Дегенеративные заболевания позвоночника являются серьезной социально-экономической проблемой в мире. По данным ВОЗ, вертеброневрологические поражения по количеству больных вышли на третье место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии по причине инвалидизации [1—3].
Количество рецидивов грыж межпозвонковых дисков в раннем и позднем послеоперационных периодах на уровне поясничного отдела позвоночника достигает 15—17%, при этом клинически значимые рецидивы встречаются в 4—9% [4—7]. Развитие постнуклеотомной нестабильности в дегенерированном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) может достигать 50%, кроме того, может нарушаться сагиттальный баланс всего позвоночника [8]. Применяемые при этом декомпрессивно-стабилизирующие операции позволяют восстановить анатомическое взаимоотношение элементов пораженного ПДС и его статическую функцию. Среди наиболее частых причин неудовлетворительных исходов операций по поводу грыж и протрузий межпозвонковых дисков выделяют проблему рубцово-спаечного эпидурита. Таким образом, хирург, выполняя ревизионную операцию из дорзального доступа, сталкивается не только с измененной анатомией после первой операции, но и с выраженным рубцово-спаечным процессом. Однако существует альтернативный подход к поясничному отделу позвоночника, заключающийся в переднем забрюшинном доступе к пораженному сегменту позвоночника минуя рубцово спаечный процесс. В настоящее время вопрос о наиболее эффективном, удобном и безопасном доступе к поясничному отделу позвоночника является очень актуальным среди специалистов.
Цель исследования — оптимизировать метод выбора хирургического доступа и способа стабилизации позвоночника на уровне L5—S1 поясничного отдела при лечении пациентов с рецидивирующим течением остеохондроза.
Задачи исследования: определить параметры хирургического доступа по А.Ю. Сазон-Ярошевичу, при различных подходах к диску LV—SI на уровне поясничного отдела позвоночника; провести сравнительную оценку хирургических осложнений при операциях, выполненных различными доступами с применением разных технологий лечения.
Обследовали 96 пациентов (в возрасте от 23 до 68 лет, из них 57 женщин и 39 мужчин), находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Краевой клинической больницы Красноярска с 2012 по 2016 г. и прооперированных повторно по поводу рецидивирующего дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Из них 42 больным операцию выполняли из вентрального доступа с тотальной дискэктомией и установкой межтелового эндопротеза (1-я группа), 54 больным — ригидную транспедикулярную стабилизацию с межтеловым корпородезом кейджем и декомпрессией невральных структур из дорзального доступа (2-я группа).
На этапе дооперационного планирования и интраоперационно пациентам выполняли оценку хирургического доступа по А.Ю. Сазон-Ярошевичу: измеряли ось операционного действия, глубину раны, индекс глубины раны, угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия. Кроме того, оценивали кровопотери, длительность операции и послеоперационных осложнений операции.
Анализ данных проводили с использованием статистической программы Statistica 8.0. Тестирование параметров распределения выполняли с помощью критериев Колмогорова—Смирнова, асимметрии и эксцесса. При сравнении дискретных переменных использовали критерий χ2 Пирсона. Различия считали достоверными при двустороннем р<0,05.
В 1-й группе пациентов выполняли вентральный внебрюшинный доступ к уровню LV—SI, тотальную дискэктомию с передней декомпрессией дурального мешка, во 2-й группе — декомпрессию дурального мешка и корешков дорзальным срединным доступом с установкой межтелового кейджа и транспедикулярной винтовой фиксацией для формирования спондилодеза.
В 1-й группе пациентов угол операционного действия колебался от 10 до 19°, в среднем составляя 12,3±3,1°. Угол оси операционного действия колебался от 69 до 92° и составил в среднем 76,2±6,3°. Длительность операции составляла 89—140 мин, в среднем 112±23 мин. Длина операционной раны колебалась от 71 до 105 мм, в среднем 84±18 мм. Глубина операционной раны достигала 52—145 мм, в среднем 93±42 мм (большое отклонение от средней величины обусловлено широким спектром вариантов размера подкожной жировой клетчатки в области передней брюшной стенки у пациентов). Кровопотеря составила от 15 до 50 мл, в среднем 34,4±7,3 мл. При этом в двух случаях отмечалось повреждение общей подвздошной вены с кровопотерей 1500 и 2100 мл соответственно. При этом стоит указать, что эти два осложнения развились при отработке методики на первых операциях и не повторялись впоследствии.
Отмечались следующие периоперационные осложнения: повреждение брюшины на этапе доступа — 3 (7,2%), гематома мошонки — 1 (2,4%), в 1 (2,4%) отмечалось нарастание нижнего парапареза до 2 баллов в дистальных отделах.
Клинический пример. Пациентка К., 39 лет, обратилась с рецидивом болевого синдрома после выполненной 6 мес назад микрохирургической интерляминэктомии на уровне LV—SI, удаления грыжи диска. По данным магнитно-резонансной томографии выявлены рецидив грыжи диска без миграции фрагмента в краниальном и каудальном направлениях, снижение высоты диска на 75% от исходной, что в совокупности с остеофитами вызывало компрессию корешка LV справа. С учетом необходимости восстановить высоту диска с заданным углом принято решение о целесообразности тотальной дискэктомии из забрюшинного доступа с межтеловым эндопротезированием. Угол операционного действия составил 15°. Несмотря на столь небольшой угол операционного действия, рана длинной 83 мм и глубиной 94 мм при угле наклона оси операционного действия в 78° позволили без затруднений технически выполнить декомпрессию дурального мешка и нервных корешков. Длительность операции составила 92 мин, кровопотеря — 20 мл.
