В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний, сопровождающих развитием синдрома механической желтухи [1, 2]. Механическая желтуха — состояние, требующее ликвидации в кратчайшие сроки от момента возникновения. Одним из самых главных вопросов относительно данной группы больных является выбор способа декомпрессии билиарного тракта. При адекватном методе декомпрессии уменьшается число осложнений, связанных со снижением давления в печеночных протоках и нарушением пассажа желчи. В зависимости от уровня и генеза обструкции желчных протоков, а также технического и кадрового оснащения клиники применяются эндоскопические ретроградные и чрескожные чреспеченочные антеградные методы декомпрессии [1, 2].
История антеградного дренирования желчных протоков начинается с 1956 г., когда G. Remolar предложил при проведении чрезкожной чрезпеченочной холангиографии устанавливать в просвет желчных протоков полиэтиленовые трубки для обеспечения декомпрессии билиарного тракта [3]. Благодаря совершенствованию методики вмешательства и инструментального обеспечения, детальному изучению топографо-анатомических особенностей строения печени и ее сосудистой системы, обеспечивающим безопасность выполнения оперативной техники, антеградные чрескожные чреспеченочные вмешательства заняли важное место в лечении синдрома механической желтухи. Однако, по данным различных авторов, частота развития осложнений при антеградных вмешательствах составляет 2,4—32,7%, а летальность — 0,4—13,8% [4—6]. Приведенные цифры свидетельствуют об отсутствии единого подхода к показаниям, противопоказаниям и методике выполнения антеградных вмешательств, что определяет необходимость стандартизации данных параметров.
Топографо-анатомическое разнообразие вариантов ветвления желчного дерева, типов его расширения и топографическое взаимоотношение органов гепатопанкреатобилиарной зоны свидетельствуют о необходимости тщательной оценки топографо-анатомических особенностей данной зоны при выборе точки доступа в протоковую систему.
Цель исследования — определить оптимальную оперативную технику декомпрессии билиарного тракта у больных с осложненными синдромом механической желтухи, заболеваниями гепатопанкреатобилиарной зоны, основываясь на топографо-анатомических особенностях строения печени, желчевыводящих путей и сосудистой системы.
В университетской клинике ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ (далее МГМСУ им. А.И. Евдокимова) на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница им. братьев Бахрушиных» ДЗ Москвы» (далее ГКБ им. братьев Бахрушиных ДЗМ) активно внедряются методики рентгеноинтервенционных вмешательств у больных с синдромом механической желтухи различной этиологии. Основную массу составляют больные с опухолевым генезом механической желтухой. Проведен ретроспективный анализ лечения 150 больных с механической желтухой в возрасте от 29 до 83 лет (средний возраст 74,3±5,4 года). Преобладали женщины — 87 (58%). Длительность желтухи составляла от 7 до 21 сут, уровень билирубина — от 62,3 до 682,3 мкмоль/л, средний — 189,3 мкмоль/л. У всех больных уровень обструкции располагался в нижней трети общего желчного протока (ОЖП). Распределение больных по этиологическому фактору механической желтухи представлено в таблице.
С целью купирования механической желтухи больным выполнена чрескожная чреспеченочная наружная холангиостомия.
Показаниями к выполнению антеградного вмешательства являлись билиарная гипертензия; противопоказания к выполнению ретроградного эндоскопического метода лечения; невозможность использования ретроградного эндоскопического метода лечения.
Противопоказаниями к применению антеградного метода лечения являются отсутствие билиарной гипертензии; цирроз печени класс С по Чайлд—Пью; асцит различной этиологии (больным данной категории первым этапом показано дренирование брюшной полости с целью эвакуации асцитической жидкости); некорригируемая коагулопатия; аллергическая реакции на препараты йода.
