На сегодняшний день лучевая терапия (ЛТ) является одним из основных вариантов лечения злокачественных новообразований малого таза [1]. При этом не менее чем 20% пациентов отмечают развитие местных лучевых повреждений (ЛП) различной степени выраженности.

В структуре поздних ЛП поражения прямой кишки составляют около 15% случаев, а мочевого пузыря — до 27% [2]. Ремиссии удается достичь у 35—65% пациентов, рецидивы постлучевых поражений возникают у 30—80%, хирургическое лечение требуется 10—15% пациентам, при этом далеко не всегда можно добиться хороших функциональных результатов [3—5].

Постлучевые изменения прямой кишки после ЛТ по поводу рака шейки матки, предстательной железы могут существенно снижать качество жизни пациента [6—9], в том числе в связи с хронической анемией, обусловленной повторными кровотечениями [10, 11]. При степени выраженности повреждений (по шкале RTOG/EORTC) G3-4 консервативные методы лечения часто малоэффективны, в этих случаях приходится прибегать к хирургическому лечению, включая колостомию, что уже само по себе меняет качество жизни не в лучшую сторону [12, 13].

Материал и методы

В течение 2015—2018 гг. в МНИОИ им П.А. Герцена наблюдались 12 пациентов с рецидивирующими ректальными кровотечениями, проявляющимися как единственный или как один из симптомов позднего постлучевого повреждения прямой кишки степени G3 по шкале RTOG/EORTC. Данные о больных представлены в табл. 1. Все пациенты получали стандартную консервативную гемостатическую и противовоспалительную терапию. Во всех случаях (кроме пациента №8, у которого выявили рецидив первичной опухоли в мочевом пузыре, осложнившийся кровотечением) признаки прогрессирования опухолевого процесса отсутствовали.

Оценка общего соматического статуса и субъективного состояния пациента

Наряду со шкалой RTOG/EORTC для оценки общего статуса пациента использовали шкалу ECOG. Субъективную оценку состояния пациентов выполняли согласно опроснику EORTC QLQ PRT-23 (Приложение 2), специально разработанному для пациентов, страдающих постлучевым геморрагическим ректитом (ПЛГР).

Соматический статус и выраженность клинических проявлений ПЛГР оценивали до эмболизации и через 6—12 мес.

В МНИОИ им. П.А. Герцена на базе отделения рентгеноэндоваскулярной диагностики и хирургического лечения впервые реализована и запатентована методика эмболизации прямокишечных артерий (ЭПА) (патент №2681505). Выполняли артериографию нижней мезентериальной артерии и эмболизацию верхних прямокишечных артерий жидким эмболитическим агентом PHIL. Количество процедур проводимой эмболизации зависело от протяженности ЛП. При неудовлетворительном результате после эмболизации верхних прямокишечных артерий осуществляли эмболизацию средних прямокишечных артерий из бассейна внутренней подвздошной артерии. В нашем исследовании всем 12 пациентам на 1 этапе провели эмболизацию верхних прямокишечных артерий. Лишь у 4 пациентов эмболизация верхних прямокишечных артерий оказалась недостаточно эффективна, что потребовало эмболизации средней прямокишечной артерии, после которой был достигнут клинически значимый гемостатический эффект.

Эмболизацию производили доступом из левой подмышечной артерии. После местной анестезии в аксилярную артерию ставили интродьюсер 5F. В аорту помещали вертебральный катетер 5F, по нему направляли проводник, который устанавливали в нижнюю мезентериальную артерию. Определяли тип ветвления и расположение афферентных артерий прямой кишки с последующей их катетеризацией. Выполняли ангиографию с введением 10 мл раствора омнипака 320, после чего происходила визуализация верхней прямокишечной артерии и выполнялась эмболизация афферентных артерий жидким эмболитическим агентом PHIL. На завершающем этапе осуществляли гемостаз — наложение тугой давящей повязки на место пункции левой подмышечной артерии.

Всем пациентам во время ЭПА проводили консервативную гемостатическую терапию, которую продолжали в дальнейшем не менее 1 мес.

Результаты

Результаты оценки эффективности эмболизации через 6 мес после процедуры представлены в табл. 2.

Примечание. *p — W-критерий Вилкоксона.

