Рак молочной железы (РМЖ) на сегодняшний день занимает лидирующее место среди злокачественных заболеваний у женщин во всем мире и составляет одну из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от РМЖ в разных странах [1]. В странах Запада заболеваемость РМЖ растет в основном у женщин постменопаузального возраста, в то время как в азиатских странах — у женщин моложе 50 лет, т.е. репродуктивного возраста [2]. Среднегодовой темп прироста заболеваемости составляет 2,74%. Следует отметить, что количество ранних форм РМЖ в 2018 г. в структуре заболеваемости составляет 71%, что меньше на 1,3% по сравнению с 2017 г. [1].
Несмотря на рост заболеваемости, в связи с совершенствованием скрининга, методов диагностики и лечения этой патологии процент локализованных стадий с хорошим прогнозом значительно увеличился.
Наилучшие эстетические, функциональные и психоэмоциональные результаты можно получить при одномоментной реконструкции молочной железы.
Условно все реконструктивно-пластические операции можно разделить на вмешательства с использованием тканевых экспандеров и/или эндопротезов, аутологичных тканей и различных их комбинаций.
Реконструкции молочной железы с помощью силиконового эндопротеза посвящено большое количество отечественных и зарубежных работ, которые свидетельствуют об удовлетворительном и хорошем косметическом эффекте подобных операций [3].
В выборе метода реконструкции молочной железы возникает ряд сложностей: восстановление значительного дефекта кожи, мягких тканей при отсутствии резервов, создание объема, формы железы, сосково-ареолярного комплекса, формирование субмаммарной складки, обеспечение симметрии формы груди [4]. Многим пациенткам при выполнении одномоментной реконструкции не хватает собственных тканей или толщины подкожно-жировой клетчатки недостаточно для укрытия нижнего склона реконструированной молочной железы. В таких случаях используются синтетические и биологические имплантаты.
Реконструктивно-пластическая хирургия молочной железы с использованием силиконовых имплантатов по-прежнему остается наиболее распространенной в США и во многих европейских странах. Так, по данным ASPS, реконструкция молочных желез в США в 2018 г. была выполнена 101 657 женщинам, что на 4% больше, чем в 2017 г., и на 29% по сравнению с 2000 г. [5—7]. Наиболее частые методы реконструкции молочной железы предполагают размещение имплантата полностью или частично под мышцей. Субмускулярное расположение имплантата обеспечивает дополнительный слой ткани между ним и кожей с подкожно-жировой клетчаткой, что, в свою очередь, предотвращает протрузию и связано с более низкой частотой осложнений. Однако недостатками этого метода могут служить: повышение уровня послеоперационной боли от средней до тяжелой степени выраженности в случае рассечения большой грудной мышцы, анимация и деформация, а также, что не менее важно, нарушение функции большой грудной мышцы [8].
Поэтому впервые в исследовании Ara A. Salibian и соавт. [9] акцентируется внимание на целесообразности выполнения функционально-щадящих операций в одномоментной реконструкции молочной железы. Введение метода реконструкции с использованием ацеллюлярного дермального матрикса, а также в последнее время и синтетических материалов позволило хирургам улучшить эстетические результаты благодаря сохранению субмаммарной складки, формы нижнего склона и проекции молочной железы.
Тем не менее такая реконструкция хоть и не затрагивает полностью большую грудную мышцу, но все же позволяет частично отсекать от грудной стенки и использовать большую грудную мышцу в сочетании с ацеллюлярным дермальным матриксом (АДМ) или сетчатым имплантатом, однако недостатки такой методики приводят к необходимости улучшить контур верхнего полюса, значимо снизить интенсивность послеоперационной боли и уменьшить анимационную деформацию [10—12].
