В настоящее время хорошо известны алгоритмы обследования больных с периферическими новообразованиями в легких, но несмотря на это проблема выбора лечебной тактики продолжает быть актуальной в современной медицине. Ежегодно в США регистрируется около 150 тыс. новых больных с периферическим образованием в легких [1]. Вследствие активного внедрения программ скрининга рака легкого во всем мире этот показатель имеет тенденцию к росту. Среди патологических процессов в легких, проявляющихся затемнением округлой формы на фоне неизмененной легочной ткани, дифференциальную диагностику проводят между периферическим раком, туберкулемой, метастатическим поражением и доброкачественными опухолями легких [2]. Зачастую при обнаружении округлого периферического новообразования в легком размером до 1 см и при отсутствии факторов риска рекомендуется динамическое наблюдение.
Нейроэндокринные опухоли составляют 20—25% всех злокачественных новообразований легких и классифицируются на типичный и атипичный карциноид, крупноклеточную карциному и мелкоклеточный рак легкого [3, 4].
Карциноидные опухоли легкого составляют приблизительно 2% от всех первичных опухолей легких, но только 5% этих образований характеризуется эктопической продукцией АКТГ.
В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского за 10 лет проведено радикальное хирургическое лечение 63 пациентам с диагнозом нейроэндокринной опухоли легкого с АКТГ-эктопическим синдромом, однако столь длительный период от обнаружения образования до манифестации клинической картины встречается впервые.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 54 года. Предъявляла жалобы на повышение артериального давления до 220/100 мм рт.ст., слабость, учащенное мочеиспускание, изменение кожных покровов и появление стрий.
Изменение общего состояния происходило в течение последних 4 лет, когда стала отмечать изменение внешности (перераспределение подкожно-жировой клетчатки по абдоминальному типу, покраснение кожи лица) и периодическое повышение артериального давления. В течение 2 лет наблюдалась у эндокринолога по месту жительства с диагнозом сахарный диабет 2-го типа, получала инсулинотерапию.
В июне 2018 г. госпитализирована в эндокринологическое отделение по месту жительства по причине неконтролируемого течения сахарного диабета. В ходе обследования установлен синдром Иценко—Кушинга. По данным обследования выявлен эндогенный гиперкортицизм (таблица). На серии МР-томограмм головного мозга данных, подтверждающих наличие аденомы гипофиза, не получено. Пациентка переведена в профильное отделение эндокринологического научного центра (ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»), где в ходе дальнейшего диагностического поиска по результатам селективного забора крови из нижних каменистых синусов была установлена эктопическая продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ). Проведено углубленное обследование с целью обнаружения источника эктопической продукции АКТГ.
Из анамнеза. При прохождении диспансеризации в 2007 г. на рентгенограмме органов грудной клетки обнаружено периферическое новообразование верхней доли правого легкого. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки, в верхней доле правого легкого визуализировано новообразование округлой правильной формы размером 1,2×1 см. Ввиду молодого возраста, отсутствия факторов риска и рентгенологических признаков инвазивного роста образование трактовано как доброкачественная опухоль верхней доли правого легкого (гамартома) (рис. 1). От предложенного хирургического лечения пациентка отказалась. Она проходила ежегодное рентгенографическое обследование. По данным представленных рентгенограмм от 20.11.16 признаков прогрессирования не обнаружено (рис. 2).
В ходе диагностического поиска эктопического очага выполнена МСКТ органов грудной и брюшной полости с контрастным усилением, в верхней доле SIII правого легкого выявлено новообразование неправильной округлой формы с четкими контурами, без перифокальных изменений размером 15×10 мм, неравномерно накапливающее контрастный препарат до 69 единиц Хаунсфилда в отсроченную фазу. Медиастинальной лимфаденопатии не выявлено (рис. 3). По результатам ПЭТ-КТ, опухоль верхней доли правого легкого характеризуется повышенной метаболической активностью (SUV max-5,3). Других очаговых новообразований не обнаружено. C учетом результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования пациентке был сформулирован диагноз: нейроэндокринная опухоль верхней доли правого легкого cT1bN0M0 с АКТГ-эктопическим синдромом.
