В последнее время во многих регионах России сложилась сложная социально-экономическая ситуация, которая привела к негативной динамике здоровья населения как в целом, так и женщин в частности, что формирует неблагоприятные демографические перспективы [1—3]. Установлено негативное влияние ожирения на скорость старения и продолжительность жизни женщины [4].
В настоящее время на планете насчитывается более 300 млн больных, страдающих ожирением, что составляет 7% всего взрослого населения земного шара [5]. Эксперты ВОЗ прогнозируют двукратное увеличение числа лиц с ожирением к 2025 г.
Актуальность данного исследования обусловлена социально-экономическими особенностями распространения ожирения, преимущественно в странах с высоким уровнем экономического развития, включая Россию. В связи с этим необходимы новые научные данные, позволяющие повысить эффективность лечения ожирения.
Становится очевидным, что при коррекции избыточной массы тела (ИзбМТ) особое значение приобретают вопросы о знаниях динамики антропометрических параметров пациентов, как при первом визите к врачу, так и при оценке непосредственных и отдаленных результатов лечения [6, 7]. В настоящее время с целью ранней диагностики ИзбМТ, обусловленной нарушениями пищевого поведения, широко используется опросник для скрининга расстройств пищевого поведения (SCOFF), но в отсутствие анализа антропометрических параметров в экспресс-оценке вероятных расстройств пищевого поведения результаты данного опросника субъективны [8].
Цель исследования — получение новых сведений о закономерностях динамики антропометрических параметров женщин зрелого возраста при разных методах коррекции ИзбМТ.
Проведено антропометрическое обследование 144 пациенток, проходивших курс лечения пищевой зависимости с коррекцией ИзбМТ в лечебно-диагностическом отделении ГБУЗ ПК «Краевой врачебно-физкультурный диспансер». Возраст пациенток варьировал от 20 до 50 лет, все трудоспособны.
Критерии включения в исследование: возраст от 20 до 50 лет; психопатологическая симптоматика, укладывающаяся в рамки невротического расстройства либо ее отсутствие на момент начала исследования; мотивация пройти курс психотерапии и информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии отказа от включения в исследование: вторичное ожирение, которое встречается как синдром эндокринной патологии, при заболеваниях центральное нервной системы; эндогенные психические заболевания; наркотическая и алкогольная зависимость; реакция горя, связанная со смертью близкого, либо с диагностированным заболеванием, не совместимым с жизнью (онкологические заболевания); беременность; кормление грудью.
Женщин разделили на две группы. В 1-ю группу включили 104 пациенток с ожирением I—III степени, у которых в процессе лечения использовали программу психодинамической коррекции ИзбМТ. Во 2-ю группу вошли 40 пациенток, которым был проведен курс фармакотерапии. Каждую группу разделили на 2 возрастные подгруппы в соответствии с возрастной периодизацией онтогенеза человека, принятой на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Москва, 1965). Первая подгруппа состояла из пациенток первого периода зрелого возраста (20—35 лет), вторая подгруппа — из пациенток второго периода зрелого возраста (36—50 лет).
Предварительно женщинам проводили терапевтическое и психиатрическое обследование для исключения сопутствующих соматических и психических заболеваний. На основании анамнестических данных и заключений специалистов выборку исследования составили желавшие снизить массу тела пациентки с различными типами нарушений пищевого поведения, приведшими к формированию алиментарного ожирения. При антропометрическом исследовании использовали следующий инструментарий: антропометр Мартина, электронные весы, измерительную ленту, линейку, большой толстотный циркуль. Толщину кожной жировой складки (ТКЖС) измеряли циркулем-калипером типа GPM.
Определяли длину и массу тела. Степень ожирения выявляли с учетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ=М (кг)/R2 (м), где М — масса тела (кг), R — длина тела (м).
По методу B. Devine (1974) идеальную массу тела (ИдМТ) вычисляли по формуле:
ИдМТ (кг)=45,5+2,3·(0,394·R—60),
где R — длина тела, см.
Площадь поверхности тела (S) вычисляли по формуле: S (м2)=1+(P+H)/100, где Р — масса тела (кг), Н (см) — отклонение в длине тела от 160 см с соответствующим знаком.
ТКЖС определяли в 7 точках. Вычисляли средний показатель ТКЖС (d) по формуле:
d (мм)=(d1+d2+d3+d4+d5+d6+d7)/14,
где d1 — ТКЖС на передней поверхности плеча, d2 — ТКЖС на задней поверхности плеча, d3 — ТКЖС на передней поверхности предплечья, d4 — ТКЖС под нижним углом лопатки, d5 — ТКЖС на передней стенке живота, d6 — ТКЖС на бедре, d7 — ТКЖС на голени.
