Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний среди мужчин. В России, по данным А.Д. Каприна и соавт. [1], в структуре злокачественных новообразований у мужчин РПЖ занимает 2-е место (14,5%) и составляет 59,91 случая на 100 000 мужского населения. В Тюменской области в 2017 г. аналогичный показатель составил 80,94 на 100 000. При этом отмечается тенденция к неуклонному росту числа пациентов c РПЖ. Так, за период с 2007 по 2017 г. прирост заболеваемости составил 100,5%, при среднегодовом темпе 6,7%. Чаще всего РПЖ диагностируется у мужчин старше 60 лет. По статистическим данным за 2017 г., средний возраст пациентов с впервые установленным диагнозом составил 69 лет [2].

Основным методом лечения РПЖ является открытая радикальная простатэктомия (ОРПЭ). В оперативном лечении применяют различные виды доступов: открытый (позадилонная, промежностная), эндоскопический (лапароскопический и с роботической ассистенцией).

В настоящее время все больше внимания уделяется минимально инвазивной робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРПЭ) [3—5]. Это объясняется наличием таких преимуществ, как трехмерное увеличенное изображения и лучшая ориентация в пространстве, тремор-фильтрация, большая свобода манипуляций в ограниченных пространствах, возможность одновременной диссекции и коагуляции тканей [6, 7]. Преимущества РАРПЭ позволяют уменьшить продолжительность операции, снизить кровопотерю, обеспечить раннюю активизацию пациента, снизить риск осложнений, улучшить онкологические и функциональные результаты [4, 5, 8].

За счет совершенствования навыков хирургической техники РАРПЭ перестала рассматриваться только как метод лечения пациентов с локализованными формами РПЖ. На сегодняшний день расширились показания к использованию данного вида лечения при местно-распространенных РПЖ, а также у пациентов с большим объемом предстательной железы, наличием выраженной внутрипузырной доли и асимметричных боковых долей предстательной железы, камней в мочевом пузыре, эпицистостомического дренажа [5, 9]. В связи с широким распространением роботоассистированной технологии, увеличением ее значимости в лечении РПЖ мы постарались проанализировать эффективность РАРПЭ у пациентов с различным объемом предстательной железы.

Цель исследования — оценить онкологические и функциональные результаты РАРПЭ в зависимости от объема предстательной железы.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 50 пациентов, которым была выполнена РАРПЭ в отделении онкоурологии областного урологического центра Тюмени, АО МСЧ «Нефтяник» в период с 2014 по 2017 г. Всех пациентов перед операцией комплексно обследовали, включая пальцевое ректальное исследование, определен уровень ПСА в сыворотке крови, проведены трансректальное ультразвуковое исследование, гистологическое исследование биопсийного материала предстательной железы, рентгенография органов грудной клетки, МРТ или КТ органов малого таза, сцинтиграфия скелета.

Пациенты были разделены на две группы: 1-я (n=25) — пациенты, у которых объем железы составил менее 80 см³, 2-я (n=25) — пациенты с объемом железы более 80 см³. Возрастной диапазон пациентов составил от 54 лет до 71 года (средний возраст 64±4,2 года). Данные пациентов обеих групп представлены в табл. 1.

Необходимо отметить, что в обеих группах превалировали пациенты с локализованными формами РПЖ. При оценке полученных биоптатов по шкале Глисона в 1-й группе преобладала умеренно-дифференцированная аденокарционома, во 2-й — аденокарцинома высокой степени дифференцировки. С целью определения ожидаемой продолжительности жизни и риска метастазирования использовали стратификацию по D᾽Amico.

Проведен анализ следующих показателей в обеих группах: время операции, объем кровопотери, количество интра- и послеоперационных осложнений по системе Clavien—Dindo, длительность послеоперационного пребывания в стационаре, результаты послеоперационного морфологического исследования, онкологические и функциональные результаты.

После хирургического лечения пациенты находились на диспансерном наблюдении, включавшем мониторинг уровня ПСА каждые 3 мес в течение всего периода наблюдения. Биохимический рецидив устанавливали при трех последовательных повышениях уровня ПСА более 0,2 нг/мл.

Для оценки функции удержания мочи проводили суточный pad-Test, определяли результаты международного опросника IPSS и уровня качества жизни вследствие расстройства мочеиспускания (QoL) до операции и через 6—12 мес. Для выявления наличия эректильной дисфункции и определения ее степени использовали опросник МИЭФ-5 (Международный индекс эректильной дисфункции).

cтатистическую обработку данных выполняли на индивидуальном компьютере с использованием электронных таблиц Microsoft Excel. Для расчета основных показателей применяли методы вариационной статистики. В начале статистического анализа все количественные признаки оценивали на нормальность распределения методом дисперсионного анализа. Количественные признаки представлены следующим образом: n — количество пациентов в данной группе, у которых определяли данный показатель; M — среднее арифметическое; m — стандартная ошибка среднего (выборочная ошибка); СО (σ) — стандартное (среднеквадратическое) отклонение. Качественные признаки представлены следующим образом: абсолютное и относительное число наблюдений в подгруппах, где отражены числовые значения и показатель частоты в %.

