T. Holm и соавт. [1] предложили методику экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации (ЭлБПЭ) прямой кишки. Эта методика является возрождением одного из принципов E. Miles [2], в основе которого лежит широкое пересечение леваторных мышц. В отличие от оригинального описания, по которому промежностный этап выполнялся в положении больного на боку, T. Holm предложил выполнение промежностного этапа в положении больного на животе, или в так называемом положении «полусогнутого перочинного ножа» (jack-knife position). Модифицированный метод был предложен для снижения частоты непреднамеренной перфорации прямой кишки и положительной CRM (circumferential resection margins), что, в свою очередь, должно было снизить количество локальных рецидивов. Образовавшийся вследствие широкой диссекции обширный дефект промежности автор предложил реконструировать лоскутом большой ягодичной мышцы с одной или обеих сторон.

В одном из первых сравнительных анализов методик стандартной брюшно-промежностной экстирпации (БПЭ) прямой кишки и ЭлБПЭ, выполненной N. West и соавт. [3], были представлены обнадеживающие результаты. Частота положительной CRM в группе стандартных БПЭ составила 40,6%, а в группе ЭлБПЭ — 14,8%. Случаи непреднамеренной перфорации прямой кишки в группе стандартных БПЭ достигали 22,8%, тогда как при выполнении ЭлБПЭ этот показатель снижался до 3,7%.

В настоящее время во все отрасли хирургии внедряются лапароскопические технологии. Первое упоминание о лапароскопической БПЭ датируется 1992 г. и принадлежит J. Sackier и соавт. [4]. Сегодня лапароскопический доступ применяется наравне с открытым для выполнения абдоминального этапа операции. На сегодняшний день имеются спорные данные о преимуществе лапароскопической хирургии при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. Так, по данным S. Warrier и соавт. [5], отмечено снижение случаев положительной CRM при лапароскопическом абдоминальном доступе до 3,9%, тогда как при открытой хирургии этот показатель составил 10%.

В другое рандомизированное исследование, представляющее результаты открытой и лапароскопической хирургии рака прямой кишки, включено 450 пациентов [6]. Пациенты, разделенные поровну по 250 человек, составили группу открытого и лапароскопического доступа. Частота локальных рецидивов в группе лапароскопической хирургии составила 5,4%, в группе открытой — 3,1%. Показатель безрецидивной 2-летней выживаемости 80 и 82% соответственно.

Еще одно крупное рандомизированное исследование, проведенное в данной области ACOSOG Z6051, указывает на незначительную разницу лапароскопической и открытой хирургии [7]. В исследование включено 243 пациента из группы открытого доступа, такое же количество пациентов — из группы лапароскопического. Локальные рецидивы в группе лапароскопической хирургии зарегистрированы в 4,6%, в группе открытого — в 4,5%. Безрецидивная 2-летняя выживаемость составила 79,5% в группе лапароскопического доступа и 83,2% в группе открытого.

Цель исследования — сравнение непосредственных результатов лапароскопического и открытого вариантов абдоминального этапа операции у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, подвергшихся ЭлБПЭ.

Материал и методы

В исследование включено 32 пациента, которым было произведено хирургическое лечение в условиях отделения абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с февраля 2009 г. по февраль 2019 г. Все операции выполняли высококвалифицированные хирурги, имеющие достаточный опыт в области колоректальной хирургии, в том числе и лапароскопической. У всех пациентов, вошедших в исследование, была верифицирована аденокарцинома прямой кишки. Критерием для выполнения ЭлБПЭ был местно-распространенный рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. В исследование не включены пациенты с первично-множественным опухолевым процессом, с рецидивными опухолями прямой кишки, а также пациенты с классом физического статуса ASAV.

Перед началом лечения пациенты проходили объективный осмотр, были исследованы клинико-биохимические анализы крови, онкомаркеры (РЭА, СА 19-9). Для выявления отдаленных метастазов выполняли КТ органов грудной и брюшной полости. Для оценки местной распространенности опухоли проводили МРТ органов малого таза и трансректальное УЗИ. Рутинно выполняли колоноскопию с биопсией опухоли и плановое гистологическое исследование биоптата.

Неоадъювантная химиолучевая/лучевая терапия была проведена у 29 пациентов. В 90% случаев у этих пациентов отмечена положительная динамика на фоне проведенной предоперационной химиолучевой терапии в виде лечебного патоморфоза различной степени. Период между окончанием неоадъювантной химиолучевой терапии и хирургическим вмешательством составлял 6—8 нед.