Методика антеградного дренирования билиарного тракта. Оптимальным при холангиостомии является использование двух методов визуализации желчных протоков: на первом этапе — ультразвуковая визуализация, позволяющая выполнить канюляцию желчных протоков с последующим рентгенологическим контролем.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) оценивали анатомические особенности кровеносных сосудов и желчных протоков, степень расширения желчных протоков для определения возможности канюляции протоковой системы, точки пункции (в месте планируемой пункции протока расширение протоковой системы должно быть не менее 2 мм для возможности проведения в них проводника), уровень билиарной обструкции для исключения разобщения долевых протоков, требующее билобарного дренирования, и топографо-анатомическое соотношение сосудов печени и желчных протоков ввиду недопустимости канюляции и дренирования желчных протоков через сосудистое русло. В случае недостаточных для оценки топографо-анатомических особенностей данных, полученных при УЗИ, больным показано выполнение спиральной компьютерной томографии. Единого мнения о выборе точки для пункции желчных протоков нет. В нашем исследовании мы выполняли канюляции протоковой системы через левую долю печени, пунктируя второй сегментарный проток по левой парастернальной линии, отступив от края реберной дуги на 3—6 см, в зависимости от размеров печени и топографо-анатомических особенностей данной зоны. Исключая прохождение траектории через кровеносные сосуды, прилежащие органы, через правую долю выполняли канюляцию шестого сегментарного протока доступом по задней подмышечной линии в восьмом—одиннадцатом межреберье. Выбор межреберья определялся как анатомическими (размером печени, высотой стояния купола диафрагмы), так и топографическими (расположение правого плеврального синуса, сосудистых структур) особенностями. При канюляции билиарного тракта через правую долю печени необходимо избегать прохождения пункционного канала через плевральный синус ввиду высокого риска развития пневмоторакса и поступления желчи в плевральную полость вдоль дренажа за счет отрицательного давления в ней. У больных, которым не планировалось радикальное вмешательство после купирования механической желтухи, для пункции желчных протоков приоритетной являлась точка, расположенная в эпигастральной области на левой парастернальной линии на 3—4 см ниже реберной дуги. Этот выбор обусловлен топографо-анатомическими особенностями: повреждается наименьший объем паренхимы печени ввиду анатомически более поверхностного расположения второго сегментарного протока, при установке дренажа, а, следовательно, снижен риск развития осложнений, связанных с доступом; наименьшая дыхательная экскурсия передней брюшной стенки за счет анатомических особенностей (круглая и серповидная связки ограничивают смещение левой доли печени относительно передней брюшной стенки при дыхании).
Для канюляции желчных протоков использовали иглу Chiba диаметром 18G с лазерными насечками в дистальной части, улучшающими визуализацию за счет отражения УЗ-излучения от этих насечек. Для канюляции в левой доле выбирали второй сегментарный проток, в правой доле — шестой сегментарный проток, при этом канюлировали проксимальные отделы данных протоков. При УЗИ определяли траекторию движения пункционной иглы, которая должна отвечать следующим требованиям: канюляция протока выполняется в проксимальном отделе сегментарного протока, что обусловлено необходимостью создания максимально возможной протяженности холангиостомического дренажа в просвете протоковой системы, позволяющей снизить риск миграции дренажа в свободную брюшную полость; прохождение иглы по бессосудистой зоне; канюляцию протока осуществляли под углом более 120° между просветом и иглой, что позволяет беспрепятственно ввести проводник в просвет желчных протоков и выполнить дальнейшее бужирование пункционного канала. При меньшем угле возможен «залом» проводника, что сделает выполнение дальнейших манипуляций невозможными.
После канюляции протока под ультразвуковым контролем извлекали мандрен из просвета иглы и аспирировали 5—10 мл желчи, после чего вводили в просвет протока водорастворимый контрастный препарат в разведении 1:1 с 0,25% раствором новокаина (в отсутствие аллергической реакции на новокаин). Цель рентгеноконтрастного исследование — оценка возможности проведения проводника в просвет желчных протоков и дальнейших манипуляций из данного доступа (см. рисунок, а).