Окружность талии (ОТ) измеряли сантиметровой лентой на середине расстояния между краем реберной дуги по среднеключичной линии и верхней передней подвздошной остью (при спокойном дыхании). Это обусловлено тем, что во время увеличения либо уменьшения количества подкожной жировой клетчатки такой анатомический ориентир, как пупок, становится подвижным в отличие от костных образований.
Окружность бедер (ОБ) измеряли сантиметровой лентой в анатомическом положении (стоя, ноги вместе, руки опущены) посередине между наружной верхней остью подвздошной кости и верхним краем надколенника.
Абсолютное содержание жира (D) вычисляли по формуле:
D (кг)=d·S·k,
где d — средний показатель ТКЖС (мм), S — площадь поверхности тела (м2), k — константа, равная 0,13.
Относительное содержание жира (ОСЖ) определяли по формуле:
ОСЖ (%)=(D/P)·100,
где D — абсолютное количество жира (кг), Р — масса тела (кг).
Антропометрические исследования проводили ежемесячно. Исследователи отмечают, что в оценке результативности преобладает важность удержания массы тела после лечения [9]. Поэтому контрольными считали результаты, полученные при антропометрическом исследовании женщин во время их первого визита к врачу, через год после начала коррекции ИзбМТ и через 3 года.
С целью ранней диагностики и объективности расстройств пищевого поведения в нашем диагностическом исследовании у каждой пациентки использовали опросник для скрининга расстройств пищевого поведения (SCOFF), суть которого заключается в следующем. Пациентке задавали 5 вопросов, на которые можно ответить как в устной, так и в письменной форме:
1) Вы вызываете у себя тошноту, если чувствуете, что желудок переполнен?
2) Вы беспокоитесь, что потеряете контроль над количеством съедаемой пищи?
3) в последние 3 мес Вы худели более чем на 6 кг?
4) Вы считаете, что у Вас избыточный вес, хотя окружающие говорят, что Вы слишком худы?
5) можете ли Вы сказать, что значение приема пищи доминирует в Вашей жизни?
За каждый положительный ответ начисляли по 1 баллу. Если пациентка ответила положительно на 2 вопроса и более, у нее отмечали склонность к патологическому пищевому поведению. Затем определяли ИМТ и отношение ОТ/ОБ: при ОТ/ОБ >0,95 у женщин диагностировали абдоминальный («верхний») тип ожирения. При сумме положительных ответов 2 и более на фоне ИМТ, превышающем 24,9 кг/м2, и/или при ОТ/ОБ >0,95 констатировали расстройство пищевого поведения.
Для оценки эффективности лечения нами разработан и внедрен в клиническую практику способ контроля качества снижения ИзбМТ, который заключается в определении компонента ткани (жирового или мышечного), прежде всего участвующего в снижении массы тела. У пациентки определяли абсолютное содержание жировой ткани по формуле:
D=d·S·k,
где D — абсолютное содержание жира (кг), d — средний показатель ТКЖС (мм), S — площадь поверхности тела (м2), k — константа, равная 0,13. Затем рассчитывали значение ИдМТ по формуле:
ИдМТ=45,5+2,3·(0,394·R — 60),
где ИдМТ — идеальная масса тела (кг), R — длина тела (см). Значение абсолютного содержания жирового компонента делили на значение ИдМТ и получали количество жирового компонента, приходящегося на 1 кг ИдМТ — коэффициент контроля снижения массы тела (ККСМТ). При ККСМТ >0,25 диагностировали снижение массы тела за счет уменьшения массы мышечного компонента, а при ККСМТ <0,25 — за счет уменьшения массы жирового компонента.
Кроме того, определяли состав тела всех пациенток при их первичном обращении в клинику, после коррекции ИзбМТ и в отдаленные сроки при помощи биоимпедансометрии с использованием аппарата АВС-01 Медас» (Москва).
Методика психодинамической коррекции ИзбМТ, применяемая в 1-й группе исследования, заключалась в том, что пациентки придерживались принципов рационального питания с сохранением и контролем минеральной плотности костной ткани, поскольку исследователями установлено, что при ускоренном метаболизме геометрия костной ткани нарушается, и это приводит к снижению ее плотности [10]. При этом психодинамическая коррекция способствовала удержанию пациенток в рамках этих принципов как в течение терапии, так и на протяжении всей последующей жизни. Данным женщинам оказывали пошаговую помощь путем использования 3 модулей, каждый из которых направлен на решение проблем возрастающей сложности: I модуль — информационный, II модуль — психологическая работа, III модуль — концентрация воли.
