Солитарная фиброзная опухоль плевры (СФОП) — редко встречающееся (менее 5% от всех новообразований плевры) первичное опухолевое поражение плевры мезенхимального происхождения, характеризующееся ограниченным (локализованным) характером роста внутри плевральной полости [1].

Впервые локализованную форму опухоли плевры описал E. Wagner в 1870 г. [2]. По данным литературы, за период с 1931 по 2002 г. насчитывалось около 800 случаев СФОП и примерно столько же описано в последующие 7 лет [3].

Гистогенез СФОП на протяжении ряда лет не был точно изучен, что привело к множеству терминов, употребляемых для их обозначения, таких как локализованная мезотелиома, фиброма плевры, доброкачественная мезотелиома, субмезотелиальная фиброма, локализованная фиброзная опухоль, фиброзная мезотелиома и др. С появлением методов иммуногистохимического (ИГХ) исследования и электронной микроскопии было доказано, что СФОП имеет мезенхимальное происхождение и развивается из фибробластных стволовых клеток соединительнотканного слоя плевры [4].

Большинство СФОП является доброкачественными (до 78%), возникают из висцеральной плевры и имеют ножку. Реже опухоли растут на широком основании и располагаются на париетальной плевре. В 3—8% случаев встречаются внутрилегочные солитарные фиброзные опухоли (СФО), которые развиваются из соединительной ткани междольковых перегородок легкого [5, 6].

СФОП встречаются у пациентов в возрасте от 5 до 87 лет, пик заболеваемости приходится на 6—7-ю декаду жизни [3]. Одни авторы указывают на одинаковую частоту встречаемости у представителей обоего пола [7, 8] другие авторы — на преобладание СФОП у женщин [6]. Явной генетической предрасположенности к этому виду опухоли не установлено. Воздействие асбеста, табачного дыма и других факторов окружающей среды как причин возникновения СФОП не доказано [5].

СФОП на протяжении многих лет имеют скрытое течение, а вероятность появления симптомов болезни повышается с увеличением размеров опухоли. Более половины доброкачественных опухолей длительное время протекает бессимптомно, в то время как злокачественные формы имеют клинические проявления в 75% случаев. Наиболее частыми жалобами у пациентов со СФОП являются кашель, одышка, боли в грудной клетке. Также могут появиться общие симптомы: гипертермия, слабость, снижение массы тела [8—11].

По данным литературы, в 10—22% случаев возникают симптомы гипертрофической остеоартропатии (синдром Пьера Мари—Бамбергера) [9, 12]. В 3—5% случаев диагностируется стойкая гипогликемия, обусловленная секрецией опухолью инсулиноподобного фактора роста II типа [13]. Имеются данные о появлении гинекомастии, гипертиреоза или галактореи [5, 14].

Существует мало отличительных рентгенологических признаков для этого вида опухолей. СФОП небольших размеров на компьютерной томограмме визуализируется как образование округлой формы с четкими контурами, однородной или слабонеоднородной структуры, мягкотканной плотности, прилежащее к поверхности грудной стенки или располагающееся внутри междолевой щели, и может выглядеть как периферическая опухоль легкого. При больших опухолях выявляются неоднородность структуры, волнистость контуров, признаки сдавления легочной ткани и бронхов, а также смещение структур средостения [15—17].

Опухоли небольшого размера, исходящие из париетальной плевры и располагающиеся на широком основании, образуют тупой угол перехода контура опухоли в контур грудной клетки. Большие опухоли и расположенные на ножке, как правило, образуют острый угол, что не позволяет дифференцировать их от опухолей легкого. Подвижность СФОП в случае роста на ножке подтверждает внелегочную локализацию, что выявляется путем сравнения результатов КТ, проведенной в стандартном положении на спине и на животе или при рентгеноскопии [3, 15, 18, 19]. Некоторые авторы указывают на то, что в области ножки опухоли на компьютерной томограмме может определяться неровность границ между легким и опухолью [20].

Магнитно-резонансная томография позволяет установить наличие инвазии грудной стенки, диафрагмы и взаимоотношение с крупными сосудами [18, 21].

При ангиографическом исследовании можно выявить питающие опухоль сосуды, которые, как правило, проходят через ножку. Источником кровоснабжения СФО, растущих на париетальной плевре, могут быть диафрагмальные, межреберные или внутренние грудные сосуды [16, 22, 23].

