Одним из наиболее актуальных и сложных направлений в клинической онкологии является лечение пациентов с опухолевым поражением костей. Частота заболеваемости первичными опухолями костной системы, по данным крупнейших клиник мира [1, 2], остается на низком уровне и составляет 1,1—3,9 случая на 100 тыс. населения, при этом метастатическое поражение костей выявляется у 70% онкологических пациентов, относится к наиболее часто встречающимся опухолям костей и занимает 96% всех новообразований костной системы [3].
В настоящее время в современной онкологической клинике четко прослеживается тенденция, когда эффективность лечения больных со злокачественными опухолями зависит не только от успешного лечения первичного очага, но и от результативной борьбы с отдаленными метастазами. В первую очередь именно вторичные опухоли костей ухудшают качество жизни и сокращают ее срок у онкологических больных. Одной из наиболее частых зон метастазирования при многих злокачественных опухолях являются кости. Чаще всего злокачественные опухоли метастазируют в легкие, в печень, а 3 место по частоте встречаемости занимают метастазы в скелете [4].
Метастатическое поражение костей зачастую сопровождается возникновением грозных осложнений. Такие осложнения, как гиперкальциемия, патологические переломы костей (компрессионные переломы позвонков, протрузионные переломы костей таза, переломы длинных костей), встречаются примерно у трети больных с метастазами в костях литического или смешанного типа [5]. Метастатическое поражение позвоночника с патологическим переломом позвоночника сопровождается компрессией спинного мозга, что влияет на функции внутренних органов и конечностей, что в итоге приводит к резкому ухудшению качества жизни пациентов, появлению нарушений в соматическом статусе, трудностям в проведении дополнительного и специального лечения, реабилитации и ухода за больным. К фатальным последствиям может привести присоединение вторичных инфекций и развитие полиорганной недостаточности [6].
Число излеченных от злокачественных новообразований пациентов в последнее десятилетие значительно увеличилось, а количество диссеминированных больных и их продолжительность жизни возросли, поэтому вопрос о качестве жизни онкологических больных приобретает все большую актуальность.
В современной онкологии проблема улучшения качества жизни имеет свои особенности и для излеченных пациентов играет определяющую роль в их социальной и трудовой реабилитации. Для больных с диссеминированным онкологическим заболеванием повышение качества жизни является основной и зачастую единственно выполнимой задачей оказания помощи этой тяжелой категории пациентов и также важно для людей, окружающих больного, оказывая влияние на качество жизни здоровых членов семьи, родственников и друзей.
Улучшение качества жизни связано в первую очередь с уменьшением болевого синдрома, который присутствует у 50—80% онкологических больных и чаще всего обусловлен метастатическим поражением костей. При этом у большинства пациентов боль адекватно не купируется имеющимися в арсенале врачей лекарственными препаратами [7]. Болевой синдром значительно снижает качество жизни, уменьшая двигательную активность и затрудняя проведение специального лечения. Это и есть контингент больных, который нуждается в паллиативной помощи.
Паллиативная терапия подразумевает широкий подход к проблеме улучшения качества жизни пациентов с диссеминированным опухолевым процессом и метастатическим поражением костей, а современная онкологическая наука в настоящее время располагает значительным арсеналом доступных средств и методов специальной противоопухолевой терапии.
В конце прошлого века наиболее часто применяемым и эффективным паллиативным методом лечения патологических переломов на фоне метастатического поражения костей была внешняя иммобилизация пораженного костного сегмента с последующей лучевой терапией [8, 9]. Прогресс, произошедший в медицинской науке вообще и онкологии в частности, обусловил появление новых лекарственных препаратов и модернизацию методик лучевой терапии, что привело к увеличению эффективности лечения и, соответственно, продолжительности жизни больных с метастатическим поражением костей. Все это дало толчок к бурному развитию онкологической ортопедии, заключающемуся в модификации, модернизации, расширении показаний для существующих и появлению новых, в том числе малоинвазивных хирургических методов лечения метастазов в костях [6].