Пациентка была госпитализирована в отделение торакальной хирургии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского. Выполнена видеоассистированная расширенная верхняя лобэктомия справа с медиастинальной лимфаденэктомией. Ранним критерием эффективности хирургического лечения нейроэндокринных опухолей с АКТГ-эктопическим синдромом служит динамика снижения уровня кортизола крови после удаления новообразования. Референсные значения в нашем наблюдении достигнуты на 2-е сутки после операции (рис. 4). Больная выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. По данным планового гистологического и иммуногистохимического исследований, диагностирован типичный карциноид верхней доли правого легкого рТ1bN0M0; ИП Ki-67 менее 1%.
При контрольном обследовании через 3 мес пациентка отметила улучшение общего самочувствия, отсутствие подъемов артериального давления, снижение массы тела и нормализацию уровня глюкозы крови. Уровень утреннего кортизола через 3 мес после операции составил 146 нмоль/л.
Обсуждение
С внедрением в рутинную клиническую практику МСКТ число обнаруженных образований в легочной ткани, в частности малых размеров, значительно возросло. Определение риска злокачественности выступает ключевым моментом при обнаружении периферических новообразований, поскольку ранняя диагностика рака легких существенно улучшает показатели общей выживаемости. Согласно международным рекомендациям, размер, форма и темпы роста новообразования, установленные с помощью МСКТ, выступают в качестве основных показателей при оценке риска злокачественности, по данным лучевых методов исследования и определении дальнейшей тактики лечения [5—8].
Согласно рекомендациям клиники Мейо по определению уровня риска злокачественности легочных солитарных новообразований, оценивается наличие 6 главных показателей: курение, пожилой возраст, предшествующий онкологический анамнез, наличие «спикулообразных» контуров, верхнедолевая локализация [9].
В то же время по результатам только лишь лучевых методов исследования проведение дифференциальной диагностики затруднительно. При наличии высокого риска злокачественной опухоли оптимальным является ранняя верификация с целью выработки адекватной тактики лечения. В случае низкого риска злокачественности и характерных признаков доброкачественного новообразования, в том числе наличие кальцинатов, рационально применять динамическое наблюдение [10].
С 2013 г. Американский колледж торакальных хирургов рекомендует применение ПЭТ-КТ у пациентов с солидными образованиями без верификации размером 8 мм и более в диаметре при средней и высокой степени злокачественности [11].
В представленном клиническом наблюдении при обнаружении патологического образования в легком и принимая во внимание рентгенологические характеристики образования по результатам МСКТ органов грудной клетки, отсутствие морфологической верификации, существующий риск злокачественности, пациентке было предложено оперативное вмешательство по месту жительства. От хирургического лечения пациентка на тот момент отказалась. По данным ежегодной рентгенографии органов грудной клетки, увеличения размеров опухоли не отмечено. Однако с 2014 г. пациентка стала отмечать изменение внешности по «кушингоидному» типу, а в 2018 г. манифестировала клиническая картина синдрома Иценко—Кушинга. При комплексном обследовании установлен диагноз нейроэндокринной опухоли верхней доли правого легкого с АКТГ-эктопическим синдромом сT1aN0M0.
Выполнено радикальное хирургическое лечение. По результатам планового иммуногистохимического исследования установлен фенотип типичного карциноида; ИП Ki-67 составил менее 1%.
В настоящем клиническом наблюдении продемонстрирован вариант поздней манифестации нейроэндокринной опухоли легкого с АКТГ-эктопическим синдромом при длительном наблюдении очагового образования в легком. Ретроспективно можно предположить, что 8 лет назад у пациентки обнаружили нейроэндокринную опухоль верхней доли правого легкого с минимальной гормональной активностью без клинических проявлений. Своевременное полноценное дообследование и хирургическое лечение позволили бы избежать прогрессирования заболевания с развитием тяжелых последствий гиперкортицизма. Обнаружение округлого новообразования в легких при обзорной рентгенографии или МСКТ ОГК служит поводом к проведению дальнейших диагностических мероприятий. При отсутствии очевидных признаков доброкачественного характера новообразования и размеров более 8 мм рекомендована морфологическая верификация или удаление хирургическим способом [12].
С внедрением в рутинную практику видеоторакоскопических технологий резекция легких стала эффективной и безопасной технологией верификации очаговых образований и при необходимости радикального лечения [13]. Решение об окончательной лечебной тактике предпочтительно принимать на мультидисциплинарном консилиуме с участием таких специалистов, как рентгенолог, фтизиатр, онколог и торакальный хирург.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.