На ранних этапах становления патоморфологии и онкологии отсутствовало четкое разделение хрящеобразующих опухолей костей на злокачественные и доброкачественные, что было связано с недостаточным знанием этиологических факторов, гистогенеза здоровой хрящевой и опухолевой ткани, а также выраженным полиморфизмом и многообразием костных опухолей. Термины «энхондрома» и «экхондрома» предложил Р. Вирхов в 1863 г.[1], который к экхондромам отнес опухоли, возникшие из предшествующего хряща, а к энхондромам — новообразования хрящевой ткани, возникшие непосредственно в костной ткани. В первой классификации опухолей костей, предложенной J. Ewing в 1922 г. доброкачественная опухоль хрящевой ткани была выделена как хондрома, а ее злокачественный вариант был отнесен к остеосаркомам. В 1930 г. D. Phemister первым предложил выделить хондросаркому как самостоятельную нозологию, и в 1939 г. она была включена в классификацию Американского комитета по регистрации костных опухолей [2—4]. Однако наиболее полно критерии морфологического строения хондросаркомы сформулировал L. Lichtenstein [5] в 1943 г., что позволило дифференцировать хондросаркомы от хондром и остеосарком. Дальнейшее развитие исследование хрящевых опухолей получило в работах L. Evans. В 1977 г. он опубликовал данные, где наиболее четко была изложена методология определения степени злокачественности хондросаркомы (Grade«G») и определена значимость этого показателя как основного признака прогноза у больных хондросаркомой [6].

Последующие исследования доказали, что высокодифференцированные хондросаркомы GI являются низкозлокачественными опухолями. Они медленно растут, редко метастазируют и рецидивируют, протекают более благоприятно в отличие от низкодифференцированных хондросарком GII и GIII [7—9]. При внутрикостной локализации хондросаркомы GI в длинных костях ее клинико-рентгенологические признаки и морфологическое строение крайне схожи с энхондромой — хрящевой доброкачественной опухолью кости [9—11]. Ряд авторов [12—15] даже предложили переименовать высокодифференцированную хондросаркому GI в «атипичную или пограничную хрящевую опухоль», однако эти начинания не нашли своего продолжения в современной онкологии. Все вышеизложенное определяет сложность диагностики и предоперационного планирования у больных с внутрикостной хондросаркомой GI и энхондромой, локализующихся в длинных костях [16—18].

Энхондрома — это хондрома, располагающаяся в костно-мозговом канале кости – доброкачественная опухоль, характеризующаяся образованием хорошо дифференцированной хрящевой ткани, нередко с очагами обызвествления и окостенения. Энхондрома составляет от 10 до 27% доброкачественных опухолей костей и 12% от всех новообразований костной ткани [19, 20]. Наиболее часто эта опухоль диагностируется во второй половине жизни без существенного различия по частоте у мужчин и женщин [21, 22]. По данным M. Murphey и соавт. [23], средний возраст больных энхондромой составляет 40 лет. Наиболее часто опухоль диагностируется в коротких трубчатых костях кистей и стоп [24]. В длинных костях энхондрома чаще локализуется в прилежащих к коленному суставу отделах большеберцовой и бедренной костей и в проксимальном отделе плечевой кости [23]. В начальной фазе развития энхондромы растут медленно и не сопровождаются какой-либо симптоматикой. Неспецифической жалобой может служить болевой синдром разной степени выраженности, который может встречаться в 34% случаев [23, 25, 26]. Однако однозначно заключать, что причиной боли может быть энхондрома или высокодифференцированная центральная хондросаркома, не всегда корректно, так как часто эти опухоли выявляются случайно при диагностике травматологической и ортопедической патологии [27—29].

Хондросаркома — злокачественная мезенхимальная опухоль, формирующая хрящевые структуры разной степени зрелости с возможными участками обызвествления и энхондрального костеобразования. Эта опухоль составляет до 25% от всех опухолей скелета [13, 30—32]. Высокодифференцированная внутрикостная хондросаркома GI, так же как и энхондрома, чаще диагностируется у лиц старшей возрастной группы, однако в отличие от энхондромы у мужчин она выявляется несколько чаще (55—61%) [21—23]. Аналогично энхондроме внутрикостная хондросаркома GI поражает бедренную кость, но в большинстве случаев локализуется в ее проксимальном отделе, а не в дистальном. Болевой синдром выявляется чаще, чем при энхондроме, и диагностируется у 58—95% больных [23, 25, 33]. Также необходимо отметить, что центральная хондросаркома GI может возникнуть из энхондромы за счет малигнизации, однако частота такой трансформации, по данным разных авторов, невысока и составляет не более 6% [34—36].