В просвет иглы устанавливали стандартный мягкий проводник, и иглу извлекали. Использовали стальной проводник с j-кончиком с фиксированным стальным мандреном и металлической витой оплеткой с мягким спиралевидным кончиком, покрытым модифицированным тефлоном диаметром 0,035 и длиной гибкого кончика 3 см. Использование для первичного доступа в протоки сверхскользких (с гидрофильным покрытием) проводников и проводников типа Lundercvist нецелесообразно ввиду высокого риска их миграции и повреждения протоковой системы при канюляции протока.
Следующим этапом выполняли бужирование пункционного канала бужами диаметром 6 и 8 Fr. Использовали бужи с дистальным конусовидным сужением из рентгеноконтрастного полиэтилена с покрытием из гидрофильного полимера, совместимые с проводником 0,038 и замком Луер. Применение более толстых бужей не целесообразно ввиду увеличения риска желчеистечения в брюшную полость по пункционному каналу, особенностей топографо-анатомичекого соседства кровеносных сосудов и желчных протоков. Желчные протоки в проксимальной части располагаются непосредственно под воротной веной, переходя в дистальных отделах на переднюю поверхность при двухмерной визуализации ультразвуковым излучением, следовательно, необоснованное использование бужей большого диаметра может привести к повреждению сосудистого русла.
Затем по проводнику в просвет протока устанавливали ангиографический нейлоновый катетер конфигурации Kumpe Wire Guide Manipulation с 16-проволочной армировкой без боковых отверстий, внешним диаметром 5 Fr и длиной 40 см с максимальной пропускной способностью 15 мл/с 100% Oxilan 350 при максимально рекомендуемом давлении 84 кг/см2 или 1200 psi и выполняли холангиографию с определением причины и уровня желчной обструкции (см. рисунок, б).
После определения причины и уровня обструкции по ангиографическому катетеру в просвет желчных протоков устанавливали ультражесткий стальной проводник с витой спиралевидной оплеткой, увеличенным диаметром мандрена и гибким мягким дистальный кончик диаметром 0,035 и длиной мягкого дистального кончика 3 см (см. рисунок, в).
Использование ультражесткого проводника позволяет беспрепятственно провести дренажную трубку в просвет желчных протоков, при этом нет необходимости выполнять дополнительное бужирование пункционного канала, что снижает риск желчеистечения в брюшную полость по пункционному каналу. Ангиографический катетер извлекали. По проводнику устанавливали дренажный катетер Даусона—Мюллера с дистальным концом «пигтейл» из модифицированного полиуретана диаметром 8,5 либо 10,2 Fr длиной 25 см. Использование дренажей большего диаметра нецелесообразно ввиду увеличения риска развития осложнений, связанных со стоянием дренажа, с увеличением диаметра дренажа (меньший диаметр недостаточен для адекватной декомпрессии билиарного тракта). Целесообразно использование дренажей с гидрофильным покрытием дистального кончика на протяжении 5 см и конусообразного усиленного кончика; замок с лигатурой для фиксации дистального кончика позволяет снизить риск миграции дренажа в брюшную полость за счет жесткой фиксации дистального кончика, дополнительные отверстия на внутренней поверхности витка и диаметр витка 1 см позволяют снизить риск обтурации дистального конца дренажного катетера (см. рисунок, г).
При анализе результатов лечения 150 больных с синдромом механической желтухи оценивали следующие параметры: объем интраоперационной кровопотери, продолжительность пребывания больных в стационаре, частоту развития осложнений и летальность в зависимости от выбора точки пункции билиарного тракта, основываясь на топогрофо-анатомических особенностях.
Объем интраоперационной кровопотери составил от минимального (за минимальную кровопотерю нами принято 10 мл) до 70 мл, средняя кровопотеря составила 26±8 мл. При этом отмечено, что кровопотеря в случае доступа через правую долю значительно выше, чем через левую. Объем кровопотери при пункции правых отделов протоковой системы составил 32±9 мл, при пункции левых — 18±5 мл (р=0,029). Это обусловлено анатомическими особенностями, заключающимися в большем объеме паренхимы печени, через которую проходит дренажный катетер, и более разветвленной системой портальной вены в правой доле.