На основании приведенных данных, можно сказать, что важным моментом использования на практике функционально-щадящих операций является анализ имеющихся данных одномоментной реконструкции молочной железы с АДМ/синтетическим имплантатом, касающийся качества жизни больных. Так как эту методику используют не только онкологи, но и пластические хирурги, то критическая оценка результатов, указанных в современной литературе, поможет в дальнейшем определить надлежащее применение и исполнение данной техники.
Цель исследования — улучшение качества жизни больных раком молочной железы путем внедрения в практику функционально-щадящих реконструктивно-пластических операций с использованием ацеллюлярного дермального матрикса или синтетического имплантата.
Материал и методы
В основу настоящей работы положен анализ обследования 91 пациентки, проходившей комплексное или комбинированное лечение по поводу РМЖ I-IIIС стадий на базе отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, и на базе онкологического отделения реконструктивной и пластической хирургии Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера в период с 2013 по 2018 г.
Средний возраст обследованных женщин составил 53,68±2,1 года. Возраст практически половины больных колебался от 41 года до 50 лет, что составило 49,5%. Наиболее часто диагностировали инвазивный протоковый рак — у 68 (74,7%), в меньшей степени — инвазивный дольковый рак — у 11 (12,1%), комбинированные формы протокового и долькового рака выявлены у 2 (2,2%), редкие формы и рак in situ (DCIS) — по 5 (5,5%) пациенток соответственно. Чаще всего у пациенток встречался люминальный тип А — 28 (30,7%).
К выбору метода дополнительного укрытия эндопротеза (в нашем исследовании это АДМ/сетчатый имплантат) подходили индивидуально, учитывали критерии отбора в ту или иную группу, а именно толщину кожных покровов (при Pinch-тесте менее 1,0 см было рекомендовано дополнительное укрытие эндопротеза в виде АДМ, если значение теста больше 1,0 см, то применяли сетчатый имплантат для профилактики последующих осложнений).
В ходе исследования были разработаны новые методики функционально-щадящих операций в реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи. Применяемая методика была создана по аналогии с системой BRAXON [10]. Так, с помощью перфоратора дермального лоскута удалось увеличить площадь АДМ для полного укрытия имплантата, при этом не затрагивая и не травмируя большую грудную мышцу (рис. 1, 2). Вид пациентки до и через 6 мес после операции представлен на рис. 3.
Рис. 1. Перфорация АДМ.
Fig. 1. Perforation of ADM.
Рис. 2. Подшивание АДМ к большой грудной мышце.
Fig. 2. Hemming of ADM to the pectoralis major muscle.
Рис. 3. Вид пациентки до и через 6 мес после операции.
Fig. 3. View of the patient before surgery and 6 months after surgery.
Такой же принцип применен и с сетчатым имплантатом, была разработана так называемая система Grandmother Hat (рис. 4). Внешний вид пациентки до операции и через 6 мес продемонстрирован на рис. 5.
Рис. 4. Формирование сетчатого имплантата по типу Grandmother Hat.
Fig. 4. The formation of the mesh implant type «Grandmother Hat»
Рис. 5. Вид пациентки до и через 6 мес после операции.
Fig. 5. View of the patient before surgery and 6 months after surgery.
В результате проведенного исследования всех больных разделили на 2 группы. В 1-ю группу (n=49) включены больные РМЖ, которым одним из этапов комплексного/комбинированного лечения выполняли реконструктивно-пластические операции с использованием АДМ и синтетического имплантата и дополнительного материала в виде большой грудной и передней зубчатой мышц. Во 2-й группе (n=42) были больные РМЖ, которым в качестве этапа комплексного/комбинированного лечения осуществляли реконструктивно-пластические операции с использованием АДМ и синтетического имплантата без дополнительного пересечения большой грудной мышцы.
На качество жизни пациенток оказывает влияние выполненная симметризирующая операция на контралатеральной молочной железе. Так, у 15 (16,5%) пациенток была использована аугментационная маммопластика, у 1 (1,1%) — периареолярная мастопексия, у 14 (15,4%) — редукционная маммопластика, а также у 11 (12,1%) — профилактическая мастэктомия контралатеральной молочной железы по поводу носительства в гене BRCA1.
