На протяжении последних 50 лет имеется стойкая тенденция к росту летальности от опухолей головного мозга в развитых странах Европы и Америки [1]. Ежегодно различные новообразования головного мозга диагностируются в среднем с частотой 21 случай на каждые 100 тыс. населения [2].

В 60% случаев опухоли головного мозга развиваются из глиальных клеток [3]. Глиальные опухоли составляют большую часть первичных опухолей центральной нервной системы у взрослых и включают целый спектр опухолей различных по уровню клеточной дифференциации и злокачественности [4]. Продолжительность жизни больных прежде всего зависит от гистологического строения глиального новообразования [5].

Лечение пациентов с глиомами комбинированное: хирургическое вмешательство дополняется лучевым воздействием и химиотерапией [5]. Одной из целей хирургического лечения глиом головного мозга является улучшение качества жизни больного. Исследование качества жизни пациентов — важное направление современной медицины.

Качество жизни является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанной на его субъективном восприятии [6]. Исследование качества жизни открывает возможности для проведения мониторинга состояния пациентов в период реабилитации, а также позволяет отслеживать ранние и поздние осложнения заболевания. Вместе с тем именно показателю качества жизни в настоящее время отводят решающую роль в оценке эффективности лечения [7].

Цель исследования — анализ и оценка изменений качества жизни больных с глиомой головного мозга в до- и послеоперационном периодах.

Материал и методы

Настоящее исследование проводили у больных, госпитализированных в период с сентября 2017 г. по октябрь 2018 г., которым выполняли оперативное лечение по поводу глиомы головного мозга на базе нейрохирургического отделения ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Проведено обследование 30 больных (13 женщин и 17 мужчин в возрасте от 25 до 65 лет) с гистологически подтвержденным диагнозом глиомы головного мозга. Средний возраст пациентов составил 51,83±11,43 года, медиана 56,5 (40,5/61,3) года. Установление диагноза у больных основывалось на клинико-лабораторных данных, данных лучевых и инструментальных методов исследования.

Всем пациентам в дооперационном и позднем послеоперационном периодах проводили МРТ головного мозга с контрастированием для оценки расположения опухоли, уточнения ее размеров, направлений распространения, наличия рецидивов образования. Степень радикальности операции оценивали интраоперационно и через 3—6 мес после оперативного лечения.

Медикаментозная предоперационная подготовка включала назначение всем обследуемым больным противосудорожной, противоотечной терапии. Кортикостероиды использовали для снятия перитуморозного отека. Снижение выраженности отека и внутричерепной гипертензии позволяло достичь меньшей интраоперационной травматизации головного мозга.

В зависимости от тяжести состояния и выраженности перифокального отека вещества головного мозга пациенты получали 8—16 мг дексаметазона внутримышечно 2 раза в сутки в течение 3 дней перед операцией, при необходимости — в сочетании с осмодиуретиками.

Все проведенные хирургические вмешательства выполняли под тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Длительность анестезии составила 217,5±65,2 мин, хирургического вмешательства ⸺ 159,6±59,3 мин.

Для оперативного лечения у обследуемой группы использовали следующие хирургические доступы: лобный (53,4%), височный (16,7%), теменной (10%), ретросигмоидный (10%), орбитоптериональный (3,3%), контралатеральный (3,3%), трансфеноидальный (3,3%) [8].

В ложе удаленной опухоли укладывали гемостатический материал. С этой целью широко использовали Surgicel, который имеет ряд преимуществ, наиболее полно отвечающих задачам нейрохирургического гемостаза и выгодно отличающийся от других гемостатических средств по механизму действия, внутренней гемостатической способности и простоте использования.

Клинический анализ включал в себя выяснение анамнеза заболевания обследуемых, оценку лабораторных, инструментальных данных, особенностей оперативного вмешательства, определение послеоперационных изменений качества жизни обследуемых.

Анализ изменений качества жизни проводили у больных в дооперационном периоде, раннем (первые 5—7 дней после оперативного лечения и до момента выписки из стационара) и позднем послеоперационном периоде (через 3—6 мес после оперативного вмешательства).