Методика фармакотерапевтической коррекции ИзбМТ применялась во 2-й группе исследования, когда указанная программа психодинамической коррекции ИзбМТ находилась еще на стадии разработки. Лечение женщин 2-й группы состояло в приеме препарата ксеникал (специфического ингибитора желудочно-кишечных липаз). Препарат назначали внутрь по 1 капсуле (120 мг) с каждым основным приемом пищи. Если прием пищи пропускался или пища не содержала большого количества жира, то и прием препарата также не рекомендовался.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Microsoft Excel 2012 и статистического приложения AtteStat 64. Результаты представлены в виде значений средней арифметической, относительной ошибки, максимального и минимального значений, медианы, 25-го и 75-го процентилей, вариационного коэффициента. Параметрический критерий t Стьюдента использовали для проверки равенства средних значений в двух выборках.
Анализ показателей возраста и длины тела показал, что выборки пациенток в группах исследования сопоставимы. При антропометрическом исследовании, проведенном во время первого визита пациенток к врачу, нами выявлены некоторые закономерности, характерные для каждого возрастного периода. Масса тела у пациенток второго периода зрелого возраста была выше, чем в первом периоде: если у женщин первого периода зрелого возраста в 1-й группе исследования масса тела составляет 90,16±1,00 кг и во 2-й группе — 92,19±1,33 кг, то во втором периоде зрелого возраста данный показатель равен 110,17±1,37 кг (в 1-й группе) и 100,85±1,51 кг (во 2-й группе). Соответственно ИМТ у женщин второго периода зрелого возраста также был выше (табл. 1). 
Соотношение пациенток по степени ожирения было следующим: I степень у 50 (100%) женщин, которым затем проводилась психодинамическая коррекция ИзбМТ и у 27 (100%) женщин, прошедших впоследствии фармакотерапевтическую коррекцию ИзбМТ. Все обследованные с ожирением I степени были в первом периоде зрелого возраста.
Ожирение II и III степени выявлено у пациенток второго периода зрелого возраста. Ожирение II степени констатировано у 41 (75,93%) женщины, прошедшей впоследствии психодинамическую коррекцию ИзбМТ, и у 11 (84,62%) женщин, которым затем провели фармакотерапевтическую коррекцию ИзбМТ. Ожирение III степени установлено у 13 (24,07%) пациенток, получивших впоследствии психодинамическую коррекцию ИзбМТ, и у 2 (15,38%) пациенток, которым предстояло пройти фармакотерапевтическую коррекцию ИзбМТ.
Исследование ТКЖС, ОТ, ОБ, определение средней площади поверхности тела, абсолютного и процентного содержания жира в разных подгруппах подтвердило наличие более высокой степени ожирения у женщин второго периода зрелого возраста, обратившихся за медицинской помощью по поводу ИзбМТ.
Разница между фактической и идеальной массой тела у пациенток первого периода зрелого возраста 1-й группы исследования составляет 18,74± 0,63%, 2-й группы — 18,90±0,77%. Во втором периоде зрелого возраста разница между фактической и идеальной массой тела достигает в 1-й группе 36,93±0,9%, во 2-й группе — 33,83±1,92%.
Сравнительная характеристика антропометрических показателей пациенток обоих периодов зрелого возраста через год после начала коррекции ИзбМТ позволяет заключить следующее. ИМТ к завершению курса коррекции ИзбМТ у женщин второго периода зрелого возраста незначительно превышала ИМТ женщин первого периода зрелого возраста. При сравнении ИМТ пациенток с учетом метода коррекции ИзбМТ становится очевидным, что данный коэффициент выше у женщин, прошедших курс фармакотерапевтической коррекции. Так, средний ИМТ у пациенток первого периода зрелого возраста 1-й группы составляет 22,54±0,23 кг/м2, 2-й группы — 24,42±0,49 кг/м2. Во втором периоде зрелого возраста ИМТ у пациенток 1-й группы исследования составляет 25,98±0,38 кг/м2, во 2-й группе — 28,17±0,71 кг/м2 (табл. 2). 
