеоперационная летальность, оставаясь сегодня актуальной проблемой желудочной хирургии и онкологии, не дают возможности широко использовать повторные операции даже в специализированных стационарах [7]. Благоприятные исходы и отдаленные результаты оцениваются лишь продолжительностью жизни и сроками без рецидивного периода [8, 9]. Кроме того, наряду с онкологическими аспектами остро стоит вопрос качества жизни оперированных больных, которое напрямую зависит от варианта реконструкции пищеварительного тракта [10]. Тяжелые диспепсические расстройства, часто возникающие после комбинированных операций, омрачают успехи желудочной хирургии и нередко приводят к смерти больных в отдаленном периоде без рецидива злокачественной опухоли [11]. Это обстоятельство служит поводом для дальнейшего совершенствования методологии повторных операций, технических приемов резекционного и реконструктивного этапа.

Цель исследования — создание концепции физиологической реконструкции в хирургии рецидива рака желудка.

Материал и методы

В период с 2012 по 2017 г. в НМИЦХ им. А.В. Вишневского выполнено 25 операций по поводу рецидива рака желудка. В исследуемой группе были 15 (60%) мужчин и 10 (40%) женщин, средний возраст составил 58 лет. В наших наблюдениях рецидив опухоли локализовался в зоне анастомоза у 11 (44%) пациентов, из них после гастрэктомии (ГЭ) — у 7, после дистальной и проксимальной резекции желудка — у 2. Рецидив рака в культе выявлен у 8 (32%) пациентов после дистальной, у 3 (12%) после проксимальной резекции желудка. Регионарный рецидив с ростом опухоли в ложе удаленного желудка (в лимфатических узлах) наблюдали у 3 (12%) больных: после ГЭ — у 2 и после проксимальной резекции — у 1. При анализе морфологического исследования после первичной операции аденокарцинома выявлена у 17 (68%) больных, перстневидно-клеточный рак — у 5 (20%), низкодифференцированный рак — у 3 (12%). Преобладал диффузно-инфильтративный и язвенно-инфильтративный рост опухоли, установленный у 18 (72%) пациентов. Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаружены у 16 больных, что свидетельствует о том, что первичный рак желудка у 64% диагностирован на III А—В стадии. Системная химиотерапия после первичной операции проводилась 19 (76%) пациентом. Сроки развития рецидива представлены в табл. 1.

Таблица 1. Срок возникновения рецидива

Все злокачественные опухоли были гистологически верифицированы на догоспитальном этапе. Согласно онкологическим стандартам, проводили мультидисциплинарное обсуждение лечебной тактике, исходя из дооперационной оценки распространенности опухолевого процесса и ранее проведенного лечения. Рецидив рака проявлялся стенозом соустья у 8 (32%), кровотечением у 5 (20%), абдоминальным болевым синдромом у 3 (12%) больных. У 6 (24%) пациентов опухолевый рост без клинических проявлений выявили при контрольном эндоскопическом исследовании. Больных с подтвержденной генерализацией онкологического процесса в исследование не включали.

Повторные операции по поводу рецидива рака желудка были выполнены всем 25 пациентам. Объем операции и окончательной вид реконструкции представлены в табл. 2.

Таблица 2. Окончательный объем операции и вид реконструкции Примечание. ЕГП — еюногастропластика; ЭЕА — эзофагоеюноанастомоз; ЭГА — эзофагогастроанастомоз.

Рецидив опухоли распространялся на соседние органы и структуры у 16 (64%) пациентов, что повлекло за собой комбинированный характер операций. Чаще других резецировали поджелудочную железу и ободочную кишку — в 9 (36%), печень в 4 (16%), диафрагму в 3 (12%), легкое в 1 (4%) наблюдении. Рецидив рака послужил поводом для резекции чревного ствола у 1 (4%) пациента и воротной вены у 1 (4%) больной. Как видно из представленного материала, объем резекционного этапа был продиктован распространенностью опухолевого процесса. Мультивисцеральные резекции предполагали определенные трудности на реконструктивном этапе операции, который сводился к выбору пластического материала для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Методика реконструкции у больных с локализацией опухоли в зоне ЭЕА после ГЭ или в культе желудка после его дистальной резекции заключается в выборе сегмента тощей кишки для его интерпозиции между пищеводом и культей двенадцатиперстной кишки (ДПК). После мобилизации органов и определения объема резекции разобщали межкишечное соустье с последующим ушиванием дефектов тонкой кишки, а приводящую и отводящую петлю отсекали по границе здоровых тканей. При вовлечении в патологический процесс межкишечного анастомоза петлю по Брауну или отводящую Ру-петлю удаляли полностью.