В настоящее время существуют различные опросники для оценки качества жизни больных с глиомами головного мозга, например, FACT-Br, EuroQol EQ-5D, MOS SF-36, EORTC QLQ-C30.

По опроснику EuroQol EQ-5D оценивается статус здоровья на основании 5 компонентов, связанных со следующими аспектами жизни: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль или дискомфорт, беспокойство или депрессия [9].

Результаты опросника MOS SF-36 представляют собой оценку в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни. Исследуемые шкалы: физическое и ролевое функционирование, интенсивность болевого синдрома, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальное и ролевое функционирование, психическое здоровье [10].

Опросник FACT-Br включает вопросы, объединенные в группы, которые характеризуют продуктивность, двигательную активность, выносливость, боль, эмоции, специфические симптомы [11].

На предыдущие опросники во многом похож специальный опросник EORTC QLQ-C30. Этот опросник был создан специалистами, входящими в группу оценки качества жизни Европейской организации исследования и лечения рака [12]. Опросник использовался во многих международных клинических исследованиях, он высокочувствителен и применяется для оценки качества жизни у больных независимо от вида онкологического заболевания. Опросник EORTC QLQ-C30 состоит из 30 вопросов и различных шкал: шкал общего состояния здоровья, 5 функциональных шкал (физической, ролевой, когнитивной, эмоциональной и социальной функции), шкал симптоматики. В симптоматическую шкалу входят такие симптомы, как усталость, тошнота/рвота и боль. Также в опросник EORTC QLQ-C30 вошли 6 отдельных пунктов: наличие бессонницы, потеря аппетита, запор, диарея, диспноэ, финансовые трудности [13, 14].

Сравнивая опросники EORTC QLQ-C30 и MOS SF-36, для нашего исследования отдали предпочтение опроснику EORTC QLQ-C30, так как в него включены более детальные оценки симптомов, возникающих при новообразованиях головного мозга. В опросник EORTC QLQ-C30 в отличие от FACT-Br и EuroQol EQ-5D включена оценка самим пациентом своего здоровья и качества жизни. Следовательно, для нашего исследования был выбран опросник EORTC QLQ-C30.

Ответы на вопросы по каждой шкале опросника EORTC QLQ-C30 переводили в числовой диапазон от 0 до 100. Таким образом, при более высоких значениях функциональных, симптоматических шкал предполагали высокий уровень функционирования и меньшую выраженность определенных симптомов и токсичности. И, наоборот, чем ниже были показатели по шкалам общего статуса здоровья, тем более высокую оценку пациент давал своему общему состоянию здоровья до и после оперативного лечения [15].

Полученные в процессе исследования данные обрабатывали c помощью лицензионной программы SPSS Statistics 22.0 в два этапа. На первом этапе оценивали вид распределения признаков в выборках, на втором этапе в зависимости от вида распределения рассчитывали среднее значение и его стандартное отклонение (М±SD) или медиану и интерквартильные интервалы (Me; 25/75). Для анализа качественных переменных использовали критерий χ² Пирсона.

Проверку закона распределения при необходимости анализа количественных переменных проводили при помощи теста Колмогорова—Смирнова. Для определения силы связи использовали двухсторонний ранговый корреляционный анализ Спирмена в случае ненормального распределения переменных и двухсторонний корреляционный анализ (r) Пирсона для нормального распределения. Также оценивали значимость различий между группами (p). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05 [16, 17].

Результаты и обсуждение

Глиомы головного мозга преимущественно локализовались у больных в лобной доле (63,3%), также в височной (33,3%), теменной доле (16,7%) и в задней черепной ямке (ЗЧЯ) (20%).

В большинстве случаев это были нераспространенные образования, границы которых не выходили за пределы одной доли (70%). Средний размер новообразования, по данным МРТ головного мозга с контрастированием, до операции составил 32,4 (17,1/64,7) см³, через 3—6 мес после операции — 14,8 (0,4/26,7) см³. Тотальное удаление новообразования произведено у 23,3% больных.