Среди пациентов отмечалось преобладание мужчин над женщинами — 26:6 (табл. 1). Средний возраст больных в группе открытого доступа составил 56,7±11,8 года (29—72), в группе лапароскопического — 61,1±7,4 года (51—72). Количество пациентов с избыточной массой тела в группе открытого доступа составило 11 (61,1%), а в группе лапароскопического — 2 (14,2%). Такая разница прежде всего связана с отбором в лапароскопическую группу больных с более низким ИМТ, что пропагандируется и практикуется во всех отраслях лапароскопической хирургии. Все осложнения оценивали по шкале Clavien—Dindo.

Техника операции. При лапароскопической ЭлБПЭ придерживаются основных принципов, описанных T. Holm и соавт. [1].

Абдоминальный этап операции практически не отличается от стандартной БПЭ. Укладка пациента на операционном столе осуществляется в положении Lloyd Davies с максимально опущенными на подставках ногами, что позволяет создать оптимальные условия для манипуляции лапароскопическими инструментами. Оперирующий хирург и ассистент занимают положение справа от пациента, монитор находится слева от пациента. Супраумбиликально устанавливается 12-миллиметровый троакар, 5-миллиметровый троакар в правом гипогастрии, 12-миллиметровый троакар в правом мезогастрии и 5-миллиметровый троакар в левом мезогастрии, впоследствии являющийся положением постоянной колостомы.

Для обеспечения оптимального доступа к сигмовидной кишке пациента поворачивают в сторону хирургической бригады, используют максимальное положение Тренделенбурга. После визуализации мыса крестца на этом уровне вскрывается париетальная брюшина. Затем брюшина рассекается до уровня нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки вдоль аорты. Парааортальная клетчатка в области устья нижней брыжеечной артерии смещается к удаляемому препарату. Визуализировав нижнюю брыжеечную артерию, выполняют медиалатеральную мобилизацию путем отделения собственной фасции брыжейки сигмовидной кишки от ренальной фасции. Далее проводится клипирование и пересечение нижней брыжеечной артерии с сохранением левой ободочной артерии и скелетизацией нижней брыжеечной артерии. Аналогичным образом клипируется и пересекается нижняя брыжеечная вена на уровне нижней поверхности поджелудочной железы.

Следующий этап операции — выполнение латеральной мобилизации сигмовидной кишки с сохранением интактности мочеточника и гонадных сосудов. Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки выполняется в случае дефицита длины трансплантата для формирования постоянной колостомы и не является рутинной практикой.

После пересечения брыжейки толстой кишки при помощи сшивающего аппарата Endo-GIA или Echelon пересекается толстая кишка.

Далее производится экстрафасциальная мобилизация мезоректальной клетчатки с соблюдением всех принципов тотальной мезоректумэктомии, заложенных R. Heald [8]. По задней полуокружности прямой кишки мобилизация прекращается на уровне верхней границы копчика. По латеральным поверхностям границей мобилизации является верхний край тазового нервного сплетения. По передней полуокружности выделение прямой кишки останавливается чуть ниже уровня семенных пузырьков у мужчин, а у женщин — на уровне шейки матки. После формирования постоянной колостомы пациента переворачивают на живот в положение «полусогнутого перочинного ножа» с разведенными в тазобедренных суставах нижними конечностями. Рассекаются кожа и ишиоректальная клетчатка до визуализации леваторных мышц, после чего линия диссекции идет по поверхности леваторных мышц до боковых стенок таза. После отделения копчика от крестца и отделения фасции Вальдейера происходит соединение линий диссекций и широкое пересечение леваторных мышц.

Пластика образовавшегося дефекта промежностной раны выполняется чаще всего с помощью перемещения лоскута большой ягодичной мышцы, реже используется пластика местными тканями (простая пластика).

Непосредственные результаты. В нашем исследовании мы сравнивали продолжительность только абдоминального этапа операции, поскольку цель исследования — сравнение именно этого этапа, а время смены позиции больного на столе и промежностного этапа операции могло исказить истинные значения. В группе с открытым абдоминальным доступом средняя продолжительность вмешательства несколько выше по сравнению с лапароскопическим: 146,1±55,5 и 140,7±28,9 мин cоответственно (табл. 2). Продолжительность лапароскопического абдоминального этапа операции с каждым новым вмешательством уменьшалась, что объясняется кривой обучения хирургов. Так, если длительность абдоминального этапа первых лапароскопически ассистированных ЭлБПЭ составляла 170—180 мин, то длительность последних не превышала 120 мин.