Позитронно-эмиссионная томография для выявления СФОП и определения злокачественного потенциала малоинформативна [15, 24, 25].

Толстоигольная пункционная биопсия в 43—45% случаев позволяет установить диагноз СФОП до операции [6, 26].

Макроскопически СФОП представлена круглым или овальным одиночным опухолевым узлом с четкимиконтурами и гладкой наружной поверхностью, окруженным хорошо васкуляризированной капсулой. В редких случаях опухоль —⸺ многоузловой конгломерат [8]. На разрезе опухоль плотная, дольчатого вида серо-белого или желто-коричневого цвета с мутовчатым рисунком. Злокачественные опухоли и доброкачественные новообразования больших размеров имеют неоднородную структуру за счет зон некроза и кровоизлияний [5].

Микроскопически СФОП состоят из клеток овальной или веретенообразной формы, тесно переплетенных между собой, с различным количеством соединительной ткани. Опухоль имеет неравномерные участки, в которых зоны с повышенной клеточной насыщенностью могут чередоваться с участками бедными клетками или участками фиброза. Иногда опухоль имеет структуру, напоминающую гемангиоперицитому, с большим количеством кровеносных сосудов. Реже гистологическая картина при СФОП похожа на склерозирующую гемангиому, фибросаркому или монофазную синовиальную саркому [8, 21, 27]. Часто из-за вариабельности морфологической картины установить правильный диагноз позволяет только иммуногистохимия. СФОП всегда экспрессируют маркер мезенхимальных клеток виментин и никогда — цитокератины, характерные для диффузной злокачественной мезотелиомы. Также СФОП экспрессируют маркер стволовых гемопоэтических клеток CD34, значение которого отрицательно у большинства опухолей легкого. При СФО часто экспрессируется антиапоптозный протоонкоген Bcl-2. Менее специфичен для СФОП маркер веретеноклеточных опухолей CD99, так как он может экспрессироваться и другими веретеноклеточными опухолями [3, 5, 28]. В последние несколько лет наиболее специфичным ИГХ-маркером считается STAT6 [29].

Критерии злокачественности СФОП были определены D. England и соавт. [3, 8] и в настоящее время широко используются в несколько модифицированном виде. К ним относятся: высокий митотический индекс (более 4 митозов на 10 полей зрения), высокая насыщенность клетками, клеточный полиморфизм, зоны некроза и кровоизлияний, стромальная или сосудистая инвазия.

Основным методом лечения СФОП является хирургический. При опухолях висцеральной плевры на ножке оптимальным объемом операции считается атипичная резекция легкого. При СФО, исходящих из париетальной плевры, выполняют экстраплевральное удаление опухоли. При внутрилегочных СФО адекватным объемом операции считается сегмент- или лобэктомия. Для облегчения удаления больших опухолей размером более 20 см рекомендуют эмболизацию питающих артерий. В последнее время при небольших опухолях используют торакоскопический доступ [15, 22].

В литературе приводятся единичные наблюдения о применении химио- и лучевой терапии в основном при нерезектабельных опухолях. Сообщается о значительном уменьшении частоты нерезектабельного рецидива СФОП после применения химиотерапии при комбинации ифосфамида и адриамицина [30]. Также приводятся данные об использовании комбинации бевацизумаба и темозоломида у не-операбельных пациентов со злокачественной СФОП, что позволило добиться частичной ремиссии с медианой времени до прогрессирования 9,7 мес [31]. В литературе имеются данные о пациенте, который пережил 20-летний срок после субтотального удаления опухоли с последующей лучевой терапией, однако в данном случае нет сведений о степени злокачественности опухоли [9].

Несмотря на то что большинство СФОП имеют доброкачественные морфологические характеристики, клиническое течение и прогноз этих опухолей не всегда коррелирует с гистологической картиной. Так, после радикального хирургического лечения доброкачественных СФОП в 2—8% случаев возникает местный рецидив, который может иметь также и гистологические признаки злокачественности. При этом вероятность развития рецидива сохраняется в течение 17—20 лет после операции [3, 5, 22]. В связи с чем, согласно последним классификациям, СФО с доброкачественными морфологическими характеристиками по биологическому потенциалу относят к промежуточной группе опухолей, при этом отдельно выделяют злокачественную форму [32, 33].

