Материал и методы

В ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» (РНЦРР) Минздрава России с 1973 г. по настоящее время прошли обследование и лечение 154 больных с карциноидными опухолями трахеи, бронхов и легкого. Работа основана на ретроспективном анализе 106 историй болезни пациентов, у которых сохранилась медицинская документация, позволившая провести представленное исследование. Хирургическое лечение было выполнено у большей части из них — 104 (98,1%). Остальные 2 больных получили консервативное лечение с использованием лучевой и химиотерапии из-за общих противопоказаний к хирургической операции и распространенности опухоли.

Средний возраст больных составил 46,0 года. Редко отмечались карциноидные опухоли у больных до 20 лет и старше 70 лет. Чаще болели женщины — 65 (61,3%), типичные карциноиды выявлялись у 60,4% больных и распределялись с одинаковой частотой среди мужчин и женщин (табл. 1).

Центральная форма опухоли определялась у 87 (82,1%) пациентов и локализовалась в трахее (11), главном бронхе (22), долевых и сегментарных бронхах (55). Экзофитнорастущая часть опухоли распространялась в центральном направлении, достигая иногда проксимальных отделов главного бронха, часто без опухолевой инфильтрации его стенок. Опухолевая инфильтрация стенок бронха отмечалась у больных со смешанной формой роста, а экзофитный компонент опухоли присутствовал во всех наблюдениях. При центральных карциноидах несколько чаще встречались типичные формы опухоли — у 62,1%, а при периферических карциноидах типичные и атипичные формы отмечались примерно с одинаковой частотой (табл. 2).

Диагностические трудности возникали в основном у больных с центральным карциноидом в определении места стенки бронха, откуда исходила опухоль. Часто невозможно эндоскопом пройти между стенкой бронха и экзофитной частью опухоли, а если это и удается сделать, то кровоточивость из травмированных участков опухоли затрудняет четкую визуализацию ее основания. Внедрение в клиническую практику компьютерной рентгеновской томографии, ее техническое совершенствование с использованием современных программ обработки полученных данных улучшили возможности дооперационной диагностики, но не смогли полностью разрешить имеющиеся проблемы в установлении истинной распространенности карциноидных опухолей бронхов и трахеи, что имеет важное значение при выборе объема и варианта резекции.

Центральные карциноидные опухоли целесообразно разделить на 3 группы: опухоли, исходящие из стенки трахеи и ее бифуркации, опухоли, которые определяются в главном бронхе, и опухоли долевых и сегментарных бронхов.

Карциноид трахеи отмечался у 11 пациентов: в шейном отделе — у 3, грудном — у 3 и бифуркационном — у 5. У 2 больных с карциноидами шейного отдела трахеи опухоль распространялась на подскладочный отдел гортани, что потребовало выполнения комбинированных операций — циркулярной резекции шейного отдела трахеи с субтотальной резекцией гортани и окончатой резекции переднебоковой стенки шейного отдела трахеи с резекцией подскладочного отдела гортани. В третьем наблюдении поражение шейного отдела трахеи сочеталось с поражением почти всего грудного отдела трахеи. Радикальная резекция трахеи с восстановлением целостности воздухоносных путей была невозможна, при этом сформирована трахеостома с реканализацией трахеи. При карциноиде грудного отдела трахеи выполняли изолированные циркулярные резекции трахеи с наложением межтрахеального анастомоза конец в конец. У больных с карциноидами шейного и грудного отдела трахеи выявлена атипичная гистологическая форма опухоли. Больным с карциноидами бифуркационного отдела трахеи выполнены изолированная резекция бифуркации трахеи, циркулярная резекция и реконструкция бифуркации трахеи по Грилло, фигурная резекция с наложением трахеобронхиального полуанастомоза. Одну больную с типичным карциноидом левого главного бронха из-за отказа от операции в течение 22 лет наблюдали и лечили в различных лечебных учреждениях, где проводили эндоскопическое удаление опухоли и лучевую терапию рецидива опухоли без эффекта. После получения от больной согласия была проведена попытка хирургического лечения, которая закончилась пробной торакотомией. В дальнейшем больная получала симптоматическое лечение. Опухоль постепенно распространилась на бифуркацию и дистальную треть трахеи, левый главный бронх, появились кровохарканье, одышка с приступами удушья. По экстренным показаниям в РНЦРР вновь была произведена попытка хирургического лечения. После торакотомии установлено обширное прорастание опухолью средостения, крупных сосудов сердца и бифуркации трахеи и главных бронхов. При выделении легкого, сосудов корня легкого и бифуркации трахеи развились вентиляционные нарушения, гипоксия и остановка сердца. Еще у 2 больных распространенные опухоли трахеи не позволили выполнить радикальные операции. Лечение носило паллиативный характер. Однако молодой больной с распространенной рецидивной типичной карциноидной опухолью нижнегрудного и бифуркационного отдела трахеи, которой в течение 8 лет проводили лазерную фотокоагуляцию и многократные эндоскопические реканализации трахеи, лучевую терапию, были произведены задняя торакотомия, трахеобронхотомия и открытое удаление экзофитной части опухоли электрокоагуляцией с последующим ушиванием стенки трахеи. Больная в дальнейшем периодически получала паллиативные лечебные мероприятия, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей, которые позволили ей прожить еще 9 лет.