Среднее значение интраоперационной кровопотери не отличалось от мировых данных и значимо больше было при открытом варианте абдоминального этапа операции — 547,2±541,1 мл, тогда как при лапароскопическом доступе составило 314,3±257,5 мл. Интраоперационная гемотрансфузия выполнена в 2 случаях в группе открытого абдоминального этапа и в 1 в группе лапароскопического. По нашему мнению, такая разница объясняется хорошей визуализацией лапароскопической камеры, обеспечивающей более прецизионное выделение анатомических структур, приводящее к наименьшей кровопотере.

В группе лапароскопической ЭлБПЭ выполнение конверсии зафиксировано только в одном случае. Дефект шейки мочевого пузыря и уретры, возникший в результате R0-резекции при инвазии опухоли в предстательную железу, вызвал необходимость выполнения конверсии, реконструкции уретры и мочевого пузыря. В послеоперационном периоде у данного пациента была произведена двусторонняя нефростомия для достижения адекватной герметичности мочевыводящих путей с целью быстрейшего восстановления дефектов.

В послеоперационном периоде наличие урологических осложнений в сравниваемых группах оказалось практически одинаковым (табл. 3). Так, атония мочевого пузыря в группе открытых операций зарегистрирована в 3 случаях, в группе лапароскопических — в 5 случаях. В обеих группах отмечено по 1 случаю дефекта мочеточника. Наиболее иллюстративным оказалось количество осложнений со стороны промежностной раны, приходившихся только на группу открытых операций. Вялое заживление раны промежности отмечено у 4 пациентов. Несостоятельность промежностной раны наблюдалось в 2 случаях. У 1 пациента зафиксирован некроз лоскута большой ягодичной мыщцы, потребовавший повторного хирургического вмешательства. Классификация осложнений по шкале Clavien—Dindo приведена в табл. 4.

Средняя продолжительность послеоперационного нахождения в стационаре в группе лапароскопических ЭлБПЭ была ниже — 14,43±4,1 койко/дня (8—24) (табл. 5). В группе с открытым доступом этот показатель составил 18,7±8,6 койко/дня (11—44). Наиболее логичной и объективной причиной объяснения более длительного послеоперационного пребывания больных после открытой операции является высокая частота послеоперационных осложнений.

Обсуждение

Внедрение ТМЭ R. Heald [8] значительно улучшило качество лечения больных средне- и верхнеампулярным раком прямой кишки, однако мало повлияло на результаты операции при нижнеампулярном раке. Выполнение БПЭ прямой кишки сопряжено с более высокими показателями локального рецидива [9]. Одним из основных факторов, влияющих на частоту возникновения локальных рецидивов, по мнению D. Nagtegaal Iris и соавт. [10], является положительный CRM-статус. Методика ЭлБПЭ, предложенная T. Holm, призвана для обеспечения более надежного негативного CRM-статуса и улучшения результатов хирургического лечения больных нижнеампулярным раком прямой кишки. За более чем 10-летнюю историю ЭлБПЭ приведены исследования, указывающие на улучшение как непосредственных, так и отдаленных результатов при выполнении такой операции [3, 9]. В настоящее время в хирургии рака прямой кишки большую актуальность приобретают споры, касающиеся эффективности открытого и лапароскопического абдоминального этапа операции. Исследования, проведенные в этой области, указывают на лучшие результаты лапароскопического доступа не только в отношении интра- и послеоперационных данных, но и основных онкологических показателей [5, 11].

Как показано в нашем исследовании, у пациентов с раком нижнеампулярного отдела прямой кишки, подвергшихся лапароскопической ЭлБПЭ, продемонстрировано снижение интраоперационной кровопотери и продолжительности абдоминального этапа операции. Отмечено снижение количества койко/дней и послеоперационных осложнений. Всем пациентам данной группы выполнена радикальная операция с негативным CRM-статусом.

Заключение

Лапароскопическая ЭлБПЭ при нижнеампулярном раке является эффективным хирургическим вмешательством, влияющим на онкологический радикализм и определяющим CRM-статус. Благодаря отсутствию случаев позитивной CRM отмечается тенденция к снижению локальных рецидивов, поэтому такой метод операции достоин широкого применения в клинической практике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.А.Б., Д.В.С.

Сбор и обработка материала — И.А.Б.

Статистическая обработка — А.А.Т.

Написание текста — И.А.Б.

Редактирование — Н.А.Г., М.В.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.