Стандартная рентгенография недостаточно эффективна при дифференциальной диагностике энхондромы и центральной высокодифференцированной хондросаркомы длинных костей из-за ограниченных возможностей метода и схожести рентгенологической картины этих двух опухолей.

Энхондрома имеет внутрикостное расположение и экспансивный характер роста, что приводит к расширению границ кости. На рентгенограммах энхондрома определяется в виде гомогенного просветления неправильной округлой или овальной формы, зачастую с полицикличными контурами, четко отграниченного от неизмененной кости. На фоне просветления определяются единичные тени, имеющие форму так называемых колец и арок, соответствующие участкам обызвествления хряща. Контуры эндоста на уровне образования обычно ровные, однако возможна незначительная деформация. Кортикальный слой может быть истончен, без признаков нарушения его целостности, за исключением переломов, и периостальной реакции [27].

Как уже ранее было сказано, внутрикостная высокодифференцированная хондросаркома имеет сходную скиалогическую картину с энхондромой, однако существует ряд признаков, более характерных для хондросаркомы. Это протяженность более 5—6 см, нарушение целостности кортикального слоя, его истончение более чем на 2/3 на фоне узурации эндоста. Ремоделирование и истончение надкостницы, периостальная реакция являются важными признаками в дифференциальной диагностике внутрикостной хондросаркомы GI и энхондромы (рис. 1)

Компьютерная томография (КТ) позволяет визуализировать аналогичные со стандартной рентгенографией признаки энхондромы и высокодифференцированной внутрикостной хондросаркомы, однако более высокая разряжающая способность метода дает возможность более точно оценить их наличие и степень выраженности при дифференциальной диагностике [23]. КТ в сравнении с рентгенографией позволяет точнее оценить размеры очага поражения в кости, что, по мнению ряда авторов [25, 37, 38], может быть полезным диагностическим критерием. Так, по данным M. Murphey и соавт. [23], которые провели анализ клинико-рентгенологических данных у 92 пациентов с энхондромой и 95 с хондросаркомой, среднее значение максимального размера опухоли соответственно составило 5 и 8 см. Схожие результаты получили E. Ferrer-Santacreu и соавт. [29] у 56 пациентов с энхондромой и 26 с центральной хондросаркомой GI. Максимальный размер всех энхондром не превышал 5 см, в то время как 50% хондросарком были меньше этого значения. M. Murphey и соавт. [23] попытались одними из первых сформулировать рентгенологические критерии диагностики внутрикостных хрящеобразующих опухолей. Полученные ими результаты свидетельствовали, что такие признаки, как фестончатая деформация контура эндоста с истончением кортикального слоя более чем на 2/3 (90%/10%), нарушение целостности кортикального слоя (88%/8%), расширение костномозгового канала (53%/23%) и утолщение кортикального слоя (47%/21%), чаще выявлялись при хондросаркомах в сравнении с энхондромами (рис. 2).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) дополняет информацию, полученную при проведении рентгенографии и К.Т. Комплексную оценку распространенности опухолевого процесса целесообразно проводить на основе анализа результатов различных методик визуализации. Характеристики МР-сигнала энхондромы и центральной хондросаркомы при стандартном исследовании достаточно схожи. Обе опухоли обладают пониженной на T1-взвешенных и повышенной на T2-взвешенных изображениях интенсивностью сигнала с дольчатой структурой. Однако ряд авторов [21, 23, 25] считают, что у энхондром в отличие от хондросарком часто выявляются очаги повышенной интенсивности сигнала на T1-взвешенных изображениях, что может объясняться дольчатой структурой роста ткани энхондромы с включениями фрагментов неизмененного желтого костного мозга в сравнении с более плотным характером ткани хондросаркомы. МРТ в отличие от КТ позволяет визуализировать перитуморальный отек костного мозга, характерный для злокачественных опухолей, в том числе и для центральной хондросаркомы. L. Janzen и соавт. [22] при анализе данных МРТ у 10 пациентов с энхондромой и 13 с хондросаркомой выявили отек прилежащего к опухоли костного мозга только у больных хондросаркомой. L. Fayad и соавт. [39] также выявили аналогичные изменения у 6 из 7 больных хондросаркомой. Однако проспективных исследований с достаточным количеством наблюдений по этой тематике пока не проводилось.

