До настоящего времени операции при высокой механической желтухе составляют сложную и окончательно не решенную проблему [1—9]. Известно, что варианты формирования долевых печеночных протоков (ДПП) имеют большое значение в хирургии печени и желчных путей. При этом хирургу необходимо учитывать все варианты их образования [10—13]. В связи с этим возникла особая потребность в детальном изучении формирования ДПП.

Цель исследования — изучение анатомических особенностей формирования ДПП для проведения желчеотводящих операций в данной области у больных с высокой механической желтухой.

Проведено комплексное исследование на 150 органокомплексах трупов человека — мужчин и женщин в возрасте от 20 до 76 лет, не страдавших заболеваниями данного органа (печеночно-двенадцатиперстная связка, нижняя полая вена и тонкая кишка). Органокомплексы взяты в патологоанатомических отделениях Орла.

Использовали рентгеновазохолангиографию, изготовляли топографоанатомические и коррозионные препараты.

Взятый органокомплекс после вскрытия опускали на 1 ч в проточную воду и вымывали кровь из печени. Затем препарировали отдельно друг от друга воротную вену, печеночную артерию, желчный проток (ЖП) и с помощью шприца Жанэ вводили в каждое образование рентгеноконтрастную массу (свинцовый сурик, который растирали в ступке и смешивали с нитроклеем по методике) [14]. Печень укладывали на кассету диафрагмальной поверхностью и производили рентгенографию при выполнении условий: напряжение 50 В, сила тока 30 мА, фокусное расстояние 60 см, экспозиция 0,5—1,0 с. Для рентгеновского изображения сосудов и ЖП добавляли в полученную массу свинцовый сурик в следующих процентных соотношениях: 20% — для ЖП; 10% — для воротной вены; 5% — для печеночной артерии и 2% — для печеночных вен. Такое соотношение солей свинца в инъекционной массе позволяло получить архитектонику сосудов и ЖП разной контрастности. Затем изготовленные препараты фотографировали.

Для приготовления коррозионных препаратов использовали пластмассу «Протакрил-М», применяемую в зубоврачебной практике. Набор «Протакрил-М» состоит из жидкости, мономера и порошка-полимера. При смешивании порошка и жидкости в различных пропорциях можно получить массу любой густоты. Применяли соотношение порошка и жидкости 1:5. После инъекции препарат сначала погружали на 40 мин в кипящую воду, а затем в концентрированную азотную кислоту на 6—7 сут для полного вытравливания ткани печени с последующим промыванием водой. Для наливки ЖП и печеночной артерии обычно применяли большее разведение, чем для наливки воротной и печеночных вен. В воротах печени выделяли воротную вену, общий ЖП, печеночную артерию. Сначала наливали ЖП печени через общий Ж.П. Наливку печеночных вен выполняли через дистальный отрезок нижней полой вены. Проксимальную часть нижней полой вены с частью правого предсердия перевязывали. Как правило, наливку производили последовательно: вначале — ЖП, печеночная артерия, воротная вена, а затем печеночные вены. Для окрашивания инъекционных масс применяли различные нитроэмалевые краски — желтую, синюю, красную. Наливку проводили с помощью различных шприцев с металлическими наконечниками, оточенными соответственно размерам сосудов. После заполнения сосудистой системы сосуд перевязывали, и печень находилась в воде в течение 5—6 дней до полной полимеризации. Затем печень помещали на 1—2 нед в концентрированную азотную кислоту до полного разрушения печеночной ткани. Препарат промывали не сильной струей воды и затем протоколировали.

Для топографоанатомической препаровки сосудов и ЖП (120 препаратов печени) использовали 10% окрашенный раствор желатина, а для рентгенокоррозионных препаратов (30 препаратов печени) — «Протакрил-М» по специальной методике [15]. Для коррозионных препаратов в качестве красителей применяли нитроэмалевые краски, а для изготовления топографоанатомических препаратов — разноцветную тушь: желтую — для ЖП, красную — для артериальной системы, синюю — для воротной вены, светло-голубую — для печеночных вен. Использовали топографоанатомическую препаровку на препаратах печени человека по методике, описанной ранее [16]. По этой методике необходимо рассекать паренхиму печени по ходу триады глиссоновой системы печени и крупных стволов печеночных вен. Следует отметить, что данные, полученные при изготовлении анатомических препаратов, являются более точными. Методика способствовала определению топографоанатомических взаимоотношений сосудов и ЖП, предотвратив тем самым риск повреждения сосудисто-желчной системы.