Из дополнительных методов лечения неоадъювантную химиотерапию провели 18 (19,8%) пациенткам, адъювантную химиотерапию — 44 (46,7%). Больше половины пациентов получили ДЛТ, что составило 51%. При наличии экспрессии рецепторов стероидных гормонов (более 2 баллов) использовали гормонотерапию. Пациенткам в постменопаузе назначали тамоксифен либо ингибиторы ароматазы, пациенткам в пременопаузе — также тамоксифен (20 мг) ежедневно. Так, 51 (56,04%) пациентка 1-й группы получала гормональную терапию с рекомендацией о приеме до 5 лет.
Результаты
Проанализировали эстетический результат в обеих группах согласно опроснику «Оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных РМЖ» независимо от каких-либо параметров и отметили, что в 1-й группе отличный косметический результат наблюдался у 16 (32,7%) пациенток, во 2-й группе — также у 16 (38,1%), хороший косметический результат — у 26 (53,1%) и 17 (40,5%) в 1-й и 2-й группах соответственно, удовлетворительный эстетический результат — у 5 (10,2%) и 6 (14,3%), а неудовлетворительный — у 2 (4,1%) и 2(4,8%) соответственно, в одном случае во 2-й группе нет данных. Таким образом, выявлено, что объем хирургического лечения не оказал статистическое влияние на эстетический результат (р≥0,05).
Влияние лучевой терапии на эстетический результат после реконструкции молочной железы
По данным исследования, наиболее значимое действие на эстетический результат, полученный после реконструкции молочной железы, оказала лучевая терапия. Процент отличного и хорошего результата в группе без лучевой терапии значительно выше, чем с проведенной лучевой терапией (87,8% против 59,1% соответственно; р≤0,05). Так, в группе с лучевой терапией чаще встречался удовлетворительный результат в отличие от такового без ДЛТ (32,6% против 11,9% соответственно; р≤0,05). Как уже было упомянуто раньше, у всех пациенток с неудовлетворительным эстетическим результатом проводилась ДЛТ, что составило 8,1%.
Мы проанализировали также, по какой причине в 11,9% случаев у пациенток, которым ДЛТ не проводили, получен удовлетворительный эстетический результат, и выяснили, что у всех этот показатель связан с возникновением каких-либо осложнений: у 1 (2,4%) возник некроз, у 2 (4,8%) — серома, у 1 (2,4%) — протрузия и у 1 (2,4%) встречались множественные осложнения.
Влияние послеоперационных осложнений на эстетический результат операции
Одной из задач, которую мы для себя поставили в начале исследования, стала оценка ранних и поздних послеоперационных осложнений при функционально-щадящих реконструктивно-пластических операциях с использованием АДМ и синтетического имплантата у больных РМЖ (табл. 1).
Таблица 1. Осложнения в общей группе пациенток в зависимости от вида дополнительного укрытия
| Послеоперационное осложнение | Вид дополнительного укрытия | Значимость t-критерия Уилкоксона | |||
| сетчатый имплантат | АДМ | ||||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Серома | 5 | 33,4 | 10 | 66,6 | p>0,05 |
| Гематома | 1 | 100 | 0 | 0 | |
| Некроз | 1 | 33,4 | 2 | 66,6 | |
| Протрузия/экструзия | 1 | 16,7 | 5 | 83,3 | |
| Инфицирование | 1 | 100 | 0 | 0 | |
| Redsyndrom (аллергенность) | 3 | 42,8 | 4 | 57,1 | |
| Анимация, болевой синдром | 10 | 55,6 | 8 | 44,4 | p≤0,05 |
| Всего: | 22 | 29 | — | ||
Влияние каких-либо факторов на частоту развития таких осложнений, как гематома, некроз, протрузия, инфекция, аллергическая реакция, не имеет статистической достоверности, также как не имел влияния вид дополнительного укрытия на частоту развития этих осложнений (p≥0,05).
