Колоректальный рак — грозное заболевание, частота которого увеличивается во всех экономически развитых странах [1]. Прирост заболеваемости раком ободочной кишки в России с 2007 по 2017 г. составил 31,37% (в 2007 г. 21,68% и в 2017 г. 28,66%) [2]. Основным способом лечения колоректального рака является хирургический метод. Одно из наиболее тяжелых осложнений после резекции толстой кишки — несостоятельность анастомоза, которая ведет не только к росту числа послеоперационных осложнений, но и сопровождается достоверным ростом частоты развития местных рецидивов рака толстой кишки и снижением 5-летней выживаемости [3]. Несостоятельность толстокишечного анастомоза может быть причиной послеоперационной летальности, которая достигает 32% [4]. Частота развития осложнений после наложения открытых толстокишечных анастомозов колеблется от 1,8 до 20% [5].

Наиболее распространенный интракорпоральный толстокишечный анастомоз реализуется двумя типами сшивающих аппаратов, обеспечивающих механический шов. Резекция кишки производится прямым линейно-режущим аппаратом, а для наложения анастомоза используется циркулярный сшивающий аппарат. Следует отметить, что линейно-режущий аппарат располагается перпендикулярно оси резецируемой кишки. При создании термино-терминального толстокишечного анастомоза циркулярным аппаратом остаются неперитонизированные участки, так называемые ушки анастомоза, где чаше всего возникает несостоятельность анастомоза [6].

Цель исследования — разработать безопасную и тиражируемую методику формирования лапароскопического интракорпорального термино-терминального циркулярно-перитонизированного толстокишечного анастомоза после лапароскопической гемиколэктомии слева.

Материал и методы

Изучены результаты лечения 6 пациенток с опухолью левой половины толстой кишки. Все больные женского пола в возрасте от 62 до 75 лет (средний возраст 67,5±5,4 года). Исследование одобрено на заседании этического комитета Омского областного клинического онкологического диспансера в марте 2017 г.

На диагностическом этапе у всех пациенток верифицирована злокачественная опухоль левой половины толстой кишки — аденокарцинома. В 4 случаях диагностирована опухоль сигмовидной кишки, в 1 — опухоль селезеночного угла толстой кишки, в 1 — опухоль нисходящего отдела толстой кишки. В качестве анестезиологического пособия все пациентки получали комбинированную ингаляционно-внутривенную анестезию в условиях миоплегии и искусственной вентиляции легких.

Всем пациенткам выполнена лапароскопическая гемиколэктомия слева со стандартной D2-лимфодиссекцией и формированием трансверзоректоанастомоза по оригинальной методике (Патент №2689856 от 29.05.19 «Способ формирования лапароскопического интракорпорального термино-терминального циркулярно-перитонизированного толстокишечного анастомоза»). Осложнений в послеоперационный период не наблюдалось. Все пациентки выписаны на 7—9-й день после операции. Период наблюдения после операции составил 3—12 мес.

Методика операции

Пациентку укладывают на спину. Приводят стол в положение Тренделенбурга. Порты устанавливают следующим образом: 1-й (10 мм) — оптический троакар в параумбиликальной области на 2 см выше пупка, 2-й (12 мм) — в гипогастрии, между средней и нижней третью линии, соединяющей пупок и ость подвздошной кости, 3-й (5 мм) — в мезогастрии, справа по среднеключичной линии, 4-й (5 мм) — в мезогастрии, слева по среднеключичной линии.