По результатам гистологического исследования операционного материала обследуемых больных был сделан анализ степени злокачественности глиом. Большая часть больных имела высокую степень злокачественности. Grade IV выявлена у 36,7% больных, Grade III — у 26,6%, Grade II — у 20%, Grade I — у 16,7%.

Проведена оценка общего состояния больных (performance status) с использованием шкалы Карновского и ECOG-ВОЗ [18, 19].

В дооперационном периоде подавляющее количество больных (66,8%) соответствовало 90% по шкале Карновского (пациент способен к нормальной деятельности, отмечаются незначительные симптомы или признаки заболевания) и 1 баллу по ECOG-ВОЗ (есть симптомы заболевания, но состояние ближе к нормальному). По шкале Карновского 70% отмечено у 3,3% больных (пациент обслуживает себя самостоятельно, однако не способен к нормальной деятельности или активной работе), 60% — у 23,3% (нуждается, порой, в помощи, но способен сам удовлетворять значительную часть своих потребностей). Соответственно, 2 балла по ECOG-ВОЗ было у 26,6%. По шкале Карновского у 3,3% больных (6,6% по ECOG-ВОЗ) было 50% (пациент нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании) и 40% (инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской).

В раннем послеоперационном периоде увеличилось количество больных до 90% по шкале Карновского (с 66,8 до 90%).

Установлено, что у 10% больных через 3—6 мес после оперативного лечения отметили отсутствие жалоб, очаговой симптоматики; МРТ-исследование не подтвердило наличие патологического объемного образования головного мозга (100% по шкале Карновского и 0 баллов по ECOG-ВОЗ). В позднем послеоперационном периоде отсутствовали пациенты с 40% по шкале Карновского.

Были проанализированы жалобы обследуемых больных при поступлении. Больных (56,7%) беспокоили ухудшение памяти и болевой синдром (головные боли диффузной локализации). Среди жалоб в обследуемой группе также отмечены головокружения (33,4%), нарушения речи (16,7%), тошнота, рвота (13,3%), головная боль определенной локализации (10%), нарушение движений (10%). В анамнезе выявлены эпизоды потери сознания у 10% больных, периодически возникающие судороги у 3,3%.

При неврологическом осмотре у 5 (16,7%) больных до операции наблюдался гемипарез (3 балла), который полностью регрессировал в позднем послеоперационном периоде. После операции уменьшилось количество больных с афазией (с 26,7 до 3,3%).

Качество жизни больных оценивали в дооперационном, раннем и позднем послеоперационном периодах. Провели анализ показателей качества жизни по функциональным и симптоматическим шкалам.

У обследуемых больных отмечена положительная динамика в раннем послеоперационном периоде по всем функциональным шкалам. Так, после операции у пациентов улучшилось физическое (с 72,6±21 до 74,3±17,6), ролевое (с 66,1±34,4 до 77,3±17,6), когнитивное (с 51,7±32,9 до 78,3±26,8), эмоциональное (с 31,7±33,8 до 83,6±25,1; p<0,05), социальное (с 66,7±45,5 до 77,2±30,6) функционирование.

В позднем послеоперационном периоде по сравнению с дооперационным также отмечена положительная динамика по всем функциональным шкалам: улучшилось физическое (с 72,6±21 до 80,1±17,8), ролевое (с 66,1±34,4 до 82,3±30), когнитивное (с 51,7±до 78,4±29,7), эмоцио-нальное (с 31,7±33,8 до 77,3±29,2; p<0,05), социальное (с 66,7±45,5 до 80,6±32,2) функционирование.

В раннем послеоперационном периоде по сравнению с данными до операции выявлено уменьшение утомляемости (с 43,6±32,1 до 36,9±22,6), частоты возникновения одышки (с 4,5±17 до 0), улучшение сна (с 39,9±37,6 до 5,5±12,5), аппетита (с 13,2±18,7 до 3,3±10,1).