Побочные эффекты эмболизации при постлучевом геморрагическом ректите

Эмболизация сопровождалась лишь незначительными побочными эффектами. У всех пациентов в послеоперационном периоде выявлен незначительный периодический болевой синдром продолжительностью от 3 до 14 дней, который купировался нестероидными противовоспалительными препаратами. Все 12 пациентов после эмболизации отмечали появление тенезмов до 4—6 раз в сутки, которые самостоятельно проходили к третьим суткам. Также у 1 пациента была субфебрильная температура в первые сутки после эмболизации. При последующем наблюдении побочные эффекты у пациентов не регистрировали.

За время наблюдения у 11 (91,67%) пациентов отмечали прогрессивное снижение всех клинических проявлений заболевания. У 1 (8,33%) пациента клинический эффект от лечения не был достигнут в связи с рецидивом первичной опухоли в мочевом пузыре, прорастанием опухоли в стенку мочевого пузыря, с развитием кровотечения, поэтому провести повторный курс было невозможно. Медиана наблюдения составила 26 мес. За этот период клинически значимых рецидивов кровотечения не зафиксировано. До лечения у всех пациентов степень тяжести ректита расценена как G3, а спустя 6 мес после эмболизации у 4 (33,33%) пациентов диагностирована стадия G0, что соответствует выздоровлению, у 6 (50%) констатирована степень G1. У 1 (8,33%) пациента (стадия G2) при положительной динамике в целом на фоне общего удовлетворительного состояния и стабилизации показателей гемоглобина на уровне 110 г/л сохранялись незначительные кровянистые выделения, связанные с нарушением диеты, умеренная диарея, выделения ректальной слизи; пациент продолжил консервативное лечение. Только у 1 (8,33%) пациента клинический эффект не был достигнут. Индекс Карновского повысился у 91,67% больных, а качество жизни согласно опроснику EORTC QLQ-PRT23 в среднем улучшилось более, чем в 1,5 раза.

Средний прирост уровня гемоглобина составил 49 г/л, достигнув средней величины 115 г/л, этот уровень сохранялся на протяжении всего наблюдения, эпизодов рецидива кровотечения не отмечено.

Клинический случай

Больная Г., 58 лет, в 2015 г. обратилась к гинекологу с жалобами на кровотечение из влагалища. При комплексном обследовании диагностированы эндометриоидная аденокарцинома тела матки с распространением на левый параметрий и метастатический очаг в большом сальнике (T3aN0M1), VIB стадия. В плановом порядке 17.12.15 выполнены экстирпация матки с придатками, тазовая лимфодиссекция, экстирпация большого сальника. При патологогистологическом исследовании выявлена умеренно-дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома тела матки с распространением на левый придаток и единичным метастазом в большом сальнике. Учитывая данные гистологического исследования, стадию заболевания, план последующего лечения включал проведение курса сочетанной ЛТ и адъювантной химиотерапии.

Спустя 1,5 мес после хирургического лечения (с 01.02.16 по 29.02.16) проведен курс 3D-конформной дистанционной ЛТ, для этого использовали линейный ускоритель Clinac 2100 в режиме классического фракционирования до СОД 50 Гр на весь объем малого таза с последующей внутриполостной брахитерапией на культю влагалища, применяли гамма-терапевтический аппарат Multisource с РОД 5 Гр до СОД 30 Гр с объемным 3D-планированием и под контролем С-дуги. Лечение пациентка перенесла удовлетворительно, без ранних побочных ЛП.

Через 3 нед после окончания ЛТ была начата адъювантная ПХТ карбоплатином и паклитакселом. После проведения 5-го курса ПХТ 29.08.16 (5 мес после начала лучевого лечения) при обследовании выявлено снижение уровня гемоглобина до 73 г/л на фоне наличия примеси крови в кале. Химиотерапия была приостановлена, больная госпитализирована в стационар для лечения с диагнозом: терминальный илеит. Произведено хирургическое лечение 07.10.16 — правосторонняя гемиколэктомия с наложением энтеротрансверзоанастомоза.

Спустя 1 мес после хирургического лечения кровотечения возобновились и усилились до 600 мл в сутки в виде сгустков. Уровень гемоглобина достигал 46 г/л. Отмечались слабость, частые позывы к дефекации, жидкий стул. В связи с геморрагическим синдромом больную неоднократно госпитализировали в стационар с диагнозом: постлучевой геморрагический ректит для проведения гемостатической терапии, переливания эритроцитарной массы с целью восполнения уровня гемоглобина.