Однако, несмотря на это, значимым, на наш взгляд, является наличие серомы: у 15 (16,5%) пациенток развилась длительно текущая серома на срок от 16 до 60 дней. По группам частота возникновения серомы распределилась следующим образом: в 1-й группе осложнение отмечено в 6 (12,4%), а во 2-й — в 9 (21,4%) случаях. При изучении частоты возникновения серомы в зависимости от применения дополнительного укрытия имплантата отмечено достоверное ее увеличение при использовании АДМ по сравнению с сетчатым имплантатом, что составило 22,5% против 11,2% соответственно от общего количества больных.
В исследовании такое осложнение, как протрузия имплантата, встречалось довольно редко, что составило 6,6%. Следует отметить, что в большинстве случаев (5 (83,4%) из 6) применялась методика хирургического лечения с использованием АДМ, что может иметь очень важное прогностическое значение в выборе метода реконструкции, однако делать выводы относительно использования этого материала нельзя, так как данные оказались статистически незначимыми из-за небольшой выборки пациентов (p>0,05).
В исследование вошли 53 (58,2%) пациентки из 91 с капсулярной контрактурой различной степени. Стоит также сказать, что в группе без капсульной контрактуры не встречался удовлетворительный или неудовлетворительный эстетический результат, тогда как в группе с капсулярной контрактурой это показатель составил 32,1% (р≤0,05) (см. рис. 3). Хотелось также отметить тот факт, что из 36 (69,7%) пациенток с капсулярной контрактурой при отличном и хорошем эстетическом результате у большинства (31, или 58,5%) наблюдалась I—II степень капсулярной контрактуры (р≤0,05).
При оценке влияния анимационной деформации на эстетический результат операции мы исследовали только 1-ю группу больных, так как только у них встречалось такое осложнение. Так, из 49 больных 1-й группы у 18 (36,7%) наблюдалась анимация. Мы получили данные, что у пациенток с анимацией чаще регистрировался неудовлетворительный эстетический результат, чем у больных без анимации (33,4% против 9,6% соответственно; p<0,05). Можно добавить, что отмечалась тенденция к улучшению эстетического результата у тех пациенток, у которых анимационная деформация не встречалась, по сравнению с таковой у лиц с этим осложнением. Так, отличный и хороший эстетический результат выявлялся в этих группах в 90,3% против 66,7% случаев соответственно.
Как уже было сказано выше, на качество жизни пациенток оказывает влияние симметризирующая операция на контралатеральной молочной железе. Так, в 1-й группе пациенток у 7 (14,3%) была выполнена аугментационная маммопластика, у 1 (2,1%) — периареолярная мастопексия, у 6 (12,2%) — редукционная маммопластика, а также у 5 (10,2%) произведена профилактическая мастэктомия контралатеральной молочной железы по поводу носительства в гене BRCA1. Во 2-й группе в 8 (19,1%) случаях осуществлена аугментационная маммопластика, еще в 8 (19,1%) — редукционная маммопластика, а также в 6 (14,3%) — профилактическая мастэктомия контралатеральной молочной железы по поводу носительства в гене BRCA1.
Таким образом, мы определили, что отличный и хороший эстетический результат был значительно выше у пациенток, которым выполнялась одномоментная симметризирующая операция (39,5% против 21,9% соответственно; p<0,05).
Модуль реконструкции молочной железы, русскоязычной версии Breast-Q (версия 2.0), разработанный Memorial Sloan Kettering Cancer Center
В предоперационном опроснике Breast-Q (модуль-реконструкция) оценивались внешние характеристики молочной железы, психосоциальное, сексуальное и физическое благополучие женщины до операции.