Сегмент для повторной реконструкции формировали из отводящей петли, пересекая ее второй раз на 30—40 см дистальнее, с таким расчетом, чтобы его проксимальный конец можно было свободно подвести к пищеводу через отверстие в мезоколон. Проксимальный конец мобилизованной кишечной вставки соединяли с пищеводом, а дистальный — с культей ДПК. Приводящую петлю при этом переводили в ортотопическое положение и восстанавливали целостность тонкой кишки однорядным анастомозом конец в конец (рис. 1).

Рис. 1. Вид операционной раны после комбинированной резекции ЭЕА, резекции печени, корпокаудальной резекции поджелудочной железы, резекции воротной вены с реконструкцией по типу ЕГП.

При высокой резекции пищевода на уровне нижнегрудного отдела, формируя ЭЕА трансхиатальным доступом, мы ни разу не столкнулись с дефицитом длины тощекишечного сегмента или его брыжейки, натяжением сосудистой ножки. Однако не всегда в качестве материала для гастропластики можно использовать изоперистальтический сегмент тощей кишки на сосудистой ножке. В случае обширной резекции или рассыпного типа ангиоархитектоники тощей кишки в качестве резервного пластического материала использовали сегмент поперечной ободочной кишки в изоперистальтическом положении. Если и этот вариант был невозможен, то завершали реконструкцию на петле по Ру. Таким образом, относительными противопоказаниями к редуоденизации считаем рассыпной тип ангиоархитектоники кишечника в совокупности с грубыми анатомическими изменениями в брюшной полости.

При необходимости субтотальной эзофагэктомии у больных без желудка выбор пластического материала осуществляли в пользу левой половины толстой кишки в изоперистальтическом положении с прямым дистальным колодуоденоанастомозом. Аргументами в пользу данной позиции являются, во-первых, благоприятная ангиоархитектоника левой половины ободочной кишки, позволяющая создать хорошо кровоснабжаемый трансплантат достаточной длины; во-вторых, изоперистальтическое положение сегмента, допускающее прямое соединение с ДПК без угрозы желчного рефлюкса (рис. 2, а).

Рис. 2. Схема реконструктивной операции по поводу рецидива рака в ЭЕА после гастрэктомии: эзофагэктомия с резекцией петли по Брауну. а — пластика пищевода левой половиной ободочной кишки в изоперистальтическом положении; б — пластика пищевода комбинированным толсто-тонкокишечным трансплантатом (левая половина ободочной кишки в антиперистальтическом положении + ЕГП).
По нашему мнению, после эзофагогастрэктомии тонкокишечная сегментарная пластика (в том числе внутриплевральная) является методикой резерва и может быть применена лишь в крайних обстоятельствах, например при фактическом отсутствии или непригодности любого из отделов толстой кишки.

При дефиците длины толстокишечного трансплантата или при его антиперистальтическом расположении редуоденизацию осуществляли посредством тонкокишечной вставки в изоперистальтическом положении с антирефлюксной целью (см. рис. 2, б). Мы не являемся сторонниками внутриплевральных анастомозов, считаем, что их применение в разы увеличивает риск фатального исхода в случае несостоятельности.

После резекции ЭГА применяем ЕГП по типу операции Merendino–Dillard. Считаем что, интерпонируемый сегмент в изоперистальтическом положении частично берет на себя резервуарную функцию желудка и препятствует обратному забросу пищи в пищевод.

Результаты

Оценку непосредственных результатов выполненных операций провели с учетом их завершенности, безопасности и радикальности. В отдаленные сроки оценивали продолжительность жизни и выживаемость повторно оперированных больных, а также функциональную эффективность выполненных реконструкций.