Интерес представляют больные (22 наблюдения), у которых по данным МСКТ и фибротрахеобронхоскопии карциноид определялся в главном бронхе. Из них только у 6 больных карциноид исходил из собственной стенки главного бронха. У всех пациентов опухоль имела типичную гистологическую форму, узкое основание и преимущественно экзофитную форму роста. Всем больным удалось выполнить радикальные, органосохраняющие реконструктивные операции: изолированные циркулярные резекции развилки главного бронха слева с формированием полибронхиального анастомоза и оригинальные фигурные резекции и реконструкции дистального отдела правого главного бронха, ее бифуркации. Больным, у которых опухоли исходили из проксимального отдела главного бронха в непосредственной близости от карины бифуркации трахеи, были выполнены изолированная широкая клиновидная резекция главного бронха и фигурная резекция главного бронха и бифуркации трахеи. В другой группе также из 6 больных опухоль смешанной формы роста распространялась на стенку главного бронха из нижележащих отделов бронхиального дерева. При этом у 5 из 6 отмечалась атипичная гистологическая форма опухоли, которая отличается более агрессивным, инфильтративным ростом. Большей части этих больных (у 4) для достижения радикализма хирургического лечения выполнена пневмонэктомия. Только 2 больным удалось произвести радикальную органосохраняющую лобэктомию справа с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронха в пределах здоровых тканей, с дополнительной краевой резекцией бифуркации трахеи. У остальных 10 больных опухоль определялась в главном бронхе, но не было истинного поражения его стенок. Карциноид исходил из нижележащих сегментарных или долевых бронхов на небольшом основании, а экзофитная часть его заполняла главный бронх, не прорастая его стенку. Это было уточнено во время операции. После торакотомии, мобилизации легкого, главного и долевого бронхов производили бронхотомию на уровне предполагаемой ножки опухоли. При этом направление разреза выбирали с учетом последующей реконструкции. В операционную рану вывихивали экзофитную часть опухоли, определяли локализацию ножки опухоли, объем резекции и вариант реконструкции бронхов. В этой группе больных были выполнены лобэктомии с циркулярной и клиновидной резекцией развилки главного бронха, удаление язычковых сегментов верхней доли левого легкого с фигурной резекцией главного, верхнедолевого и нижнедолевого бронхов со сложной, но эффективной реконструкцией бронхиального дерева, а также изолированная фигурная резекция и реконструкция развилки дистального отдела главного бронха с полным сохранением функции легких. Только у 1 больного не была уточнена локализация ножки опухоли, поскольку по данным биопсии ставился диагноз немелкоклеточного рака легкого, ему сразу была произведена пневмонэктомия. У остальных 55 больных с центральным карциноидом легкого опухоль исходила из сегментарных или долевых бронхов, имела преимущественно экзофитную форму роста в центральном направлении, но не достигала уровня главного бронха. У этих больных возникали те же проблемы с определением точной локализации ножки опухоли, поэтому использовали бронхотомию для выбора оптимального варианта резекции и реконструкции бронхов. Таким образом, были выполнены изолированные циркулярные резекции промежуточного бронха с полибронхиальным анастомозом, лобэктомии, билобэктомии с клиновидной или циркулярной резекцией и реконструкцией бронхов, а также стандартные лобэктомии, билобэктомии и сегментэктомии с клиновидной резекцией бронхов. Удельный вес реконструктивных операций при центральных карциноидах составил 75,9%.

Последние годы все чаще публикуются работы по эндоскопическому лечению карциноидных опухолей бронхов. Нам приходилось лечить больных с рецидивами после эндоскопического удаления карциноидных опухолей. Изучение клинического материала показало, что большинство (87,4%) эндобронхиальных карциноидов прорастали всю стенку бронха, а 37,9% не только стенку бронха, но и врастали в паренхиму легкого с образованием дополнительного опухолевого узла по типу «гантелей». Только у 12,6% больных опухолевые разрастания по данным гистологического исследования были в пределах слизистого и подслизистого слоя стенки бронха, что трудно установить прижизненно в предоперационном периоде. По нашему мнению, показания к эндоскопическому удалению карциноидных опухолей ограничены и могут применяться преимущественно у больных с низкими функциональными резервами и общими противопоказаниями к радикальному хирургическому лечению.

Периферические карциноиды отмечались у 19 (17,9%) больных и, как правило, не вызывали каких-либо проблем в диагностике и лечении. У 12 из них опухоль определялась в правом легком, у 7 — в левом. Распределение периферического карциноида по долям было равномерным. Размер опухоли варьировал от 1 до 8 см, однако чаще размер не превышал 2—3 см. Лечение проводилось в основном в объеме лобэктомии, билобэктомии — 11 (60,1%), сегментэктомий и атипичных резекций легкого — 6 (33,3%). Только 1 больному с периферической опухолью до 6,4 см в диаметре была выполнена пневмонэктомия.