Рассчитав ИМТ и определив степень ожирения, мы выявили, что у 100% пациенток первого периода зрелого возраста 1-й группы и у 62,96% пациенток того же возрастного периода 2-й группы параметры массы тела установились в пределах нормы. Во втором периоде зрелого возраста масса тела, установленная в пределах нормы, отмечена лишь у 37,04% пациенток 1-й группы и у 15,38% 2-й группы. ИзбМТ выявлена у 37,04% пациенток первого периода зрелого возраста 2-й группы исследования. Во втором периоде зрелого возраста ИзбМТ установлена у 62,96% женщин 1-й группы и у 61,54% — 2-й группы. Ожирение I степени выявлено лишь у 23,08% пациенток второго периода зрелого возраста 2-й группы исследования. Ожирение II и III степени при антропометрическом исследовании не выявлено.
Установленные антропометрические параметры пациенток через 3 года после начала коррекции ИзбМТ дают возможность судить об эффективности используемого метода лечения. Поскольку по сравнению со 2-й в 1-й группе исследования как ИМТ, так и остальные антропометрические показатели варьируют в пределах нормы либо чаще приближены к ним, это позволяет заключить, что метод психодинамической коррекции ИзбМТ более эффективен (табл. 3). 
В отдаленном периоде исследования очевидна более высокая эффективность коррекции ИзбМТ в первом периоде зрелого возраста в сравнении со вторым. Так, у 92% пациенток данного возрастного периода 1-й группы отмечается нормальная масса тела и лишь у 8% — ИзбМТ. Во втором периоде зрелого возраста нормальная масса тела выявлена только у 3,7% женщин 1-й группы, ИзбМТ — у 38,89%, ожирение I степени — также у 38,89% женщин.
У женщин первого периода зрелого возраста 2-й группы в отдаленном периоде ИзбМТ выявлена в 11,11% случаев, ожирение I степени — в 44,44%, ожирение II степени — в 37,04%, ожирение III степени — в 7,41% случаев. Во втором периоде зрелого возраста ожирение I степени отмечено у 30,77% женщин, ожирение II степени — у 38,46%, ожирение III степени — у 30,77%.
Данные о взаимосвязи динамики антропометрических параметров женщин с возрастом и методикой коррекции ИзбМТ позволяют более точно и объективно оценить эффективность непосредственных и отдаленных результатов лечения, прогнозировать динамику лечения и определять дальнейшую тактику ведения пациенток.
Мы рассчитали значение, соответствующее отношению абсолютного содержания жировой ткани к ИдМТ пациенток — ККСМТ.
ККСМТ до прохождения курса коррекции ИзбМТ у пациенток первого периода зрелого возраста в 1-й группе составляет 0,44±0,01, во 2-й группе — 0,45±0,01. У пациенток второго периода зрелого возраста в 1-й группе исследования ККСМТ равен 0,69±0,03, во 2-й группе — 0,67±0,02. Таким образом, в обеих исследуемых группах (в 100% случаев) ККСМТ превышает нормальные значения данного показателя, которые должны составлять 0,20—0,25. Это свидетельствует о повышенном содержании жирового компонента, приходящегося на 1 кг ИдМТ.
ККСМТ после прохождения курса коррекции ИзбМТ у пациенток первого периода зрелого возраста в 1-й группе составляет 0,21±0,002, во 2-й группе данного возрастного периода — 0,24±0,01. У женщин 1-й группы второго периода зрелого возраста ККСМТ равен 0,28±0,01, во 2-й группе достигает 0,32±0,01. В обеих группах (в 100% случаев) мы получили значительное снижение ККСМТ.
При анализе отдаленных результатов установлено, что в первом периоде зрелого возраста значение ККСМТ в 1-й группе составляет 0,20±0,002, во 2-й группе — 0,52±0,02. У лиц второго периода зрелого возраста 1-й группы ККСМТ равен 0,31±0,01, 2-й группы — 0,59±0,03.
У пациенток первого периода зрелого возраста 1-й группы ККСМТ уменьшился на 0,01±0,002, что в 0,95 раза ниже показателя, рассчитанного после завершения курса психодинамической коррекции массы тела. У пациенток второго периода зрелого возраста 1-й группы ККСМТ увеличился на 0,03±0,01, что превышает в 1,11 раза данный показатель, рассчитанный после завершения курса психодинамической коррекции массы тела. У пациенток первого периода зрелого возраста 2-й группы ККСМТ увеличился на 0,28±0,01, что в 2,17 раза выше показателя, рассчитанного после завершения курса фармакотерапевтической коррекции ИзбМТ. У пациенток второго периода зрелого возраста 2-й группы ККСМТ увеличился на 0,27±0,02, что в 1,84 раза выше показателя, рассчитанного после завершения курса фармакотерапевтической коррекции ИзбМТ. Исходя из этого, мы полагаем, что результат фармакотерапевтической коррекции ИзбМТ не является стойким, и практически можно констатировать возвращение исходной массы тела пациенток.