Кровотечение из пункционного канала в послеоперационном периоде отмечено у 6 (4%) больных, при этом кровотечение из правой доли отмечено у 4, против 2 из левой доли.
Желчеистечение из пункционного канала в послеоперационном периоде выявлено у 9 (6%) больных: у 4 с правым доступом, у 5 с левым. Нагноение места стояния дренажа наблюдалось у 15 (10%) больных, частота развития данного осложнения также не зависела от выбора точки установки дренажа. Гематомы паренхимы печени выявлены у 2 (1,3%) больных после дренирования желчных протоков через правую долю печени.
Пневмоторакс наблюдался у 1 (0,7%) больного после холангиостомии через правую долю печени, что также обусловлено топографо-анатомическими особенностями. Миграция холангиостомы отмечена у 3 (2%) больных также после холангиостомии через правую долю печени. Таким образом, частота развития осложнений в послеоперационном периоде составила 24%, при этом частота развития осложнений при доступе через правую долю — 26%, через левую — 21% (р=0,045).
Летальность после наружной холангиостомии составила 5%, при доступе через правую долю — 6%, а левую — 4% (р=0,048).
Таким образом, при выполнении наружной холангиостомии для выбора точки доступа целесообразно основываться на том, планируется ли после купирования механической желтухи выполнение радикального хирургического лечения либо нет. При возможности радикального лечения в послеоперационном периоде больным показано выполнение оперативного всешательства через правую долю печени, так как частота развития воспалительных изменения в зоне стояния холангиостомического дренажа достигает 10%. В остальных случаях целесообразно использовать доступ через левую долю печени ввиду меньшего количества операционных осложнений. Все оперативные вмешательства выполнены расходными материалами производства компании COOK Medikal официальный дистрюбьютер ЗАО «Шаг».
Безопасность выполнения наружной холангиостомии обеспечивает четкое знание топографо-анатомических особенностей гепатопанкреатобилиарной зоны, которые позволяют оценить предоперационная спиральная компьютерная томография, пред- и интраоперационное УЗИ. Необходимо четкое сопоставление клинической задачи и топографо-анатомических особенностей данной зоны при выборе точки пункции желчных протоков. Точку доступа целесообразно выбирать в зависимости от планируемой дальнейшей тактики в отношении радикального лечения. При планируемом в дальнейшем лапаротомном вмешательстве целесообразно осуществлять доступ из точки, расположенной по задней подмышечной линии в восьмом — одиннадцатом межреберье, учитывая данные топографии плеврального синуса и взаимоотношения желчных протоков и кровеносных сосудов, возможность дислокации кишечника в надпеченочное пространство. В остальных случаях с точки зрения топографо-анатомических особенностей наиболее безопасной является точка доступа, расположенная в эпигастральной области по парастернальной линии. Безопасность вмешательства обусловливают следующие анатомические особенности: повреждается наименьший объем паренхимы печени, достигается наименьшая дыхательная экскурсия передней брюшной стенки за счет круглой и серповидной связок, ограничивающих смещение левой доли печени относительно передней брюшной стенки при дыхании. Важным аспектом в оперативной технике является также правильный подбор дренажных катетеров. Целесообразно использовать дренажи диаметром 8—10 Fr с гидрофильным покрытием и дистальным концом типа «пигтейл», замок с лигатурой для фиксации дистального кончика; это дает возможность снизить риск миграции дренажа в брюшную полость за счет жесткой фиксации дистального кончика и дополнительными отверстиями на внутренней поверхности витка, позволяющими снизить риск развития обтурации дистального конца дренажного катетера. Топографо-анатомические данные, полученные при УЗИ брюшной полости и спиральной компьютерной томографии (при необходимости) при выборе точки доступа при наружной холангиостомии, позволяют улучшить результаты лечения больных с механической желтухой.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.