При госпитализации в отделение хирургического и консервативного лечения лучевых повреждений с 13.02.17 по 22.02.17, спустя 12 мес после начала ЛТ, для лечения ПЛГР больной в ходе обследования выполнена колоноскопия, заключение: эрозивный постлучевой проктосигмоидит (после ЛТ), кишечное кровотечение (геморрагическая фаза), состояние после правосторонней гемиколэктомии. Проведено химическое прижигание слизистой оболочки прямой кишки 2,5% водным раствором формальдегида на фоне системной гемостатической терапии и местного лечения колларголом в виде микроклизм. В результате лечения достигнут кратковременный гемостатический эффект. Через 10 дней после выписки из стационара кровотечения из прямой кишки возобновились, при этом пациентку неоднократно экстренно госпитализировали для проведения гемостатической терапии, переливания препаратов крови с целью восполнения уровня гемоглобина. Минимальные показатели уровня гемоглобина достигали 36 г/л.

Учитывая неэффективность консервативных методов остановки кровотечения при ПЛГР, а также отказ больной от предложенной колостомии, решением консилиума согласовано выполнение рентгеноэндоваскулярной эмболизации верхних ректальных артерий из бассейна нижней мезентериальной артерии. Колоноскопическая картина до эмболизации (24.03.17) представлена на рис. 1.

Пациентка была госпитализирована 02.05.17 в отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения (РЭМДиЛ).

На первом этапе выполнено комплексное обследование: МРТ малого таза, КТ брюшной полости, колоноскопия, сделаны общеклинические и биохимические анализы крови.

По результатам МРТ-исследования органов малого таза данных, подтверждающих местный рецидив, не получено. При КТ-исследовании органов брюшной полости метастатических очагов не выявлено. При колоноскопии: до уровня 25 см слизистая оболочка гиперемирована, с усиленным сосудистым рисунком, выраженно контактно кровоточива, с поверхностными эрозиями на всем протяжении осмотра. Уровень гемоглобина при поступлении 61 г/л. Качество жизни согласно опроснику EORTC QLQ PRT-23 составляло 50 баллов. Степень постлучевого ректита G3 по классификации RTOG/EORTC.

В отделении РЭМДиЛ через плечевой доступ выполнена селективная ангиография нижней мезентериальной артерии, проведены суперселективная катетеризация и ангио- графия верхних прямокишечных артерий.

Следующим этапом больной выполнена суперселективная эмболизация верхних прямокишечных артерий. Дистальный конец диагностического катетера установлен в область устьев дистальных ветвей верхней ректальной артерии под рентгенологическим контролем.

В течение 2 нед после эмболизации отмечалась боль в области прямой кишки, купируемая нестероидными противовоспалительными препаратами, субфебрильная температура. После эмболизации регистрировалось значительное уменьшение выделяемой из прямой кишки крови (не более 300 мл в виде сгустков за 7—10 дней). Сохранялись частые позывы к дефекации, которые отмечались и до суперселективной эмболизации. Уровень гемоглобина периферической крови на протяжении периода наблюдения после эмболизации сохранялся в пределах 70—75 г/л. Пациентке проводилась консервативная гемостатическая терапия.

28.06.17 пациентка поступила повторно в отделение РЭМДиЛ, где было принято решение провести эмболизацию нижних прямокишечных артерий. В после-операционном периоде отмечалась боль в области прямой кишки, купируемая нестероидными противовоспалительными препаратами. Пациентка продолжила прием гемостатических препаратов. Спустя 1 мес состояние пациентки улучшилось. Объем кровопотери сократился до 5—6 небольших сгустков в неделю. Данные колоноскопии непосредственно после повторной эмболизации представлены на рис. 2.

Спустя 24 мес после повторной эмболизации пациентка чувствует себя удовлетворительно (уровень гемоглобина 145 г/л). Отмечает эпизодическое наличие примеси крови в кале (связывает с нарушением диеты). Оценка качества жизни по опроснику EORTC QLQ PRT23 составляет 28 баллов. Степень тяжести постлучевого ректита по RTOG равна G1. Результаты колоноскопии через 24 мес после повторной эмболизации представлены на рис. 3.