Средняя продолжительность операции в 1-й группе составила 186±52,5 мин (от 110 до 265), во 2-й — 202,2±56,6 мин (от 120 до 300). Кровопотеря у пациентов 1-й группы составила 180 мл (от 50 до 500), 2-й — 232 мл (от 50 до 1 000). Интраоперационных осложнений зарегистрировано не было. В обеих группах развились осложнения, соответствующие I степени по классификации Clavien—Dindo. У пациентов 1-й группы в 36% (n=9) отмечены длительная лимфорея в 32% (n=8), нагноение послеоперационной раны в 4% (n=1). Во 2-й группе пациентов осложнения I степени по Clavien—Dindo диагностированы в 12% (n=3) и представлены несостоятельностью уретровезикального анастамоза в 4% (n=1), длительной лимфореей в 8% (n=2). Необходимо отметить, что в данной группе у ряда пациентов присутствовали факторы риска развития осложнений: у 48% (n=12) наличие внутрипузырной и асимметричных боковых долей предстательной железы, у 4% (n=1) — камней в мочевом пузыре; первым этапом выполняли цистолитотрипсию, у 8% (n=2) — длительное надлобковое дренирование мочевого пузыря.

Удаление уретрального катетера в 96% (n=48) случаев проводили в стандартные сроки — на 7-й день после операции. В 8% (n=2) случаев во 2-й группе, где была диагностирована несостоятельность уретровезикального анастамоза, дополнительно проведено стентирование обоих мочеточников и повторное уретральное дренирование антистенотическим катетером Фолея.

Проведен сравнительный анализ функциональных результатов (рис. 1, 2). Через 6 мес полное недержание отмечено у 4% (n=1) пациентов из 1-й группы, умеренное недержание — у 20% (n=5), у 44% (n=11) выявлено неудержание мочи при физических нагрузках, полное удержание достигнуто у 32% (n=8). В сроки до 6 мес после РАРПЭ у большинства опрошенных из 2-й группы выявлено неудержание мочи при физическом напряжении — 44% (n=11), 28% (n=7) отмечали полное удержание, 24% (n=6) имели умеренное недержание мочи, у 4% (n=1) сохранялось полное недержание. Через 1 год после операции следует отметить, что 52% (n=13) респондентов 1-й и 48% (n=12) 2-й групп отмечали полное удержание мочи. Умеренное недержание сохранялось у 8% (n=2) из 1-й группы и у 12% (n=3) из 2-й. У 40% (n=10) пациентов в каждой из групп имелось недержание мочи только при физических нагрузках. Полного недержания мочи к данному периоду не зарегистрировано ни у одного пациента в обеих группах.

Оценивая результаты шкалы IPSS до операции, у большинства пациентов 1-й группы имелись умеренные (52%, n=13) и незначительные (48%, n=12) нарушения мочеиспускания. Во 2-й группе у 72% (n=18) имелись тяжелые нарушения, обусловленные инфравезикальной обструкцией. При анализе через 1 год после операции в обеих группах выявлена схожая тенденция: преобладали незначительные изменения мочеиспускания у 88% (n=22) пациентов 1-й группы и у 91% (n=20) 2-й. Необходимо отметить, что во 2-й группе 3 пациента не заполняли шкалу IPSS из-за недержания у них мочи через 12 мес после операции.

Данные опросника QoL отражают уровень жизни пациентов в связи с наличием у них урологических проблем. Из 1-й группы 48% (n=12) пациентов оценили свое качество жизни до операции как удовлетворительное, 40% (n=10) — как неудовлетворительное, 4% (n=1) — как хорошее, у 4% (n=1) было смешанное чувство и 4% (n=1) оценили свое состояние как плохое. Оценка качества жизни большинства (56%, n=14) респондентов 2-й группы — «плохо», 24% (n=6) — «неудовлетворительно», 20% (n=5) — «очень плохо». Это объясняется наличием симптомов инфравезикальной обструкции при большом объеме железы (более 80 см³), что негативно сказывалось на самочувствии пациентов и создавало значительные неудобства. Сравнивая результаты QoL через 1 год, 60% (n=15) пациентов в 1-й и 68% (n=17) во 2-й группах оценили качество жизни как хорошее, соответственно 28% (n=7) и 24% (n=6) — как удовлетворительное. Смешанное чувство отметили 12% (n=3) и 4% (n=1) из 1-й и 2-й групп, 1 пациент (4%) из 2-й группы оценил свое состояние как плохое.

При анализе результатов опросника МИЭФ-5 через 1 год после операции у 100% пациентов в 1-й группе и 88% во 2-й отмечали признаки эректильной дисфункции тяжелой степени. Данный факт объясняется тем, что пациентам обеих групп были выполнены вмешательства, исключающие нервосберегающую методику.