После лапароскопической мобилизации левой половины толстой кишки с опухолевым образованием проводят подготовку кишки для формирования толстокишечного анастомоза. С этой целью проксимальнее опухолевого образования кишечную стенку обрабатывают для пересечения, удаляют брыжейку и жировые подвески на расстоянии 1,5 см в продольном направлении. Затем накладывают две поперечные лигатуры на толстую кишку, используя интракорпоральный самозатягивающийся узел (рис. 1). В качестве лигатур желательно применять плетеный синтетический рассасывающийся шовный материал с полимерным покрытием с добавлением стеарата кальция, который формирует надежный узел. Толстую кишку рассекают между лигатурами аппаратом Ligasure (Covidien, США), что обеспечивает герметизацию полости кишки и предотвращает бактериальную контаминацию брюшной полости (рис. 2). Выполняют минилапаротомию по Пфанненштилю. Извлекают удаленную толстую кишку с опухолевым образованием. Экстракорпорально выполняют резекцию толстой кишки с опухолью. Фиксируют головку циркулярного сшивающего аппарата CDH-29 (Ethicon Endo-Surgery, США), используя кисетный шов, в просвете толстой кишки. Проксимальный отдел толстой кишки совместно с головкой сшивающего аппарата, фиксированной кисетным швом, погружают в брюшную полость. Минилапаротомный разрез ушивают. Накладывают карбоксиперитонеум. Трансанально вводят сшивающий аппарат. Прохождение интегрированного выдвигающегося троакара через самозатягивающийся узел дистального отдела резецированной толстой кишки, собранной в кисет, является одним из принципиальных моментов наложения лапароскопического интракорпорального термино-терминального циркулярно-перитонизированного толстокишечного анастомоза (рис. 3). Тракцией и антитракцией штоком циркулярного сшивающего аппарата CDH-29 (Ethicon Endo-Surgery, США) обеспечивают равномерное распределение стенки кишки вокруг интегрированного троакара по типу «шатра» (рис. 4). Далее формируют двухрядный аппаратный скрепочный шов. После закрытия скрепок острым ножом обрезают излишки тканей внутри шва, происходит атравматическое формирование интракорпорального циркулярно-перитонезированного термино-терминального анастомоза (рис. 5).

Рис. 1. Наложение двух параллельных лигатур на стенку кишки, используя интракорпоральный самозатягивающийся узел, проксимальнее опухолевого процесса.

Fig. 1. The application of two parallel ligatures on the wall of intestine, using intracorporeal self-tightening node, proximal to the pathological tumor process.

Рис. 2. Пересечение толстой кишки между лигатурами.

Fig. 2. Intersection of the colon between the ligatures.

Рис. 3. Фиксированная кисетным швом в просвете толстой кишки головка циркулярного сшивающего аппарата направлена к выдвигающемуся интегрированному троакару циркулярного сшивающего аппарата, проведенному через самозатягивающийся узел дистального отдела резецированной толстой кишки трансанально.

Fig. 3. The head of circular stapler, fixed with a purse string suture in the colon lumen, is directed to the retractable integrated trocar of circular stapler, transanally passed through the self-tightening distal section of resected colon.

Рис. 4. Формирование атравматического двухрядного аппаратного скрепочного циркулярно-перитонизированного анастомоза.

Fig. 4. The formation of atraumatic double-row hardware stapled circular-peritonized anastomosis.

Рис. 5. Окончательный вид лапароскопического интракорпорального циркулярно-перитонизированного термино-терминального анастомоза.

Fig. 5. The final form of laparoscopic intracorporeal circular-peritonized termino-terminal anastomosis.

Результаты

Все операции (n=6) были завершены полностью. Конверсии лапароскопического доступа к открытой хирургии не было. Продолжительность оперативного вмешательства составила 124,5±15,2 мин (85—195 мин), медиана интраоперационной кровопотери — 125,0±8,2 мл (50—200 мл).

В послеоперационном материале во всех (n=6) наблюдениях морфологически подтверждены злокачественные опухоли — аденокарцинома толстой кишки. Послеоперационное стадирование злокачественных опухолей следующее: pSt 1 (pТ2N0М0) — 2 пациента, pSt IIс (pТ4bN0М0) — 3, pSt IIIС (pТ4bN2Мo) — 1 пациент.

Контрольный дренаж брюшной полости из области операционного поля удаляли через 3,1±0,2 сут (2—4-е сутки) после операции. В раннем послеоперационном периоде не зафиксировано ни одного случая несостоятельности анастомоза. Период госпитализации составил 9,5±0,5 сут, послеоперационной летальности не отмечено (0%). Все пациентки с диагностированным злокачественным новообразованием (n=6) обсуждены на онкологическом консилиуме. Местный рецидив опухоли исключен после контрольных осмотров и обследования. Летальных исходов не отмечено. На момент контроля все пациентки живы.