Решение поставленных задач у данной пациентки из дорзального доступа имело бы сложности из-за рубцового процесса по ходу доступа и в канале, а также сопровождалось неизбежным кровотечением из эпидуральных вен, что повлекло бы увеличение длительности операции и большую кровопотерю.
Во 2-й группе пациентов показатели угла операционного действия колебались от 79 до 95°, в среднем 87,1±8°. Угол оси операционного действия колебался от 75 до 89° и составил в среднем 82,1±4,1°. Длительность операции колебалось от 140 до 242 мин, в среднем 210±23 мин. Длина операционной раны колебалась от 80 до 140 мм, в среднем 108±14 мм. Глубина операционной раны колебалась от 70 до 130 мм и составила в среднем 103±21 мм. Кровопотеря колебалась от 80 до 760 мл, в среднем 440±23,5 мл. Такая большая кровопотеря обусловлена работой в эпидуральном пространстве с наличием большого количества расширенных эпидуральных вен на фоне рубцово-спаечного процесса.
Наблюдались следующие виды послеоперационных осложнений: в 5 (9,2%) случаях повреждение твердой мозговой оболочки в условиях рубцового конгломерата, в 4 (7,4%) случаях отмечалось инфицирование подкожно-жировой клетчатки, в 1 (1,8%) случае отмечалось нарастание пареза стопы.
Клинический пример. Пациентка Т., 42 года, обратилась с признаками рецидива грыжи диска LV—SI, подтвержденной данными магнитно-резонансной томографий. В анамнезе перенесенный перитонит, и как следствие — спаечный процесс в брюшной полости и по левому флангу забрюшинно в местах, в которых стояли дренажи. В связи с этим пациентке выполнена операция из дорзального доступа: декомпрессия дурального мешка, корешков LV, SI справа, удаление рецидивной грыжи с межтеловым корпородезом кейджем и транспедикулярной фиксацией LV—SI. Угол операционного действия составил 84°, длина раны — 98 мм, глубина раны — 74 мм, угол наклона оси операционного действия составил 82°. При этом, несмотря на удовлетворительный обзор и комфортные условия для выполнения операции, доступ осуществлялся с техническими трудностями через рубцово-измененные ткани, что потребовало длительного и деликатного выделения нервных корешков на фоне кровотечения из эпидуральных вен, в связи с чем время операции составило 167 мин, кровопотеря — 430 мл.
Сравнительная характеристика полученных результатов в 1-й и 2-й группах представлена в таблице. Из представленных данных видно, что имеются достоверные различия между операционными показателями в 1-й и 2-й группах, за исключением глубины раны. Так, в 1-й группе отмечаются меньшая длина операционной раны, меньший угол наклона оси операционного действия и угол наклона операционного действия. С одной стороны, это несколько усложняет хирургическую технику, однако, если сравнить другие показатели между 1-й и 2-й группами (в 1-й группе в 2 раза меньше осложнений и в 10 раз меньше кровопотеря, а также сама операция выполняется почти в 2 раза быстрее), выполнение вентрального доступа к поясничному отделу позвоночника на уровне LV—SI становится более оправданным и должно рассматриваться как приоритетное в отсутствие противопоказаний.
Вентральный доступ к поясничному отделу позвоночника на уровне LV—SI характеризуется меньшей длиной раны, меньшими показателями угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия в сравнении с дорзальным доступом, что затрудняет техническое выполнение операции. Применение вентрального доступа у пациентов с рецидивирующим течением дегенеративного процесса на уровне LV—SI после ранее выполненного вмешательства дорзальным доступом имеет преимущества по меньшей продолжительности операции, меньшей кровопотере и меньшему количеству послеоперационных осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Ботов А.Г. — предложил концепцию исследования, принимал участие в исследовании на всех этапах
Шнякин П.Г. — сформулировал цель исследования, принимал участие в исследовании на всех этапах
Ермакова И.Е. — принимала участие в экспериментальном исследовании, осуществила подбор литературы по теме исследования
Сведения об авторах
Ботов Антон Витальевич — врач-нейрохирург отд-ния нейрохирургии КГБУЗ ККБ Красноярска; e-mail: Doktor_anton@rambler.ru
Шнякин Павел Геннадьевич — д.м.н., доцент каф. хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО. Врач-нейрохирург, зам. руководителя регионального сосудистого центра КГБУЗ ККБ Красноярска, гл. нейрохирург МЗ Красноярского края; e-mail: shnyakinpavel@mail.ru
Ермакова Илона Евгеньевна — врач-нейрохирург отд-ния нейрохирургии КГБУЗ ККБ Красноряска, к.м.н., ассистент каф. хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО; e-mail: eie-89@rambler.ru