Анализ последних данных литературы показывает, что вследствие расширения анестезиологических, хирургических показаний, а также усовершенствования подходов и методов лечения онкологических больных с IV стадией заболевания специалисты склоняются в сторону проведения органосохраняющего лечения метастатического поражения костей при ортопедических хирургических вмешательствах. Ранее основным вопросом, стоявшим перед врачом, было сохранение жизни больного, в крайнем случае максимального ее продления, поэтому при хирургическом вмешательстве онкологическим пациентам, как правило, выполнялись калечащие операции. Зачастую врачи не задумывались о качестве жизни больного после или в процессе специального лечения, поскольку довлела проблема фатальности онкологического заболевания.
Адекватное онкоортопедическое пособие при поражении различных отделов скелета позволяет в короткие сроки улучшить качество жизни больного и проводить впоследствии специальную (лекарственную и/или лучевую) терапию в комфортных для пациента и медицинского персонала условиях [6]. В настоящее время при лечении метастазов в костях наиболее часто применяются такие хирургические вмешательства, как эндопротезирование, декомпрессивная ламинэктомия с фиксацией, кюретаж опухоли, интрамедуллярный, накостный, чрескостный внеочаговый остеосинтез, аппараты наружной фиксации, остеосинтез с использованием костного цемента и другие методики онкоортопедической хирургии [10]. Эндопротезирование и интрамедуллярный остеосинтез в длинные кости являются основными методиками, применяемыми в лечении метастазов.
Онкоортопедическое пособие, оказываемое пациентам с метастатическим поражением костей, может быть выполнено в радикальном объеме при солитарном поражении и с паллиативной целью при множественных метастазах.
Принцип профилактического хирургического лечения метастатического поражения костей, который активно развивается сегодня в онкологии, направлен на снижение угрозы патологического перелома, чтобы избежать проблем при его возникновении. Общепризнанным и необходимым в данный момент является выявление пациентов с высоким риском осложненного течения метастатического поражения костей, в том числе возникновения патологического перелома, и выполнение им хирургического пособия за счет медицинских аспектов (уменьшает болевой синдром, позволяет ускорить реабилитацию, снижает частоту интра- и послеоперационных осложнений), экономических (сокращение государственных затрат на лечебные мероприятия, уменьшает длительность пребывания в стационаре) и аспектов социальной сферы (короткие сроки адаптации).
Основную роль в формировании лечебной концепции при метастатическом поражении костей, включая случаи, осложненные патологическим переломом, играет предполагаемая продолжительность жизни пациента. При ожидаемой короткой продолжительности жизни больного необходимо избегать обширных оперативных вмешательств. К факторам, формирующим неблагоприятный прогноз, относятся быстрый рост первичной опухоли, короткий временной промежуток между началом специального лечения и появлением метастазов, неэффективность проводимого лекарственного лечения, множественность метастатического поражения костей и висцеральных органов, внушительные размеры метастатической опухоли и тяжелое соматическое состояние пациента [11].
В большинстве случаев пациенты с костными метастазами имеют плохой онкологический прогноз. Умирают в течение первого года после установления диагноза метастатического поражения костей около 16% больных раком предстательной железы, от 22 до 62% пациентов с метастазами рака молочной железы и 78% больных раком легких. Выживаемость у пациентов с раком почки и щитовидной железы зависит от дифференцировки опухолевых клеток [3].
Открытые хирургические вмешательства, сопровождающиеся, как правило, длительным анестезиологическим пособием, обильной кровопотерей, тяжелым послеоперационным периодом и длительной реабилитацией не всегда оправданы в лечении этой тяжелой группы больных и возможны только у 8—12% пациентов с метастазами в костях, в случае сохранного соматического статуса и высокой предполагаемой продолжительностью жизни [11]. К тому же в паллиативном лечении диссеминированных пациентов экономические затраты не всегда обоснованы при выполнении дорогостоящих оперативных вмешательств. Экономическая выгода от внедрения небольших по продолжительности и кровопотере малоинвазивных операций с коротким реабилитационным периодом очевидна [7].