Злокачественные СФОП, по данным разных авторов [5, 6, 9], встречаются в 12—60% случаев, большинство из них рецидивируют. Злокачественная форма может развиваться de novo или при малигнизации длительно и бессимптомно растущей доброкачественной опухоли. Доброкачественные опухоли могут содержать зоны атипичных клеток, что объясняет появление рецидива через несколько лет после удаления доброкачественных опухолей [34, 35].

Доброкачественные СФОП, как правило, имеют благоприятный прогноз. При рецидиве повторная операция позволяет добиться полного выздоровления. Злокачественные СФОП рецидивируют чаще, особенно в случае роста на широком основании. Лимфогенное метастазирование при СФОП не наблюдается. Отдаленные метастазы возникают редко и являются поздним проявлением болезни. Описаны случаи метастазирования СФОП в печень, головной мозг, селезенку, надпочечники, почки и кости. Рецидивы в плевральной полости могут быстро достигать гигантских размеров со сдавлением структур средостения, приводя к смерти даже при отсутствии отдаленных метастазов [16, 22].

М. De Perrot [3] в зависимости от риска возникновения рецидива выделил следующие группы СФОП: доброкачественные на ножке — вероятность рецидива менее 2%, доброкачественные на широком основании — 8%, злокачественные на ножке и широком основании — 14 и 63% соответственно.

По данным G. Cardillo и соавт. [15], обладающих опытом лечения 110 больных, показатели 10-летней безрецидивной выживаемости составляют 67,1% для злокачественной формы СФОП и 95,7% для доброкачественной.

Материал и методы

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в период с 2000 по 2015 г. проходили лечение 30 больных со СФОП. Из них мужчин было 8 (26,7%), женщин — 22 (73,3%). Возраст пациентов варьировал от 19 до 75 лет. Наибольшее число больных (21,70%) было в возрастном интервале от 41 года до 60 лет.

Доброкачественные опухоли выявлены у 16 (53,3%) пациентов, злокачественные — у 14 (46,7%).

По нашим данным, солитарная фиброзная опухоль чаще встречалась справа — 21 (70%), левосторонняя локализация имелась у 9 (30%) пациентов.

Размер доброкачественных опухолей варьировал от 2,5 до 26 см, злокачественных — от 2,7 до 28,5 см. Средний размер составил 9,9 и 11,4 см.

У 18 (60%) пациентов опухоль располагалась на висцеральной плевре, локализация на париетальной плевре отмечена у 7 (23,3%). В 4 (13,3%) наблюдениях опухоль размещалась внутрилегочно, в 1 (3,6%) наблюдении при гигантской рецидивной опухоли источник роста первичной опухоли был неизвестен. Среди первичных больных у 14 опухоль располагалась на ножке, у 8 — на широком основании.

В наших наблюдениях в 53,3% случаев СФОП протекали бессимптомно. Наличие симптомов заболевания наблюдалось чаще (57,1%) при злокачественных опухолях, в то время как доброкачественные новообразования имели клинические проявления лишь в 37,5% случаев. Больные предъявляли жалобы на боли в грудной клетке (42,9%), сухой кашель (35,7%), одышку, слабость, повышение температуры тела и снижение массы тела.

Как правило, СФОП размером менее 5 см протекали бессимптомно и лишь в 1 (14,3%) случае при центральной локализации злокачественной опухоли пациента беспокоили сухой кашель, боль в грудной клетке и повышение температуры тела. При размере новообразования от 5 до 10 см симптоматика наблюдалась у 27,3% пациентов, от 10 до 15 см — у 33,3% больных. Все опухоли размером более 15 см имели клинические проявления, обусловленные сдавлением структур средостения и легочной ткани.

В наших наблюдениях явлений гипогликемии выявлено не было, костно-суставные проявления отмечены у 2 (6,7%) больных с большими злокачественными опухолями.