Хирургическое лечение в объеме R0 выполнено у 24 (96%) больным, в объеме R1 — у 1 (4%) больной, R2 — 0. В раннем послеоперационном периоде осложнения выявлены у 3 (12%) пациентов. Несостоятельность ЭЕА возникла у 1 (4%) больного, нагноение послеоперационной раны развилось у 1 (4%) пациента, в обоих наблюдениях осложнения купировали без повторной операции. Лишь 1 (4%) больному потребовалась релапаротомия на 9-е сутки ввиду некроза толстокишечного трансплантата, который резецировали с выведением питательной коло- и эзофагостомы. Летальных исходов не было. Значимым критерием в оценке повторной реконструкции явилась ее завершенность. Еще в 1 (4%) наблюдении после комбинированной экстирпации пищевода с резекцией зоны ЭЕА реконструкция осталась незавершенной по причине тотального дефицита висцерального пластического материала. Таким образом, на момент выписки у 2 (8%) больных повторная реконструкция оказалась незавершенной.

В отдаленном периоде под наблюдением находились 20 (80%) из 25 пациентов. Сроки наблюдения составили от 6 до 62 мес, в среднем – 27,0±2,5 мес. В группе наблюдения одногодичная выживаемость была 77%, 3-летняя — 67%, 5-летняя и более — 33%. Зафиксированная медиана выживаемости 36 мес (рис. 3).

Рис. 3. Схема реконструктивной операции у больной с рецидивом рака в ЭЕА после гастрэктомии: эзофагэктомия с резекцией петли по Брауну, пластика пищевода комбинированным толсто-тонкокишечным трансплантатом (левая половина ободочной кишки в антиперистальтическом положении + ЕГП).

От прогрессирования онкологического заболевания в разные сроки после повторной операции умерли 7 пациентов. Средняя продолжительность жизни умерших от прогрессирования опухолевого процесса составила 18,5±1,9 мес. У 2 больных смерть наступила не по причине рецидива злокачественной опухоли: 1 пациент умер от полиорганной недостаточности, вследствие кахексии, при отсутствии возможности питания через рот, и еще 1 пациент умер в отдаленном периоде от разрыва грудного отдела аорты.

Целями восстановительного этапа являлись улучшение качества жизни оперированных больных, нормализация их питательного статуса, устранение пищеварительных расстройств. Эти критерии легли в основу оценки функциональных результатов. Объективным критерием, характеризующим нормализацию пищеварения, служило увеличение массы тела, выявленное у 9 (81,8%) из 11 пациентов исследуемой группы. С учетом жалоб в отдаленном периоде клиническую оценку провели на основании патологических синдромов: агастральной астении и рефлюкс-эзофагита. Характерная клинико-лабораторная картина агастральной астении была отмечена у 8 (72,7%) больных. Она была легкой степени у 5 (62,5%) больных, тяжелой у 3 (37,5%). Рефлюкс-эзофагит, проявляющийся изжогой после погрешности в диете, зафиксирован у 6 (54,5%) больных. Заметим, что оперированные больные получали адъювантное химиотерапевтическое лечение и диспепсические расстройства могли быть отчасти обусловлены токсическим действием лекарственных препаратов.

При контрольном рентгенологическом исследовании в отдаленном периоде у пациентов с включенной ДПК зафиксированы порционный тип эвакуации из трансплантата в нижележащие отделы пищеварительного тракта и нормальная скорость пассажа по кишечнику (рис. 4).

Рис. 4. Контрольные рентгенограммы отдаленного периода. а — еюногастроплатика; б — колоэзофагогастропластика.

Функциональный результат реконструктивных операций в отдаленном периоде оценили по 3-балльной модифицированной шкале Visick с учетом самочувствия пациентов, динамики их питательного статуса, наличия тех или иных пищеварительных расстройств. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Функциональные результаты повторных операций в отдаленном периоде

В группу с хорошим функциональным результатом отнесены больные без клинических проявлений болезней оперированного желудка, хотя и отмечавшие периодически диспепсические нарушения после погрешности в диете. Больные окрепли, прибавили в массе тела, аппетит был хороший.