Таким образом, в настоящее время в онкоортопедии не только нет единых подходов к объему хирургического лечения метастазов в скелете в конкретных клинических ситуациях, но и однозначных критериев прогноза эффективности хирургических вмешательств.
Одними из первых Y. Тоkuhashi и соавт. [12] в 1990 г. предложили специальную прогностическую шкалу планирования объема хирургического лечения. В шкалу включено 6 параметров: соматическое состояние больного, количество экстраспинальных метастазов в костях, количество метастазов в позвоночнике, наличие метастазов в висцеральных органах, локализация первичной опухоли и неврологический дефицит. Предложенная прогностическая шкала позволяет рассчитать предполагаемую продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника. При полученном результате от 0 до 8 баллов ожидаемая продолжительность составляет менее 6 мес, от 9 до 11 баллов — 6—12 мес. Предполагаемая продолжительность жизни превышает один год, если сумма баллов составляет более 12. На основании представленной авторами шкалы радикальное хирургическое лечение показано пациентам с суммой баллов более 9.
В 1995 г. H. Bauer и соавт. [13] опубликовали исследование, в которое был включен 241 пациент, из них 88 с метастатическим поражением позвоночника и 153 c метастазами в костях конечностей. Проводилась попытка выявить прогностические факторы выживаемости. Отмечено, что к отрицательным прогностическим факторам относятся наличие патологического перелома, метастатическое поражение висцеральных органов и головного мозга, а также рак легкого. Благоприятными прогностическими факторами являются единичное или солитарное поражение костей, рак молочной железы, почки, миеломное поражение костей и лимфома.
В 2001 г. K. Tomita и соавт. [14] провели исследование, в которое было включено всего 67 пациентов с метастатическим поражением позвоночника. Авторами предложено на основе предоперационной оценки определенных параметров у пациентов определить тактику хирургического лечения.
Прогностические факторы были разделены на три группы:
1) степень злокачественности опухоли (медленный рост — 1 балл, умеренный — 2 балла, быстрый — 4 балла);
2) наличие висцеральных метастазов и их чувствительность к лекарственной терапии (нет метастатического поражения висцеральных органов — 0 баллов, висцеральные метастазы, чувствительные к химиотерапии, — 2 балла, висцеральные метастазы, не чувствительные к химиотерапии, — 4 балла);
3) количество метастазов в костях (единичные или изолированные — 1 балл, множественные — 2 балла).
Затем предлагается суммировать три прогностических фактора и, исходя из полученной суммы баллов, предложить стратегию хирургического лечения:
2—3 балла — вертебрэктомия (удаление всего позвонка) enbloc;
4—5 баллов — корпорэктомия (удаление тела позвонка), краевая резекция тела позвонка;
6—7 баллов — декомпрессивная ламинэктомия, в том числе со стабилизацией, вертебропластика;
8—10 баллов — консервативное, симптоматическое лечение.
В результате исследования средняя продолжительность жизни 28 пациентов после вертебрэктомии составила 38,2 мес (26 мес без местного рецидива), у 13 пациентов после корпорэктомии и краевой резекции позвонка — 21,5 мес (9 мес из них без продолженного роста опухоли) и у 11 пациентов после декомпрессивной ламинэктомии и вертебропластики — 10,1 мес (8 мес без продолженного роста). Средняя продолжительность жизни пациентов с консервативным и симптоматическом лечением составила 5,3 мес.
В представленных работах анализируется состояние пациентов только с метастатическим поражением позвоночника, однако частота поражения других локализаций костного скелета составляет более 30% и также требует анализа и попытки сформировать прогностическую балльную шкалу для помощи в выработке тактики хирургического лечения.
В представленных исследованиях мало уделялось внимания морфологической структуре опухоли. Отдельно анализировались лишь рак молочной железы, легкого и предстательной железы, остальные, как правило, включаются в единую категорию, называемую «другие», или им не уделяется никакого внимания. Традиционно считается, что рак легкого имеет худший прогноз, хотя недавний прогресс в химиотерапии с использованием таргетных препаратов позволил существенно увеличить продолжительность жизни этих пациентов, что дает возможность рассматривать больных в более благоприятной прогностической категории и предлагать им расширенные варианты хирургических вмешательств. Также существенные изменения произошли в лечении и других онкологических нозологий [15—18].
