Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей представляют собой широкий спектр структурных и функциональных расстройств, возникающих в результате нарушения развития органов мочевыделительной системы. Частота встречаемости всех генетических пороков развития мочеполовой системы, выявленных в пренатальном периоде, по данным разных исследователей [1—5], составляет 20—30%.

В 1998 г. E. Yerkes и соавт. [6] в своем исследовании предложили термин CAKUT (congenital anomalies of the kidney and urinary tract) — врожденные аномалии почек и мочевого тракта и описали влияние ангиотензина в формировании врожденных аномалий почек и мочевого тракта у мышей и человека.

В CAKUT-синдром включаются различные аномалии почек и мочевыводящих путей, такие как агенезия почки, гипо- и дисплазия почечной ткани, мультикистозная дисплазия почек, удвоение мочеточников и чашечно-лоханочной системы, изменения в мочевом пузыре, клапанах уретры, аномалии мочеточника [7].

По данным разных авторов [7—9], до 10% изолированных форм CAKUT-синдрома сопряжено с наследственным фактором. Несмотря на то что в большинстве случаев врожденные аномалии являются спорадическими, семейная кластеризация считается наиболее распространенным явлением, позволяющим предположить, что патогенез развития отклонений мочевыводящей системы находится под влиянием генетических факторов [10].

В связи с этим мутации или полиморфизмы в генах, ответственных за морфогенез почки и мочевого тракта, изучаются как возможные триггеры, ассоциированные с развитием врожденных аномалий [11—13].

Развитие почки можно разделить на следующие этапы: возникновение зачатка мочеточника, переход мезенхима — эпителий, морфогенез сети почки и развитие нефрона, которое включает морфогенез проксимальных и дистальных канальцев и гломерулогенез [14—16].

Нарушение функции генов, регулирующих эмбриогенез, приводит к аномальному развитию мочевой системы [4, 17, 30].

На данный момент расшифровано более 200 генов, ответственных за ростовые и транскрипционные факторы. Мутация в одном гене может стать причиной врожденных заболеваний почек и мочевыводящих путей (моногенные CAKUT); это подтверждает то, что такие заболевания могут носить семейный характер [4].

В антенатальном периоде развития как у экспериментальных животных, так и у человека большая роль принадлежит состоянию гена PAX2 (paired box gene 2) [18].

При изучении роли гена PАХ2 в развитии органов мочеполовой системы оказалось, что отрицательное влияние на нефрогенез оказывает взаимосвязь гена PAX2 со следующими транскрипционными факторами: Gdnt, Ret, SHH, Wnt4, Fgt [19].

Отклонения от нормального гистогенеза сформированной почки возможны на разных этапах дифференциации метанефрогенной бластемы, поэтому пороки развития оказываются весьма полиморфными. Тем не менее все они имеют общее происхождение — являются следствиями дефектов дифференциации метанефрогенной бластемы. Эту форму недоразвития почки целесообразно называть истинной гипоплазией почки. При данной форме гипоплазии существенно недоразвита или порочно развита внутрипочечная сосудистая сеть, нередко сужены или неправильно развиты магистральные почечные сосуды. Нельзя не согласиться с представлением А.Я. Пытеля и Г.М. Чебанюка о том, что недоразвитие артерий непосредственно приводит к гипоплазии почки [20, 21].

Врожденная гипоплазия почек чаще носит односторонний характер, причем масса гипоплазированной почки ниже нормы более чем на 20% [22].

От размеров гипоплазированной почки зависят ее компенсаторные возможности. Контралатеральная почка, как правило, компенсаторно увеличена [23].

Гипоплазия почки является результатом нарушения развития метанефрогенной бластемы или недостаточности ее кровоснабжения. Данный порок развития, как правило, характеризуется односторонним поражением и наблюдается у лиц мужского пола в 2 раза чаще, чем женского [24, 25].

Для диагностики аномалий развития почек и органов мочевыводящей системы учитывают результаты различных лабораторных и инструментальных методов исследования, темп диуреза, анамнез матери с выявлением наследственных факторов, особенности клинического состояния. Из инструментальных методов исследования «золотым стандартом» является УЗИ, так как оно имеет достаточную информативность и неинвазивно. Для уточнения диагноза используются: магнитно-резонансная или компьютерная томография (КТ) почек с контрастированием или без него, цистография, радиоизотопные (сцинтиграфия) и другие исследования [26, 27].