Применение внутривенного контрастного усиления с препаратами гадолиния при МРТ также может быть полезным при дифференциальной диагностике энхондромы и центральной хондросаркомы. Так, De Beuckeleer и соавт. [40] сообщают, что у 14 (77%) из 18 хондросарком и лишь у 3 (23%) из 13 энхондром при использовании нединамического контрастирования выявлено арочное усиление опухоли. Другие авторы [23, 41], также оценивающие этот признак, не выявили такой закономерности.

M. Geirnaerdt и соавт. [41] сообщают, что комбинация раннего и экспоненциального контрастного усиления во время динамического контрастирования при МРТ была характерна для хондросаркомы и выявлена у 11 (61%) из 18 пациентов. Другие исследователи [42, 43] не подтвердили диагностическую значимость контрастного усиления в сравнении со стандартной МРТ у больных энхондромами и с центральными хондросаркомами длинных костей (рис. 3, 4).

В целом МРТ не является приоритетным методом дифференциальной диагностики внутрикостных хрящеобразующих опухолей, но в совокупности с другими методиками инструментального обследования может быть полезна при планировании лечебной тактики у данной категории больных.

При выполнении остеосцинтиграфии с фосфатами, меченными ^99mTc, как энхондрома, так и высокодифференцированная хондросаркома склонны к повышенному накоплению радиофармпрепарата, однако интенсивность накопления у них различная. При исследовании необходимо сравнивать интенсивность накопления радиофармпрепарата в очаге поражения и в верхних передних подвздошных остях. M. Murphey и соавт. [23] выявили у 82% из 95 больных хондросаркомами повышенное накопление радиофармпрепарата в очаге поражения в сравнении с верхней передней подвздошной остью. У 79% из 92 энхондром интенсивность накопления радиофармпрепарата в очаге поражения была ниже или не превышала таковую в подвздошной ости. Схожие результаты приводят E. Ferrer-Santacreu и соавт. [44] в 83% случаев энхондром с пониженной интенсивностью по сравнению с подвздошной остью (рис. 5).

Небольшое количество публикаций, посвященных исследованию диагностической ценности позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) в дифференциальной диагностике энхондромы и центральной хондросаркомы, свидетельствует о перспективности исследования этой методики. R. Jesus Garcia и соавт. [45] провели анализ у 36 пациентов с внутрикостными хрящевыми опухолями длинных костей. У 17 (47%) из них стандартизованный показатель захвата (SUV) ФДГ был 2,0 и менее. По данным МРТ клинико-рентгенологически только у 1 из 17 была заподозрена хондросаркома, по поводу чего больной был оперирован и диагноз подтвержден морфологически. Остальные 16 пациентов оставались под наблюдением, средний период которого составил 38 мес (14—76 мес) без признаков прогрессирования заболевания. У остальных 19 больных SUV был выше 2,0 и все они были прооперированы. После планового морфологического исследования только у 1 больного была выявлена энхондрома, у остальных 18 — высокодифференцированная внутрикостная хондросаркома. Таким образом, ПЭТ с ФДГ представляются перспективными методиками для дифференциальной диагностики внутрикостных хрящевых опухолей, однако требуется проведение новых исследований с большим количеством наблюдений.

В современной онкологии морфологическая верификация является основным методом постановки диагноза и определения тактики дальнейшего лечения больного, поэтому процедура выполняется у большинства пациентов с опухолевым поражением любой локализации.

Центральная высокодифференцированная хондросаркома GI является низкозлокачественной опухолью с медленным ростом и невысоким потенциалом рецидивирования и метастазирования [7—11, 46].

Для постановки окончательного патолого-анатомического диагноза и проведения дифференциального диагноза между энхондромой и интрамедуллярной хондросаркомой низкой степени злокачественности (G1) врачу-патологоанатому требуется сопоставление морфологической картины опухоли с результатами рентгенологических методов исследования и данными развернутого клинического анамнеза. Кроме того, существует ограничение метода, связанное с недостаточным количеством субстрата опухоли, присланного на гистологическое биопсийное исследование. В данном случае доставленный биоптат может и не содержать морфологические признаки злокачественной опухоли в связи с неоднородностью ее строения.

Макроскопически и микроскопически опухоли могут иметь идентичное строение, с чем связана трудность их идентификации на морфологическом этапе исследования. Макроскопически опухоли имеют схожий вид со зрелым гиалиновым хрящом, представлены дольчатыми массами серовато-белого цвета, часто с желтоватыми участками обызвествления, очагами миксоматозного вида или красными участками энхондрального вторичного остеогенеза.