Результат считали удовлетворительным у тех больных, у которых в отдаленные сроки после операции сохранились, хотя и менее выраженные, клинические проявления пищеварительных расстройств. К удовлетворительному результату лечения отнесены также случаи смерти пациентов по причине, не связанной с повторной операцией и ее последствиями. Функциональный результат оценивали как плохой, когда у больных оставались или рецидивировали проявления пищеварительных расстройств, выраженные порой в той же степени, что и до повторной операции. Таким же образом оценены случаи незавершенной реконструкции, когда больные продолжали питание через стому.

Таким образом, физиологическая реконструкция пищеварительного тракта предполагает реализацию следующих принципов:

1) одномоментность и завершенность— т. е. выполнение в полном объеме резекционного и реконструктивного этапов в ходе одной операции с обязательным восстановлением полноценного питания через рот, не прибегая к разгрузочным и питательным стомам;

2) редуоденизация— восстановление пассажа по ДПК;

3) еюно (коло)гастропластика— пластическое замещение перемещенным сегментом тощей или толстой кишки на ножке целого желудка или его части.

Хирургическая тактика при повторных операциях отличается особой взвешенностью и рациональностью. Это продиктовано тяжестью исходного состояния больного и необходимостью в сложных условиях преднамеренно снизить риски неблагоприятного исхода. В таких условиях при восстановлении пищеварительного тракта оправдана щадящая хирургическая тактика для того, чтобы больной перенес необходимый объем вмешательства. Реконструкцию выполняют наиболее простым для хирурга и наименее травматичным для больного способом (оперативным приемом или маневром), что соответствует принципу минимальной достаточности.

Обсуждение

Следует признать, что сегодня, несмотря на достижения хирургии, лучевой и лекарственной терапии, развитие рецидива рака желудка зачастую считается фатальным событием. Расширение границ оперативного метода заведомо создает неблагоприятные условия для пищеварительной системы, нанося глубокий функциональный и морфологический ущерб ее органам, а возникающие нарушения перерастают в патофизиологическую проблему оперированного организма [12].

Давно известны и до сих пор неоспоримы принципы онкохирургии [13]: онкологическая адекватность, характеризующая радикальность операции, максимальная безопасность, отвечающая строгим показаниям к выбору и методу хирургического вмешательства и высокая функциональность, оценка которой не всегда адекватна в желудочной хирургии. Основной особенностью операций при рецидиве рака желудка является необходимость индивидуализации вмешательства в зависимости от первичной операции и распространенности онкологического процесса в условиях резко измененной топографии внутренних органов. Естественно, что в этих условиях вопросу физиологии пищеварения отводится второстепенное значение, принося его в жертву требованиям онкологии [14].

Изучение последствий хирургических вмешательств показало, что у большинства больных, излечившихся от злокачественной опухоли, развиваются различные по тяжести болезни оперированного желудка, обусловленные полным удалением органа и выключением из пищеварения ДПК [15, 16]. Частота этих осложнений весьма вариабельна и составляет от 1,7 до 94,0%. [17]. В ряде случаев они могут становиться причиной летального исхода без рецидива злокачественного процесса [11]. Единственной профилактической мерой является совершенствование реконструктивного этапа операции как при первичном раке желудка, так и при его рецидиве. Современное периоперационное обеспечение хирургической технологии позволяет реализовать на практике сложные варианты реконструкции, направленные на компенсацию пищеварения и улучшение качества жизни больных.

Считаем, что реконструктивные операции с пластическим замещением желудка и включением в пассаж ДПК более всего соответствуют нормальной физиологии, так как создают условия для порционного поступления пищи в тонкую кишку и предупреждают рефлюкс-эзофагит. Об этом свидетельствуют результаты повторных операций, демонстрирующие исчезновение или значительное ослабление симптомов болезней оперированного желудка.

Заключение

Сформулированные принципы физиологической реконструкции пищеварительного тракта в силу своей универсальности образуют методологическую основу не только первичных, но и повторных операций на желудке. Реализация этих принципов на практике является сложной оперативно-технической задачей, требующей от хирурга поливалентности в отношении всех способов гастро- и эзофагопластики и позволяющей даже в критической онкологической ситуации выбрать наиболее рациональный вариант реконструкции с хорошим функциональным результатом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.В.Р., В.А.К.