Одним из направлений диагностического поиска в настоящее время является полное секвенирование генома людей с врожденными пороками почек и мочевыводящих путей. Полное секвенирование генома может идентифицировать новые гены, ответственные за нарушение нефрогенеза, и выявить уже известные мутации, характерные для врожденных пороков развития почек и мочевыводящей системы [28].

Наиболее тяжелые поражения почек у детей, которые приводят к терминальной стадии почечной недостаточности и в дальнейшем требуют трансплантации, развиваются на фоне врожденных пороков развития почек и мочевыводящих путей. Своевременная диагностика и коррекция этих состояний необходимы для снижения частоты неблагоприятных исходов и инвалидизации детей.

Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей продолжают оставаться группой заболеваний с различной степенью тяжести, и многие из них требуют междисциплинарного подхода для точной диагностики и улучшения последующего лечения. Поскольку многие из описанных врожденных аномалий являются наследственными, достижения в области пренатальной диагностики, хирургии плода, комбинированной трансплантации печени и почек, а также таргетной терапии улучшили прогноз и качество жизни пациентов [29].

Трудности в выработке единого подхода ведения пациентов с пороками развития почек и мочевыводящих путей связаны с обширным разнообразием аномалий. До сих пор нерешенными остаются вопросы выбора категории пациентов для хирургического вмешательства и консервативного лечения. Определение тактики у таких пациентов всегда требует тщательного подхода и подбора индивидуального лечения. Ведение пациентов с врожденными аномалиями почек и мочевыводящих путей является мультидисциплинарной проблемой, требующей участия врачей различных специальностей: акушеров, специалистов ультразвуковой диагностики, неонатологов, педиатров, хирургов, а также нефрологов и урологов, занимающихся лечением взрослых.

Опухоль единственной почки встречается крайне редко и является абсолютным показанием к органосохраняющему лечению. Оптимальным методом терапии данной категории больных является резекция почки, позволяющая сохранить почечную функцию. Органосохраняющее вмешательство выполняется не только у пациентов с опухолями единственной или единственной функционирующей почки, но и при двустороннем опухолевом поражении, а также при наличии системного заболевания, способного привести к резкому снижению почечной функции. Количество работ, в которых изучались особенности хирургического лечения пациентов с поражением единственной почки, ограничено [31, 32].

Приводим описание неоднократного хирургического лечения больного с опухолью единственной функционирующей почки и гипоплазией контралатеральной.

Пациент П., 56 лет, проходил плановое обследование в апреле 2015 г. по месту жительства (Новосибирск), где по данным УЗИ и КТ забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием в апреле 2015 г. (рис. 1)

При комплексном обследовании данных, подтверждающих регионарное и отдаленное метастазирование, не получено. Таким образом, по результатам клинико-инструментального обследования диагностированы рак единственной правой почки I стадии, сT1аN0M0; гипоплазия левой почки. Больной обсужден на консилиуме в отделении онкоурологии МНИОИ: учитывая размеры и локализацию новообразования, отсутствие данных, указывающих на отдаленное и регионарное метастазирование, нормальную функцию единственной правой почки, потенциальную резектабельность опухолевого процесса, рекомендовано органосохранное хирургическое лечение.

В условиях операционной отделения онкоурологии 25.06.15 выполнено хирургическое вмешательство: резекция единственной правой почки без аноксии. Осуществлен доступ к правой почке, в области медиального края правой почки на границе среднего и нижнего сегментов визуализирована опухоль размером 20×25 мм в диаметре. Резекция выполнена с отступом от опухоли 5 мм в пределах визуально неизмененной почечной паренхимы. Гемостаз зоны резекции осуществлен гемостатической губкой Surgiсell, паренхима почки ушита узловыми атравматическими швами. Продолжительность операции составила 120 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. По результатам гистологического исследования верифицирован почечно-клеточный светлоклеточный рак почки G2 с началом врастания в капсулу почки, положительный край резекции не зарегистрирован. Таким образом, установлен заключительный диагноз: рак единственной правой почки I стадии, pT1аN0M0G2. В послеоперационном периоде дополнительное лечение не показано, пациент оставлен под динамическое наблюдение. В течение 35 мес по данным регулярных плановых обследований признаков рецидива и прогрессирования заболевания не выявлено. Однако при очередном контрольном обследовании по данным КТ и УЗИ забрюшинного пространства от мая 2018 г. на границе средней и нижней трети правой почки подкапсульно в паренхиме определено гетерогенное образование, деформирующее контур, размером 15×16×6 мм (рис. 2).