Обсуждение

В современной колоректальной хирургии отмечается важная тенденция к увеличению количества лапароскопических операций. В США до 80% операций при колоректальном раке выполняются лапароскопически. Требованиями на сегодняшний день, предъявляемыми к хирургии, являются не только качество выполнения высокотехнологичных операций, но и высокий уровень реабилитации после хирургического вмешательства [7].

За последние годы достигнут значительный прогресс в лапароскопических технологиях хирургического лечения рака ободочной кишки. После проведения крупных международных рандомизированных исследований COST (США) [8], COLOR (European) [9], CLASSIC (Великобритания) [10] была доказана онкологическая безопасность лапароскопических резекций ободочной кишки. Метаанализ проведенных исследований достоверно доказал преимущества лапароскопической хирургии ободочной кишки и показал нецелесообразность дальнейших исследований в этой области [11].

Однако лапароскопическая хирургия левых отделов толстой кишки остается технически сложной методикой. Интракорпоральные анастомозы после левосторонней гемиколэктомии до сих пор не стандартизированы и сообщения в литературе по этому вопросу малочисленны и дискутабельны. Существует несколько преимуществ, связанных с проведением лапароскопических вмешательств на левой половине толстой кишки: адекватная лимфодиссекция, сохранение нервов тазового сплетения, что обеспечивает сексуальную функцию, хорошая визуализация васкуляризации анастомоза [12].

В многоцентровом итальянском исследовании сравнивалось лечение 92 пациентов, которым была произведена лапароскопическая левая гемиколэктомия с интракорпоральным анастомозом, и 89 пациентов, у которых применена лапароскопическая левая гемиколэктомия с экстракорпоральным анастомозом, продемонстрировало преимущества интракорпоральных методик выполнения анастомоза. Количество удаленных лимфатических узлов было сопоставимо (18,5±9 против 17,5±8,4; p=0,48). Восстановительный период после операции был значительно благоприятней у пациентов, перенесших интракорпоральный анастомоз, что подтверждается более коротким временем до отхождения газов по сравнению с группой больных с экстракорпоральным анастомозом (соответственно 2,6±1,1 сут против 3,4±1,2 сут; p<0,001), выраженностью послеоперационного болевого синдрома (1,7±2,1 сут против 3,5±1,6 сут; p<0,001). Лапароскопическая левая гемиколэктомия с интракорпоральным анастомозом ассоциировалась с более низкой частотой послеоперационных осложнений (OR 6,7, 95% ДИ 2,2—20; p=0,001). Однако при сравнении по классификации Clavien—Dindo разница была статистически подтверждена для осложнений I и II класса (или 7,6, 95% ДИ 2,5—23; p=0,001) и не было статистических различий для III, IV и V классов осложнений (или 1,8, 95% ДИ 0,1—16,9; p=0,59). Для получения окончательного заключения необходимы дальнейшие рандомизированные клинические исследования [13].

Принципиальными техническими особенностями предложенного оригинального способа создания интракорпорального циркулярно-перитонизированного термино-терминального анастомоза являются:

— применение всего одного аппарата для создания анастомоза;

— качественный визуальный контроль всех этапов операции;

— создание полностью перитонизированного толстокишечного анастомоза;

— сокращение сроков пребывания в стационаре.

В современной отечественной [14] и зарубежной [15] литературе признано, что лапароскопические колоректальные операции являются достаточно сложными вмешательствами, требующими глубоких знаний топографо-анатомических особенностей толстой кишки. Учитывая возможную необходимость перехода на открытые способы оперирования, выполнять их должны высококвалифицированные колоректальные хирурги, владеющие техникой традиционных оперативных вмешательств на толстой кишке [16].

Заключение

Разработанный и внедренный в клиническую практику хирургический прием позволяет сформировать интракорпоральный циркулярно-перитонизированный термино-терминальный анастомоз, являющийся универсальным и тиражируемым при оперативном лечении пациентов с различной патологией левой половины толстой кишки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

<