Частота локорегионарного рецидива после радикально выполненного хирургического лечения по поводу немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) варьирует в широких пределах: от 3—9 до 32—38% [1, 2]. Наиболее часто предлагаемый метод лечения при изолированном местном рецидиве — химиотерапия либо лучевая терапия [3].

В настоящее время, несмотря на широкое использование в клинической практике термина «местный рецидив», в научной литературе отсутствует консенсус по точному определению его критериев. Что касается рака легкого, то некоторые исследователи считают таковым опухоли, развивающиеся в культе бронха, в медиастинальных лимфатических узлах на стороне операции [4]. Другие расширяют данное понятие до поражения легочной ткани на стороне операции и противоположных лимфатических узлов. В ряде работ, посвященных местным рецидивам, нет точного указания на критерии, которыми руководствовались авторы при постановке диагноза.

Некоторые особенности первичной опухоли и объема проведенного лечения влияют на вероятность развития местного рецидива. M. Taylor и соавт. [5] проанализировали факторы риска развития местного рецидива. В исследование вошли 1100 больных первичным раком легкого, оперированных в объеме R0. Среди факторов риска возникновения местного рецидива авторы выделили высокий индекс гиперметаболизма по данным ПЭТ/КТ (более 5), стадию заболевания, неоадъювантную лучевую терапию.

Среди возможных вариантов лечения местного рецидива — хирургическое удаление, лучевая терапия либо их комбинация в случае нерадикального удаления рецидива. У больных, не являющихся кандидатами на хирургическое лечение, можно проводить химиолучевую терапию. W. Curran и соавт. [6] отмечают, что хирургическое удаление опухоли целесообразно при рецидиве, локализованном в грудной стенке, культе бронха, легочной ткани. При распространении опухоли на лимфатические узлы средостения операция нецелесообразна.

H. Sugimura и соавт. [7] показали, что в то время как общая выживаемость после возникновения локального рецидива была 9,8 мес, у больных, которым удалось выполнить хирургическое удаление рецидивной опухоли, медиана выживаемости составила 22,9 мес, а у больных, получивших химиолучевое лечение, — 13,1 мес (p<0,01).

Хирургическое лечение среди данной группы пациентов выполняется редко, особенно после перенесенной ранее пневмонэктомии. В статье описано крайне редкое клиническое наблюдение успешной ререзекции культи главного бронха по поводу изолированного местного рецидива НМРЛ после перенесенной пневмонэктомии слева. Ранее в литературе подобные клинические ситуации описаны не были.

Клиническое наблюдение

В отделение торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена обратился мужчина 65 лет, бывший курильщик (бросил курить 2 года назад), с эпизодическим кровохарканьем. Двумя годами ранее ему была выполнена пневмонэктомия слева по поводу плоскоклеточного рака легкого, pT2aN1M0 (TNM, 7-я редакция). В адъювантном режиме проведено 4 курса ПХТ по схеме ЕР. Через 2 года после операции больной отметил периодическое появление крови в мокроте и был госпитализирован по месту жительства, где при обследовании диагностирован изолированный рецидив рака легкого в культе левого главного бронха.

При МСКТ грудной клетки выявлено эндобронхиальное образование размером 27×20 мм с повышенным индексом гиперметаболизма по данным ПЭТ/КТ — SUV_max 9,3 (рис. 1). Данных, подтверждающих другую очаговую патологию, не получено. При бронхоскопии: опухоль располагалась в культе левого главного бронха, проксимальная граница — на расстоянии 25 мм от бифуркации трахеи. Гистологическое исследование биоптата подтвердило наличие клеток плоскоклеточного рака, схожих с первичной опухолью. При МРТ головного мозга опухолевой патологии не обнаружено. Функциональные показатели пациента оказались относительно сохранными, ОФВ₁ — 64%, ФЖЕЛ — 54%.

Рис. 1. КТ грудной клетки после пневмонэктомии слева: средостение смещено и ротировано, эндобронхиальная опухоль в культе левого главного бронха (а); ПЭТ/КТ: локальный рецидив в культе бронха с индексом гиперметаболизма SUV_max 9,3 (б).

Тактика лечения обсуждена на межотделенческом консилиуме. Принимая во внимание изолированный характер рецидива и удовлетворительный функциональный статус, принято решение о хирургическом лечении.

Операция выполнена из левостороннего стерноторакотомного доступа. Значительное смещение средостения в сторону удаленного легкого и его ротация, а также выраженное компенсаторное увеличение правого легкого в совокупности не позволили ограничиться только стернотомией. Произведена перикардиотомия, культи левой легочной артерии и верхней легочной вены выделены из окружающих тканей и пересечены при помощи сшивающего аппарата. Задний листок перикарда рассечен и резецирован. Левый главный бронх выделен ниже бифуркции трахеи и пересечен при помощи сшивающего аппарата. Культя левого главного бронха поэтапно отделена от пищевода, нисходящей аорты и удалена вместе с перибронхиальными фиброзными тканями, перикардом и культями легочных сосудов. Послеоперационная область дренирована двумя силиконовыми дренажами, рана послойно ушита (рис. 2). При гистологическом исследовании операционного материала подтвержден местный рецидив плоскоклеточного рака легкого и радикальный характер операции (R0). Послеоперационный период протекал без особенностей. Дренажи удалены на 3-и послеоперационные сутки. Пациент выписан на 11-е послеоперационные сутки.

Рис. 2. Стерноторакотомия: культя левой легочной артерии пересечена, сшивающий аппарат на культе бронха (а); удаленный препарат (б) и окончательный вид после операции (в).

Обсуждение

Местный рецидив после радикального хирургического вмешательства по поводу НМРЛ не является редким явлением и зависит от расстояния края резекции до опухоли [4]. В нашем случае характер первой операции был формально радикальным, однако резекция бронха выполнена близко к опухоли, длина культи левого главного бронха составила 3 см. В связи с относительно ранним установлением диагноза из-за развившегося кровохарканья и благодаря длинной культе эндобронхиальный компонент опухоли не затронул бифуркацию трахеи.

Лечение локального рецидива НМРЛ — предмет дискуссий. В связи с отсутствием рандомизированных исследований нет убедительно доказанных данных относительно выбора метода лечения. Хирургическое лечение у данной группы пациентов используется редко по следующим причинам: 1) локальный рецидив часто сочетается с отдаленными метастазами; 2) в большинстве случаев процесс нерезектабельный; 3) тяжелое соматическое состояние пациента.

В нашем случае при выборе хирургической тактики руководствовались следующими данными: 1) рецидив локализован исключительно в культе бронха; 2) отсутствует перибронхиальное распространение; 3) достаточно длинная для резекции культя бронха; 4) отсутствует серьезная сопутствующая патология.

В связи со смещением и ротацией средостения после пневмонэктомии выбор оптимального хирургического доступа может быть сложным. Заднебоковая торакотомия через облитерированную плевральную полость может представлять значительные технические трудности и быть опасна. Мы решили выполнить стернотомию и дополнить ее торакотомией по третьему межреберью для адекватного доступа к средостению и более безопасного контроля за сосудами.

По нашему мнению, радикальная резекция местного эндобронхиального рецидива НМРЛ может быть рассмотрена в качестве основного метода лечения при резектабельном процессе и удовлетворительном функциональном статусе пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.