В послеоперационном опроснике Breast-Q (модуль-реконструкция) обращали внимание на внешние характеристики молочной железы, удовлетворенность результатом операции и имплантатом, психосоциальное, сексуальное и физическое благополучие женщины после операции. Сравнительный анализ результатов Breast-Q (модуль-реконструкция) до и после одномоментной реконструкции в 1-й и 2-й группах пациенток представлен в табл. 2 и 3.
Таблица 2. Сравнительный анализ результатов Breast-Q (модуль-реконструкция) до и после одномоментной реконструкции в 1-й группе пациенток (Me±SD)
| Оцениваемый параметр | До операции | После операции |
| Удовлетворенность внешним видом молочной железы | 88,6±2,0 | 62,1±3,2 |
| Психосоциальное благополучие | 88,5±1,3 | 64,3±3,1 |
| Сексуальное благополучие | 83,3±2,0 | 75,2±2,6 |
| Физическое благополучие | 89,6±1,6 | 79,9±2,5 |
| Удовлетворенность результатом | — | 69,6±2,8 |
| Удовлетворенность эндопротезом | — | 76,4±3,3 |
Таблица 3. Сравнительный анализ результатов Breast-Q (модуль-реконструкция) до и после одномоментной реконструкции во 2-й группе пациенток (Me±SD)
| Оцениваемый параметр | До операции | После операции |
| Удовлетворенность внешним видом молочной железы | 86,8±2,3 | 72,1±3,2 |
| Психосоциальное благополучие | 88,9±1,9 | 76,7±3,5 |
| Сексуальное благополучие | 82,2±2,1 | 76,1±1,9 |
| Физическое благополучие | 84,3±1,6 | 84,9±2,6 |
| Удовлетворенность результатом | — | 77,6±3,5 |
| Удовлетворенность эндопротезом | — | 89,6±2,5 |
В предоперационном периоде, по результатам опросника Breast-Q (модуль-реконструкция), оценивая внешние характеристики молочной железы (как сидит белье, форма железы, размер, упругость, чувствительность и др.), а также психосоциальное (женственность, привлекательность, уверенность в себе), сексуальное (сексуальная уверенность и привлекательность) и физическое (болезненные ощущения, дискомфорт в области верхней конечности) благополучие женщины, мы определили, что все наши пациентки полноценно не удовлетворены своим состоянием по этим параметрам. Такое явление отмечается вследствие того, что внешний вид молочной железы с возрастом меняется, более того, многих пациенток не удовлетворяет ее состояние и в молодом возрасте (размер, птоз, упругость и др.), поэтому женщина не может чувствовать себя сексуально привлекательной и благополучной в обществе.
В послеоперационном периоде пациентки не отмечают существенного ухудшения не только физического состояния молочной железы, но и сексуального и психосоциального благополучия, однако нет достоверных различий (р≥0,05) между двумя этими группами. Присутствует небольшое снижение данных параметров, значительно не меняющее физическое и психосоциальное самочувствие наших пациенток. Немаловажно сохранить ощущение сексуальной привлекательности женщин после одномоментной реконструкции молочной железы, что может положительно сказаться на их качестве жизни.
Однако отчетливо прослеживается улучшение качества жизни пациенток 2-й группы практически по всем параметрам опросника Breast-Q, кроме сексуального и физического благополучия.
Заключение
Разработанные методики функционально-щадящих реконструктивно-пластических операций у больных РМЖ с использованием АДМ и сетчатого имплантата позволили снизить процент неудовлетворительного эстетического результата у пациенток, которым была применена стандартная методика хирургического лечения, из-за отсутствия анимационного эффекта. Таким образом, пациентки после одномоментной реконструкции молочной железы по всем критериям анкетирования Breast-Q сохраняют высокий уровень качества жизни после операции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Э.А. Байчоров, А.Д. Зикиряходжаев
Сбор и обработка материала — Э.А. Байчоров, Ю.В. Пржедецкий
Статистическая обработка данных — И.С. Дуадзе
Написание текста — Э.А. Байчоров
Редактирование — А.Д. Зикиряходжаев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<