Парааортально, паракавально, по ходу подвздошных сосудов очаговых зон не выявлено. По результатам комплексного обследования, включающего УЗИ брюшной полости, КТ грудной клетки, сканирование костей скелета, данных, подтверждающих регионарное и отдаленное метастазирование, не получено. Таким образом, установлен клинический диагноз: рак единственной правой почки I стадии, рT1aN0M0, состояние после резекции правой почки от 23.06.15. Рецидив заболевания диагностирован в мае 2018 г. Пациент повторно обратился в МНИОИ для решения вопроса о тактике лечения. 27.08.18 выполнена резекция единственной правой почки без аноксии. Вскрыта паранефральная клетчатка над опухолью. При интраоперационной ревизии на границе средней и нижней трети правой почки визуализировано опухолевое образование до 2 см в диаметре. При помощи ножниц выполнена резекция правой почки в пределах здоровых тканей. Дефект почки ушит П-образными атравматическими швами с фиксацией при помощи полипропиленовой сетки. Дополнительно в зоне резекции почки установлена гемостатическая губка. По результатам гистологического исследования макроскопически выявлено мягкоэластическое узловое образование размером 17×20×6 мм. При микроскопическом описании верифицирована почечно-клеточная светлоклеточная карцинома G2 (по Fuhrman) с врастанием в капсулу почки, без выхода за ее пределы. Края резекции без опухолевого роста. Послеоперационный период протекал без особенностей, дренаж из забрюшинного пространства удален на 4-е сутки. Скорость клубочковой фильтрации на момент выписки больного из стационара составила 76 мл/мин/1,73 м². Пациент в послеоперационном периоде оставлен под динамическим наблюдением. Данные контрольного обследования: признаков рецидива и прогрессирования нет. Безрецидивная выживаемость после повторной операции составила 9 мес. Скорость клубочковой фильтрации составляет 70 мл/мин/1,73 м², что соответствует незначительному ее снижению (C2).

Представлен случай нефроносберегающего подхода при раке единственной почки. Отдельно стоит отметить, что рецидив через отдаленный период времени выявлен приблизительно там же.

Описанный клинический случай демонстрирует возможность выполнения повторных резекций при развитии рецидивов после проведенной ранее резекции почки. Наличие опухоли единственной почки и последующее развитие рецидива на фоне гипоплазии контралатеральной почки вызывали сомнения в целесообразности повторных операций, но в конечном итоге ререзекция оказалась эффективной как с онкологической, так и с функциональной точки зрения. Таким образом, тщательный отбор пациентов, так же как проведение лечения в специализированных центрах, является залогом успеха в лечении данной категории больных.

Органосохраняющее хирургическое лечение при должных онкологических результатах позволяет снизить риск развития хронической болезни почек, сердечно-сосудистых осложнений и может быть рекомендовано не только при опухолях T1a, но даже при рецидивном характере опухоли.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Воробьев Н.В. — https://orcid.org/0000-0001-5597-9533

Калпинский А.С. — https://orcid.org/0000-0002-2209-3020; е-mail: fidan_samirovna@bk.ru

Ашырова Ф.С. — https://orcid.org/0000-0002-1152-0058

Тараки И.А. — https://orcid.org/0000-0002-1870-3607

Шегай П.В. — https://orcid.org/0000-0001-9755-1164

Каприн А.Д. — https://orcid.org/0000-0008784-8415

Автор, ответственный за переписку: Ашырова Фидан Самировна — е-mail:fidan_samirovna@bk.ru

Воробьев Н.В., Калпинский А.С., Ашырова Ф.С., Тараки И.А., Шегай П.В., Каприн А.Д. Хирургическое лечение больного раком единственной правой почки при наличии гипоплазии контралатеральной почки. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(6):447-452. https://doi.org/10.17116/onkolog20198061447