На компьютерной томограмме доброкачественные опухоли размером до 10 см чаще имели округлую или овальную форму, четкие ровные контуры и однородную структуру (рис. 1, а). А вот доброкачественные опухоли размером более 10 см, как правило, были неправильной формы с бугристыми или волнистыми контурами и неоднородной структурой. При внутривенном контрастировании доброкачественные СФОП характеризовались отсутствием или умеренным накоплением контрастного вещества в отличие от злокачественных, которые интенсивно и неравномерно накапливали контрастный препарат.

Злокачественные СФОП небольших размеров имели округлую форму, четкие ровные или бугристые контуры и чаще неоднородную структуру. У больших злокачественных опухолей были бугристые контуры и неоднородная структура (рис. 2, а), они могли иметь вид многоузлового конгломерата.

В наших наблюдениях опухоли париетальной плевры образовывали тупой угол перехода в контур грудной клетки лишь при небольших размерах образования (рис. 3).

У одной больной опухоль на ножке, исходящая из средней доли правого легкого, симулировала опухоль средостения (рис. 4, б).

Из 4 случаев интрапульмональных СФО, которые все были злокачественными, в 1 случае опухоль располагалась практически субплеврально (рис. 5, а), в 2 случаях — в толще легочной паренхимы и в 1 случае опухоль имела центральное происхождение с поражением долевого бронха (рис. 5, б).

С целью верификации диагноза 5 больным выполнена толстоигольная пистолетная биопсия, которая у 2 пациентов позволила подтвердить диагноз СФОП, и еще у 2 был установлен диагноз злокачественной мезенхимальной опухоли. Тонкоигольная аспирационная биопсия лишь в 1 случае из 10 была информативна, что, по данным цитологического исследования, позволило установить диагноз злокачественной опухоли.

Всем 30 больным со СФОП произведены хирургические вмешательства различного объема. Из 26 пациентов с первичными СФОП 15 (57,7%) больные оперированы открытым доступом, 11 (42,3%) — торакоскопически. Основной объем операции при первичных СФОП — атипичная резекция легкого, выполненная у 17 (65%) больных, из которых в 9 случаях при опухолях висцеральной плевры на ножке размером от 3 до 8 см применен торакоскопический доступ (рис. 4, а). Удаление опухолей, расположенных на костальной плевре, при торакоскопическом доступе выполнено 2 больным. В среднем после эндоскопических операций пациент находился в стационаре 6 дней, что меньше, чем после открытых операций (в среднем 13 койко/дней). Среднее время продолжительности торакоскопических операций составило 60 мин (в диапазоне от 20 до 110 мин). Кровопотеря во всех случаях расценена как незначительная.

Большие опухоли, имеющие сращения с прилежащей легочной тканью, и новообразования, расположенные на широком основании (рис. 2, б), требовали широкой атипичной или анатомической резекции легкого. Лобэктомия была произведена 4 пациентам и во всех случаях торакотомным доступом при злокачественных формах опухоли. Косой тораколапаротомный доступ был использован в 2 случаях при больших опухолях, расположенных в нижнем отделе гемиторакса, широко прилежащих к диафрагме.

Операции имели комбинированный характер у 23,7% больных. Из них в 2 случаях при доброкачественных формах отмечено интимное сращение опухоли с окружающими структурами, а в 4 наблюдениях злокачественных опухолей — истинное врастание. Дополнительно резецированными структурами были: диафрагма, легкое, перикард, грудная стенка.

Также мы оперировали 2 больных по поводу рецидивов злокачественных СФО париетальной плевры, которые возникли через 36 и 60 мес после первичных операций, выполненных в других лечебных учреждениях.

По жизненным показаниям были оперированы 2 пациента с продолженным ростом опухоли, ранее перенесшие нерадикальное хирургическое вмешательство в других лечебных учреждениях. Оба имели опухоли гигантских размеров, занимающие практически весь гемиторакс с деформацией и выбуханием грудной стенки на стороне поражения, с выраженными проявлениями компрессионного медиастинального синдрома. В обоих случаях выполнены симптоматические операции по жизненным показаниям в связи с безальтернативностью других методов лечения.

Непосредственные и отдаленные результаты. Послеоперационные осложнения развились у 4 (14%) из 28 больных. В 1 случае после отрытой атипичной резекции легкого про-изошло нагноение послеоперационной раны. У одной пациентки после удаления опухоли с резекцией диафрагмы с использованием тораколапаротомного доступа возник тромбоз глубоких вен нижних конечностей. У одного больного после удаления рецидивной опухоли был выявлен свернувшийся гемоторакс, в связи с чем ему была выполнена срочная операция. После торакоскопических операций осложнение в виде пневмонии было у 1 пациента.

Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных с доброкачественными СФОП составила 100%. Рецидивов не выявлено. При злокачественных СФОП 5-летняя выживаемость составила 91,7%. Умерла одна больная от местного рецидива через 10 мес после удаления массивной опухоли размером более 24 см. У одной больной, оперированной по поводу рецидива злокачественной СФОП, возник новый рецидив через 48 мес. Суммарно больная была оперирована по поводу 3 рецидивов, возникших в течение 9 лет после удаления первичной опухоли. В основном рецидивы выявляли на неизмененных участках париетальной плевры. Все последующие рецидивы имели более злокачественные гистологические характеристики.

Морфологические характеристики. Макроскопически СФОП покрыта тонкой блестящей серозной капсулой. На разрезе опухоль плотная, имеет дольчатое строение и волокнистый вид. Доброкачественные опухоли чаще были серого или серо-желтого цвета, злокачественные имели белесовато-серый оттенок. При больших доброкачественных и злокачественных опухолях наблюдалась мягкоэластическая консистенция и выраженная неоднородность структуры за счет некроза и кровоизлияний. В 4 опухолях выявлены кисты в структуре, в 1 наблюдении — обызвествление. В 6 случаях злокачественных опухолей размером от 10 см отмечено прорастание капсулы с инфильтрацией прилежащей легочной ткани, в 4 — окружающих структур. Микроскопически опухоли были представлены веретено-образными клетками с различной насыщенностью последними и варьирующим митотическим индексом в зависимости от степени злокачественности (рис. 6, 7 см. на цв. вклейке).

Доброкачественные СФОП имели менее 4 митозов на 10 полей зрения, низкую клеточность, отсутствие полиморфизма и клеточной атипии, индекс Ki-67 от 1 до 5% (в среднем 2,44±0,37%). В злокачественных опухолях было от 4 до 15 митозов на 10 полей зрения, выявлена клеточная атипия, выраженность полиморфизма от умеренной до высокой степени, высокая насыщенность клетками (очаговая или диффузная), индекс Ki-67 от 5 до 45% (в среднем 15,0±2,8%).

Наиболее высокие уровни Ki-67 отмечены в следующих наблюдениях: 45% у пациентки с бурным прогрессированием, умершей через 10 мес после операции от местного рецидива, 25 и 18% в рецидивных опухолях, возникших после операций, выполненных в других лечебных учреждениях, 20% у пациента с гигантским продолженным ростом опухоли. Все доброкачественные и злокачественные СФОП экспрессировали виментин и СD34 и во всех случаях были отрицательны на цитокератины. Наблюдалась диффузная экспрессия Bcl-2 в 90% и CD99 в 93,3%.

Заключение

СФОП являются редко встречающимися (менее 5% новообразований плевры) и мало изученными опухолями мезенхимального происхождения. Эти опухоли на протяжении многих лет могут протекать бессимптомно. Клинические проявления заболевания малоспецифичны и появляются при значительных размерах опухоли. Рентгенографическое исследование играет незначительную роль в диагностике СФОП и позволяет установить лишь факт наличия опухоли. КТ позволяет более точно установить размер опухоли, ее расположение, степень вовлечения окружающих структур. Тем не менее данная методика не всегда позволяет установить происхождение опухоли из плевры. Верификация диагноза перед операцией затруднительна из-за особенностей морфологического строения. Часто установить правильный диагноз позволяет только ИГХ-исследование операционного препарата. Операция является единственным эффективным методом лечения таких опухолей. Высокая вероятность рецидива после их удаления обусловливает необходимость продуманного подхода к выбору объема операции и доступа, при этом следует учитывать характер роста опухоли, ее локализацию и размер. Использование торакоскопического доступа у пациентов со СФОП позволило снизить травматичность операций и ускорить реабилитацию пациентов без ущерба радикальности при соблюдении строгих показаний: рост на ножке и размер до 8 см. Рекомендуется длительное динамическое наблюдение после операции для раннего выявления рецидива, а в случае его появления — своевременное хирургическое лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.