Сбор и обработка материала — Д.В.Р., В.А.К.

Статистическая обработка — В.А.К.

Написание текста — Д.В.Р., В.А.К.

Редактирование — Д.В.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare n conflict of interest.

Сведения об авторах

Ручкин Д.В. — https://orcid.org/0000-0001-9068-3922, e-mail: ruchkindmitry@gmail.ru;

Козлов В.А. — https://orcid.org/0000-0002-4926-116X

Автор, ответственный за переписку: Ручкин Дмитрий Валерьевич — e-mail: ruchkindmitry@gmail.ru

Ручкин Д.В., Козлов В.А. Реконструктивная хирургии при рецидиве рака желудка. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(5):340-347. https://doi.org/10.17116/onkolog20198051340

Список литературы:

  1. Джураев М.Д., Худайбериева М.Ш., Эгамбердиев Д.М. Рецидив рака желудка: современное состояние проблемы. Сибирский онкологический журнал. 2009;(3):60-63.
  2. Гуляев А.В., Григорьева И.М. Современные возможности хирургического лечения рецидивного рака желудка (обзор литературы). Вестник Санкт-Петербургского университета. 2010;11(3):119-126.
  3. Carboni F, Lepiane P, Santoro R, Lorusso R, Mancini P, Carlini M, Santoro E. Treatment for isolated loco-regional recurrence of gastric adenocarcinoma: does surgery play a role? World J Gastroenterol. 2005:11(44):7014-7017. https://doi.org/10.3748/wjg.v11.i44.7014
  4. Katai H, Maruyama K. Mode of recurrence after gastric cancer surgery. Dig Surg. 1994;11:99-103.
  5. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Рецидивы рака желудка: закономерности развития, профилактика и лечение. Российский онкологический журнал. 2005;(6):47-52.
  6. Ена И.И., Шаназаров Н.А. Cовременные подходы к хирургическому лечению рака желудка. Фундаментальные исследования. 2011;10-11:204-211.
  7. Клименков А.А., Неред С.Н., Губина Г.И. Современные возможности хирургического лечения рецидива рака желудка. В кн.: Материалы VIII Российского онкологического конгресса. М. 2004;13-16.
  8. Щепотин И.Б., Бардаков Г.Г. Комбинированное лечение больных с рецидивом рака желудка. Онкология (Киев). 2005;7(4):275-279.
  9. Чайка А.В., Хомяков В.М., Вашакмадзе Л.А., Черемисов В.В., Рябов А.Б. Опыт хирургического лечения рецидивов рака желудка. Сибирский онкологический журнал. 2015;4:12-16.
  10. Жерлов Г.К. Основы функциональной хирургической гастроэнтерологии. Практическое руководство для врачей. Томск: Изд-во Томского университета, 2009.
  11. Волобуев Н.Н. Реконструктивная еюногастропластика в лечении демпинг-синдрома: Дис. … д-ра мед. наук. Симферополь. 1975.
  12. Гайтон А.К., Холл Дж.Э. Медицинская физиология. Пер. с англ. Кобрин В.И., ред. М.: Логосфера, 2008.
  13. Давыдов М.И. Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей в торакоабдоминальной клинике. Вопросы онкологии. 2002;48(4):468-479.
  14. Захаров Е.И., Захаров А.Е. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка. М.: Медицина, 1970.
  15. Коморовский Ю.Т. Реконструктивная гастроеюнодуоденопластика при патологических синдромах после резекции желудка. Вестник хирургии. 1962;36(3):32-43.
  16. Matei D, Dadu R, Prundus R, Danci I, Ciobanu L, Mocan T, Bocsan C, Zaharie R, Serban A, Tantau M, et al. Alkaline reflux esophagitis in the patients with total gastrectomy and Roux en Y esojejunostomy. J Gastrointestin Liver Dis. 2010;19(3):247-252.
  17. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Куртсеитов Н.Э., Карпович А.В. Реконструкция пищеводно-кишечного анастомоза у больных после гастрoэктомии по поводу рака желудка. Сибирский онкологический журнал. 2009;2:10-14.