По результатам патоморфологического заключения: локализованные формы РПЖ (pT₂N₀M₀) у 44% (n=11) в 1-й группе и у 72% (n=18) во 2-й, местно-распространенные (pT₃N₀M₀) у 52% (n=13) и 28% (n=7), местно-распространенные c наличием метастатического поражения лимфатического узла (pT₃N₁M₀) у 4% (n=1) в 1-й группе. При этом у ряда пациентов изменилась патоморфологическая стадия в сторону увеличения: повышение со II до III стадии у 36% в 1-й группе и у 28% во 2-й.

В 1-й группе у 96% пациентов значения ПСА после операции составили менее 0,2 нг/мл, во 2-й группе — у 100%. Всех пациентов наблюдали в динамике. Биохимический рецидив был зарегистрирован через 6 мес после операции у 1 пациента из 1-й группы, ему проведено гормонолучевое лечение.

Общая и онкоспецифичная выживаемость спустя 2 года в обеих группах составила 100%.

В настоящее время РАРПЭ становится все более распространенной операцией и является методом выбора перед открытой и лапароскопической РПЭ. В табл. 2 приведены данные различных исследований, посвященных сравнительному анализу функциональных и онкологических результатов РПЭ, выполненных различными доступами. При сравнении таких показателей, как объем кровопотери и количество осложнений, в большинстве научных работ указываются более низкие показатели именно при выполнении РПЭ с использованием роботической системы Da Vinci. В свою очередь, это приводит к меньшему проценту гемотрансфузий, менее продолжительному периоду катетеризации и более раннему восстановлению пациентов после операции. Помимо этого выполнение РАРПЭ дает более прогностически благоприятные функциональные и онкологические результаты. Так, по разным данным, уровень восстановления полностью контролируемого мочеиспускания через 12 мес после операции в среднем составляет от 84 до 97% [8, 10, 11]. Уровень выявления положительного хирургического края варьирует от 16 до 29%, аналогичный показатель после ОРПЭ равен в среднем 11—37%, после ЛПРЭ — 9,2—26% [6, 12].

В последнее время РАРПЭ активно применяется при различных объемах предстательной железы, несмотря на то, что большой объем является дополнительным фактором, усложняющим выполнение операции, а также повышает риск худших послеоперационных функциональных результатов.

В 2014 г. T. Yasui и соавт. [16] провели исследование, включившее 219 пациентов, которым была выполнена РАРПЭ. Целью данной работы была оценка влияния объема предстательной железы на периоперационные результаты. Предварительно пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от объема железы (в см³): менее 30, от 30 до 50, от 50 до 80, от 80 и более. При анализе объема кровопотери авторы отметили более высокие значения в группе с объемом предстательной железы более 80 см³ [17]. Так, в I группе кровопотеря составила 241,8 мл, во II — 304,2 мл, в III — 259,8 и в IV — 586 мл. В исследовании уровень кровопотери также был выше у пациентов с большим объемом предстательной железы, однако разница была статистически незначима. Частота развития послеоперационных осложнений в группах составила 11,8; 8,4; 13,1; 16,7% соответственно. Данные сопоставимы с результатами, полученными в нашем исследовании. В обоих исследованиях преобладали осложнения I степени по Clavien—Dindo.

При оценке функциональных и онкологических результатов T. Yasui и соавт. [16] получили следующие результаты: через 3 мес полное удержание отмечали 52,9; 51,5; 41,3 и 33,3% пациентов, через 6 мес — 64,7; 73,8; 65,2 и 66,6%. Биохимический рецидив диагностирован в 5,9% (n=1), 6,2% (n=8), 6,5% (n=3) и 0%.

Подводя итоги, авторы исследования пришли к выводу, что онкологические и функциональные результаты сопоставимы во всех группах, что говорит об отсутствии влияния объема предстательной железы на данные показатели.

Таким образом, РАРП может успешно применяться в лечении РПЖ у пациентов вне зависимости от исходного объема предстательной железы. При наличии достаточного опыта у хирурга РАРП может стать методом выбора в лечении пациентов с большим объемом простаты.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В.П.

Сбор и обработка материала — А.А.Ш., А.А.К.

Статистическая обработка — А.А.Ш., А.А.К., А.С.С.

Написание текста — А.А.Ш., А.А.К., А.В.Л.

Редактирование — А.В.З.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Кельн А.А. — https://orcid.org/0000-0002-5071-0604

Суриков А.С. — https://orcid.org/0000-0003-1238-4761

Зырянов А.В. — https://orcid.org/0000-0001-8105-7233

Пономарев А.В. — e-mail: ponomarevekb@gmail.com

Лыков А.В. — e-mail: lykov_av@mail.ru

Шелудкина А.А. — e-mail: alina_shel@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Кельн Артем Александрович — е-mail: artyom-keln@yandex.ru