Однако в раннем периоде после операции пациентов чаще беспокоили болевой синдром (с 25±22,1 до 30,4±19,6), тошнота/рвота (с 2,8±6,4 до 3,4±8,1).

Пациенты лучше оценивали общее состояние своего здоровья сразу после операции (с 34,1±22,7 до 55,7±22,8).

При анализе результатов опросника в позднем послеоперационном периоде выявлена положительная динамика по всем симптоматическим шкалам: уменьшение утомляемости (с 44,6±32,1 до 29,8±23), болевого синдрома (с 25±22,1 до 14,9±22,8), частоты появления тошноты/рвоты (с 2,8±6,4 до 1,7±6,7), одышки (с 4,5±17 до 0), улучшение сна (с 39,9±37,6 до 8,9±25,8), аппетита (с 13,2±18,7 до 1,7±6,7), нормализация моторики кишечника — снижение частоты выявления запора и диареи (с 3,3±10 до 1,7±6,7).

В отдаленном послеоперационном периоде пациенты реже отмечали финансовые трудности (с 17,7±31,2 до 11,1±28,1). При опросе пациентов о причине уменьшения финансовых трудностей в послеоперационном периоде мы выявили, что после операции пациенты испытывали облегчение в связи с тотальностью удаления образования, улучшением общего состояния и были готовы приступить к своим служебным обязанностям вовремя, не нуждаясь в длительном пребывании на листке нетрудоспособности.

В позднем послеоперационном периоде пациенты отмечали улучшение общего состояния здоровья (с 34,1±22,7 до 64,4±24,6; p<0,05).

Таким образом, в позднем послеоперационном периоде выявлена положительная динамика по всем 15 шкалам опросника качества жизни EORTC QLQ-C30.

Получен статистически достоверный положительный результат в позднем послеоперационном периоде по шкалам эмоционального функционирования, общего состояния здоровья.

При оценке связи между степенью злокачественности и результатами опросника обнаружено, что у пациентов с Grade IV более низкие показатели по всем функциональным шкалам и шкале общего состояния здоровья в дооперационном периоде; p<0,05.

Проведен корреляционный анализ данных МРТ и результатов опросника качества жизни EORTC QLQ-C30. Обнаружено, что при наличии аксиальной дислокации и признаков вклинения у пациентов был более выражен болевой синдром до операции (r=0,640; p=0,001). Корреляционная связь между размерами глиомы, наличием перифокального отека и результатами опросника не обнаружена (p<0,05).

У обследуемых больных отсутствовали интра- и послеоперационные осложнения.

Была проанализирована литература по теме исследования. Так, в 2017 г. немецкий нейрохирург L. Stöckelmaier и соавт. [20] изучали влияние различных видов лечения рецидивирующих высокозлокачественных глиом и выявили, что оперативное лечение, как и любое другое, не оказывает негативного влияния на качество жизни таких больных.

Положительное влияние оперативного лечения глиом на когнитивные функции также подтверждалось в исследовании израильских нейрохирургов O. Barzilai и соавт. [21]. Данные результаты подтверждены и в нашем исследовании.

Выводы

1. Выявлено, что оперативное лечение глиом головного мозга приводит к улучшению качества жизни больных в позднем послеоперационном периоде.
2. Определена статистически достоверная положительная динамика в послеоперационном периоде по двум шкалам опросника качества жизни— эмоциональное функцио-нирование, общее состояние здоровья (р<0,05).
3. Отмечено, что при наличии аксиальной дислокации и признаков вклинения у пациентов более выражен болевой синдром до операции (р<0,05).
4. Установлено, что у 10% больных через 3—6 мес после оперативного лечения отмечалось отсутствие жалоб, очаговой симптоматики, а также МРТ-данных, подтверждающих наличие патологического объемного образования головного мозга (100% по шкале Карновского и 0 баллов по ECOG-ВОЗ).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Ю.Ч., М.Ю.К.

Сбор и обработка материалов — М.Ю.К.

Статистическая обработка — М.Ю.К.

Написание текста — В.Ю.Ч., М.Ю.К.

Редактирование — В.Ю.Ч.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.