При микроскопическом исследовании ткани опухоли более напоминают зрелый гиалиновый хрящ, представлены округлыми клетками, расположенными в лакунах, с одним, редко — двумя ядрами и везикулярной цитоплазмой. Клетки опухоли преимущественно распределены дискретно, но могут встречаться и гиперклеточные участки. В клетках энхондромы и хондросаркомы G1 могут отмечаться ядерный плеоморфизм и гиперхромия ядер с глыбчатым распределением хроматина и выраженными ядрышками [16, 18, 32, 47, 48].

Вопрос о необходимости выполнения морфологической верификации и биопсии внутрикостных хрящеобразующих опухолей до настоящего времени остается нерешенным. Большинство клиник при принятии решения о проведении биопсии ориентируются на данные клинико-инструментального обследования. Основными клинико-рентгенологическим показаниями к проведению биопсии являются: наличие болевого синдрома, размер опухоли в максимальном измерении более 5—6 см, наличие периостальной реакции, разрушение кортикального слоя, фестончатость эндоста с истончением кортикального слоя более чем на 2/3 его толщины [10, 32, 49—53].

C. Parlier-Cuau и соавт. [17] предложили алгоритм выбора тактики диагностики, наблюдения и лечения при внутрикостных хрящевых опухолях. На первом этапе оценивается клиническая симптоматика и больному выполняются стандартная рентгенография, КТ и МРТ очага поражения. На основе проведенных исследований оценивают наличие «активных» и «агрессивных» рентгенологических признаков. К «активным» относятся: болевой синдром, узурация эндоста с истончением кортикального слоя более чем на 2/3, наличие узурации на протяжении более чем 2/3 поверхности сопряжения опухоли с кортикальным слоем, утолщение кортикального слоя или гиперостоз, расширение костномозгового канала кости, повышенное по сравнению с передней верхней подвздошной остью накопление РФП при сцинтиграфии с меченными ^99mTc фосфатами, раннее или экспоненциальное контрастирование при динамической МРТ. К «агрессивным» относятся: патологический перелом, периостальная реакция с образованием спикул, остеолиз, нарушение целостности кортикального слоя, наличие мягкотканного компонента. В случае выявления на первом этапе минимум одного «агрессивного» критерия необходимо выполнять трепанобиопсию опухоли, так как высока вероятность выявления хондросаркомы GII или III. Если определено два «активных» критерия, авторы рекомендуют трепанобиопсию или внутрикостную резекцию опухоли. Если выявлен лишь один «активный» признак, необходимо проводить остеосцинтиграфию и МРТ с динамическим контрастированием. Если по результатам дообследования не выявлено дополнительных «активных» признаков или их не было изначально, рекомендовано динамическое наблюдение с оценкой рентгенологической картины через 3—6 мес и далее при отсутствии роста ежегодно. При отрицательной динамике показана биопсия или внутрикостная резекция.

В целом многие исследователи [10, 25, 32, 44, 54] при отсутствии клинических и рентгенологических признаков злокачественности также придерживаются тактики динамического наблюдения при внутрикостных хрящевых опухолях.

Энхондрома является доброкачественной хрящеобразующей опухолью костной ткани, и стандартом ее лечения является внутрикостная резекция. Эта операция может быть дополнена криоабляцией ложа удаленной опухоли и пластическим замещением пострезекционного дефекта ауто-, аллокостью или костным цементом. Подобные методики позволяют радикально удалить энхондрому с минимальным риском рецидива заболевания [52, 55, 56].

Низкий потенциал злокачественности высокодифференцированной внутрикостной хондросаркомы, локализующейся в длинных костях, определяет подходы к хирургическому лечению этой опухоли. Стандартом лечения является, так же как и при энхондромах, внутрикостная резекция кости с дополнительным локальным воздействием на ложе удаленной опухоли жидким азотом, фенолом, термическими агентами, костным цементом или спиртом [49, 58]. Риск развития рецидива при такой технике не превышает 11—13%, а 5-летняя выживаемость приближается к 100% [49, 52]. Проведение внутрикостной резекции внутрикостной хондросаркомы GI без дополнительного воздействия повышает риск рецидива и ухудшает прогноз заболевания. По данным T. Ozaki и соавт. и A. Eriksson и соавт., риск развития рецидива может достигать 50—100% при отсутствии дополнительного локального контроля [59]. Однако в специализированной литературе существуют и другие исследования, которые сообщают о низком риске развития рецидива опухоли при выполнении лишь внутрикостной резекции, однако количество их невелико и они, вероятно, не могут носить рекомендательный характер [49].