Лабораторные показатели крови, как известно, являются прогностическими факторами для многих злокачественных новообразований. Однако они не были изучены ни в одном из предыдущих исследований.
В 2014 г. Hirohisa Katagiri и соавт. [19], ученики Y. Tokuhashi, попытались обновить предыдущую систему подсчета баллов для пациентов c метастазами в костях путем введения новых факторов (лабораторных данных) и анализа новой когорты пациентов.
В исследование было включено 808 пациентов с симптоматическими метастазами в скелете. Они были проспективно проанализированы независимо от лечения, которое они получали, при этом последняя оценка была проведена в 2012 г. В исследовании приняли участие 441 мужчина и 367 женщин со средним возрастом 64 года. Из этих пациентов 749 были пролечены нехирургическим путем, в то время как остальным 59 было выполнено онкоортопедическое пособие. Были выделены и учитывались 6 значимых прогностических факторов прогноза: морфологическая структура опухоли, наличие висцеральных метастазов, лабораторные показатели крови, тяжесть соматического состояния, предшествующая химиотерапия и множественность поражения костей. Первые 3 фактора оказали большее влияние, чем остальные 3. Прогностический балл рассчитывали путем сложения всех баллов по отдельным факторам. При прогностическом балле 7 и более выживаемость в течение 6 мес составила 27% и только 6% пациентов прожили более 1 года. Напротив, у пациентов с прогностической оценкой 3 балла и менее годичная выживаемость составила 91%, и 78% прожили более 2 лет (таблица).
В исследовании не найдено доказательств того, что неврологический дефицит является существенным прогностическим фактором. Также авторы показали, что возраст, пол, наличие первичного очага, патологический перелом и расположение скелетных метастазов не являются отрицательными прогностическими факторами.
Авторы проанализировали большое количество пациентов с метастатическим поражением костей, однако только 7% из них получили хирургическое лечение, в связи с этим, учитывая представленные данные, сложно сделать вывод относительно стратегии хирургического лечения пациентов с метастатическим поражением костей. При определении объема хирургического вмешательства важную роль играют такие факторы, как наличие или отсутствие патологического перелома, рентгенологический характер метастаза (бластический или литический), а также локализация опухолевого поражения.
Прогностические шкалы позволяют предположить ожидаемую продолжительность жизни онкологического больного, что помогает выработать стратегию хирургического лечения пациентов с метастатическим поражением костей. Если ожидаемая продолжительность жизни менее 3 мес, то выполнение хирургического лечения нецелесо-образно и показана консервативная терапия.
В случае прогноза ожидаемой продолжительности жизни 6—12 мес больному показано паллиативное хирургическое вмешательство. При осложненном течении метастатического поражения позвоночника, как правило, выполняются такие операции, как малоинвазивная вертебропластика, радиочастотная термоабляция, декомп-рессивная ламинэктомия, направленные на улучшение качества жизни больного. При метастатическом поражении длинных костей выполняются различные виды остео-синтеза.
При ожидаемой продолжительности жизни 24 мес и более при наличии солитарного или единичного метастатического поражения рекомендовано выполнение расширенных хирургических вмешательств (сегментарная резекция длинных костей с эндопротезированием, корпорэктомия и спондилэктомия с эндопротезированием).
Таким образом, изучение прогноза онкологического заболевания позволяет улучшить результаты лечения больных с метастазами в костях за счет индивидуализированного выбора тактики и объема хирургического лечения. Дальнейшие научные исследования, позволяющие выявлять новые факторы, влияющие на онкологический прогноз пациентов с метастатическим поражением костей, приведут к оптимизации методик хирургического лечения пациентов с метастатическим поражением костей и разработке алгоритма выбора объема хирургических вмешательств.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.