Наши исследования показали, что левый ДПП формируется путем слияния ЖП секторов и сегментов левой портальной доли. Анализ наших исследований показал, что в 123 (82%) наблюдениях левый ДПП формировался за счет слияния ЖП латерального левого сектора с ЖП IV сегмента. На таких препаратах ЖП латерального левого сектора образовывался при слиянии ЖП II и III сегментов печени. ЖП IV сегмента являлся по существу ЖП парамедианного левого сектора.

В 24 (16%) случаях при слиянии ЖП II сегмента с протоком парамедианного левого сектора формировался левый ДПП. В этих случаях ЖП парамедианного левого сектора был образован при слиянии протоков III и IV сегментов, а ЖП латерального левого сектора отсутствовал. Значительно реже — в 3 (2%) случаях — левый ДПП формировался при слиянии ЖП III сегмента с ЖП парамедианного левого сектора. На таких препаратах ЖП парамедианного левого сектора возникал атипично при слиянии ЖП II и IV сегментов. Наши исследования показали не только сложность топографоанатомической архитектоники желчной системы левой портальной доли печени, но и варьирование уровня слияния ЖП сегментов и секторов при образовании левого ДПП. Варианты слияния ЖП сегментов имеют большое практическое значение, так как влияют на длину левого ДПП и число ветвей ЖП, находящихся в левой долевой глиссоновой ножке. В этой ножке, в ее наружной половине, может находится от 1 до 3 Ж.П. По нашим наблюдениям, в глиссоновой ножке левой портальной доли один ЖП обнаружен в 84 (56%) случаях, два — в 48 (32%), три — в 18 (12%). В этих случаях образование ЖП левой портальной доли печени происходит в наружной половине глиссоновой ножки на задней или верхней поверхности воротной вены. Таким образом, топографоанатомическая структура левого ДПП отличается индивидуальной изменчивостью, которую следует учитывать во время операции при выделении этого протока при высокой механической желтухе.

Наши исследования показали, что формирование правого печеночного протока в типичных случаях происходит при слиянии двух ЖП секторов правой портальной доли печени (правые латеральный и парамедианный секторы). Такой вариант образования правого печеночного протока встретился на наших препаратах в 93 (62%) случаях. В 18 (12%) случаях правый печеночный проток формировался при слиянии ЖП правого латерального сектора, а также V и VIII сегментов печени. Значительно реже — в 9 (6%) случаях правый печеночный проток возникал при слиянии ЖП правого парамедианного сектора и VII сегмента печени. Следует отметить, что в 21 (14%) случае правый печеночный проток отсутствовал. На этих препаратах отток желчи от правой портальной доли печени осуществляли ЖП секторов, сегментов этой доли и сливаясь с левым печеночным протоком или с общим печеночным протоком. В 6 (4%) случаях в образовании правого печеночного протока принимали участие ЖП латерального правого сектора и ЖП VIII сегмента печени. Крайне редко — в 3 (2%) случаях формирование правого печеночного протока происходит при слиянии ЖП правого латерального сектора с ЖП V сегмента.

Знание указанных анатомических особенностей формирования ДПП имеет большое значение в практической медицине. Это особенно должно учитываться хирургами при проведении желчеотводящих операций в данной области у больных с высокой механической желтухой.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Шевердин Николай Николаевич — к.м.н., доцент каф. анатомии, оперативной хирургии и медицины катастроф

Алексеев Александр Геннадьевич — к.м.н., доцент каф. анатомии, оперативной хирургии и медицины катастроф

Мошкин Андрей Сергеевич — к.м.н., доцент каф. анатомии, оперативной хирургии и медицины катастроф

Контактная информация:

Халилов Максуд Абдуразакович — д.м.н., проф., зав. каф. анатомии, оперативной хирургии и медицины катастроф Медицинского института Орловского государственного университета; тел.: +7(486)243-2187; e-mail: halilov.66@mail.ru