Данный клинический случай отражает эффективность эмболизации прямокишечных артерий при постлучевом ректите степени G3 по шкале RTOG/EORTC. Качество жизни пациентки, оцененное с помощью опросника EORTC QLQ PRT2, улучшилось на 22 балла. Таким образом, благодаря двум сеансам эмболизации прямокишечных артерий достигнуто клинически значимое, стойкое повышение качества жизни после безуспешной мультимодальной консервативной терапии.

Обсуждение

Несмотря на широкий спектр возможностей в выборе тактики лечения ПЛГР, единый стандарт окончательно не определен [14]. Тем не менее большинство авторов склоняются к поэтапному подходу, начиная с консервативной терапии, ввиду минимального риска осложнений в сравнении с инвазивными вариантами [15, 16].

Анализ данных литературы свидетельствует, что наиболее часто и с большей эффективностью в консервативной терапии применяются такие препараты, как салофальк и его аналоги ⸺ сукральфат и формалин. Так, эффективность сукральфата в виде клизм при незначительных ректальных кровотечениях достигает 77% (медиана наблюдения 45,5 мес). Применение формалина позволяет получить эффект в 70% случаев, в том числе полный у 40% больных, но при этом авторами отмечены местные болевые реакции в 18% и недержание кала в 21% случаев [16].

Ключевыми преимуществами консервативной терапии при незначительных кровотечениях являются высокая эффективность и низкая частота осложнений. Важно, что использование этих методов не требует высокотехнологичного оснащения.

При неэффективности консервативного лечения рекомендуется переходить к инвазивным методам, одним из которых является радиочастотная абляция (РЧА). Данный метод позволяет добиться полного прекращения кровотечений в 72% случаев уже после 1 курса РЧА и в 100% случаев после 4 курсов РЧА. Наиболее частыми осложнениями являются временное недержание кала и изъязвления [17].

Еще одним популярным инвазивным методом, по данным литературы, является аргоноплазменная коагуляция. Этот метод позволяет добиться заметного эффекта у 68% пациентов после 1 сеанса и у 96% после 2. Несмотря на то что представленный метод является достаточно безопасным, у ряда пациентов отмечались побочные эффекты. Так, в 19% случаев после прохождения лечения сохранялись болевой синдром и тенезмы продолжительностью до 10 мес, а у половины больных определялись бессимптомные ректальные изъязвления [18, 19].

В ряде случаев при крайней степени выраженности постлучевого ректита (G4) или при неэффективности консервативных и перечисленных инвазивных методов приходится прибегать к более агрессивному хирургическому лечению: проктэктомии с формированием колостомы или кишечного анастомоза и даже к экзентерации таза. Частота осложнений после подобных тяжелых операций составляет 15—80% случаев, а послеоперационная летальность при тазовой экзентерации достигает 3—9% [4, 5, 16, 20].

Сравнительный анализ полученных результатов позволяет рассматривать эмболизацию прямокишечных артерий как один из наиболее перспективных методов лечения выраженных ПЛГР. По уровню эффективности (91,6% случаев) он превосходит многие консервативные методы лечения. Частота и степень выраженности побочных эффектов, сопровождавших его, оказались сравнительно невелики: лишь незначительный и непостоянный болевой синдром продолжительностью от 3 до 14 сут, успешно купировавшийся нестероидными противовоспалительными препаратами, и тенезмы до 4—6 раз в сутки, которые самостоятельно проходили на третьи сутки после эмболизации.

К недостаткам такого вида лечения следует отнести его инвазивный характер и необходимость использования соответствующего высокотехнологичного оборудования.

Следует надеяться, что дальнейшее применение этого метода в различных клинических ситуациях позволит точнее определить его место в широкой клинической практике.

Выводы

1. Эмболизация верхних прямокишечных артерий является эффективным вариантом лечения постлучевого геморрагического ректита и дает возможность существенно улучшить качество жизни у 91,67% пациентов при медиане наблюдения 26 мес.
2. Эмболизация верхних прямокишечных артерий позволяет избежать травматичного хирургического лечения при рецидивирующих кровотечениях из измененных артерий прямой кишки.
3. Модуль EORTC QLQ-PRT23 наряду со шкалами RTOG/EORTC, Карновского и ECOG может использоваться как критерий оценки качества жизни пациентов, страдающих постлучевым ректитом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г.Р., Е.В.Х.

Сбор и обработка материала — И.В.Б.

Статистическая обработка — И.В.Б.

Написание текста — И.В.Б.

Редактирование — Е.В.Х.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.