Высокодифференцированная хондросаркома является низкозлокачественной опухолью, но не доброкачественной, и риск, хоть и минимальный, дальнейшего прогрессирования после лечения существует. Исходя из вышеизложенного, ряд исследователей ставили перед собой задачу оценить разницу результатов лечения таких пациентов после внутрикостной и радикальной резекции. M. Etchebehere и соавт. [49] сообщают о 23 больных с внутрикостной хондросаркомой GI, у 11 (48%) из которых была выполнена внутрикостная резекция с пластикой цементом, а у 12 (52%) — радикальная резекция. Средний период наблюдения составил 72 мес (24—19 мес) и за этот период ни у одного больного не выявлено прогрессирования заболевания. D. Campanacci и соавт. [32] провели лечение 85 больных с внутрикостной высокодифференцированной хондросаркомой. У 64 (75%) была внутрикостная резекция с дополнительным локальным контролем фенолом и спиртом, у 21 (25%) — радикальная резекция. Период наблюдения составил 67 мес (24—206 мес). Рецидив выявлен у 2 (3%) пациентов после внутрикостной резекции. В группе больных после радикальной резекции рецидивов и метастазов не выявлено. Однако количество осложнений в ней было значимо больше — у 6 (28%) пациентов, в то время как в первой группе осложнения диагностированы лишь у 1 (1,5%) больного. Радикальная резекция обеспечивает максимально возможный радикализм при удалении внутрикостных хондросарком GI, однако увеличение объема операции повышает риск развития осложнений и ухудшает функциональные результаты. Большинство исследователей сходятся во мнении, что наиболее оптимальным типом хирургического лечения внутрикостных высокодифференцированных хондросарком является внутрикостная резекция с дополнительным локальным контролем опухоли. Эта простая для выполнения методика позволяет добиться схожих с радикальной резекцией онкологических результатов при меньшем количестве осложнений и с лучшим функциональным статусом [32, 58]. Выявление рецидива после внутрикостной резекции является показанием к проведению радикальной резекции [59].

В этой статье представлены современные принципы диагностики и лечения энхондромы и высокодифференцированной внутрикостной хондросаркомы, которые являются разными типами опухолей, но, несмотря на это, имеют схожее морфологическое строение, клиническое течение и рентгенологические признаки, что обусловливает сложности их дифференциальной диагностики. В большинстве случаев современные методики инструментальной диагностики этих двух опухолей позволяют с высокой долей вероятности поставить клинический диагноз, не прибегая к инвазивной процедуре биопсии опухоли, и избрать правильную тактику лечения или динамического наблюдения. Однако значимость трепано- или открытой биопсии нельзя недооценивать в случае выявления явных клинико-рентгенологических признаков агрессивного роста для исключения хондросаркомы более высокой степени злокачественности. Стандартом лечения энхондромы при наличии клинических проявлений является внутрикостная резекция опухоли. При хондросаркоме GI целесообразно после хирургического этапа дополнительно использовать интраоперационное локальное воздействие низких или высоких температур, костного цемента, фенола или спирта. Более расширенные радикальные резекции при внутрикостной хондросаркоме GI не приводят к значимому улучшению онкологических результатов, но характеризуются невысокими функциональными результатами и повышенным риском развития послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Державин В.А. — https://orcid.org/0000-0002-4385-9048;

Халимон А.И. — https://orcid.org/0000-0002-8905-4202;

Карпенко В.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-8280-8163;

Бухаров А.В. — https://orcid.org/0000-0002-2976-8895;

Ядрина А.В. — https://orcid.org/0000-0002-7944-3108;

Пестин И.С. — https://orcid.org/0000-0001-5137-3315;

Голубев П.В. — https://orcid.org/0000-0003-3532-6476, e-mail: golubev194@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Голубев Павел Вячеславович — e-mail: golubev194@gmail.com

Державин В.А., Халимон А.И., Карпенко В.Ю., Бухаров А.В., Ядрина А.В., Пестин И.С., Голубев П.В. Современные аспекты диагностики и лечения энхондромы и внутрикостной высокодифференцированной хондросаркомы длинных костей. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(5):385-393. https://doi.org/10.17116/onkolog20198051385