Разработанный в процессе исследования способ контроля качества снижения массы тела, основанный на оценке динамики показателя, соответствующего отношению абсолютного содержания жировой ткани к идеальной массе тела пациенток, позволяет прогнозировать эффективность коррекции ИзбМТ в отдаленном периоде исследования. У пациенток 1-й группы при первичном обращении в клинику отношение ОТ к ОБ составляет 1,06±0,01 (в первом периоде зрелого возраста) и 1,10±0,01 (во втором периоде зрелого возраста). После прохождения курса психодинамической коррекции ИзбМТ у пациенток первого периода зрелого возраста данный показатель равен 0,93±0,003, у пациенток второго периода зрелого возраста — 0,95±0,003. В отдаленном периоде исследования у пациенток 1-й группы первого периода зрелого возраста отношение ОТ к ОБ достигает 0,93±0,002, во втором периоде зрелого возраста — 0,96±0,003.
Во 2-й группе исследования в обоих периодах зрелого возраста при первичном обращении в клинику отношение ОТ к ОБ составляет 1,08±0,01. После прохождения курса фармакотерапевтической коррекции ИзбМТ у пациенток обоих возрастных периодов данный показатель снизился до 0,97±0,01. В отдаленном периоде наблюдения у пациенток первого периода зрелого возраста 2-й группы ОТ/ОБ достигает 1,07±0,01, у пациенток второго периода зрелого возраста — 1,09±0,01, т. е. для достижения благоприятных и стабильных результатов лечения пациенток их терапия должна продолжаться до достижения ОТ/ОБ ≤0,95 см.
Соотношении ОТ и ОБ является не только объективным критерием антропометрической оценки эффективности коррекции ИзМТ, но и важным прогностическим фактором сохранения либо увеличения массы тела в отдаленном периоде.
1. Антропометрические параметры пациенток с расстройствами пищевого поведения характеризуются увеличением ИМТ до 32,10±0,25 кг/м2 (p<0,01) в первом периоде зрелого возраста и до 38,49±0,53 кг/м2 (p<0,01) во втором периоде зрелого возраста.
2. Разработанный и внедренный в клиническую практику способ диагностики расстройств пищевого поведения у женщин основан на положительных ответах на 2 вопроса и более из 5 опросника SCOFF и ИМТ, превышающем 24,9 кг/м2 и/или при отношении окружности талии к окружности бедер более 0,95.
3. Наиболее объективными антропометрическими критериями оценки эффективности коррекции избыточной массы тела являются соотношение ОТ и ОБ, ИМТ и коэффициент качества снижения массы тела.
4. Антропометрическая характеристика пациенток после коррекции избыточной массы тела заключается в уменьшении ИМТ до 23,48±0,36 кг/м2 (на 8,62 кг/м2; p<0,01) в первом периоде зрелого возраста и до 27,08±0,55 кг/м2 (на 11,41 кг/м2; p<0,01) во втором периоде зрелого возраста и в снижении показателя ОТ/ОБ до 0,95±0,007 (на 0,12; p<0,01) в первом периоде зрелого возраста и до 0,96±0,007 (на 0,13; p<0,01) во втором периоде зрелого возраста.
5. Отдаленные результаты коррекции избыточной массы тела показывают сохранение уменьшения антропометрических параметров пациенток: индекса массы тела уменьшается до 28,00±0,52 кг/м2 (на 4,10 кг/м2; p<0,01) в первом периоде зрелого возраста и до 33,51±0,70 кг/м2 (на 4,98 кг/м2; p<0,01) во втором периоде зрелого возраста, соотношение ОТ/ОБ — снижается до 1,00±0,006 (на 1,14; p<0,01) в первом периоде зрелого возраста и до 1,03±0,007 (на 0,06; p<0,01) во втором периоде зрелого возраста.
6. При соотношении ОТ (которую измеряют посередине между реберной дугой по среднеключичной линии и верхней передней подвздошной остью) и ОБ (измеряемой посередине между наружной верхней остью подвздошной кости и верхним краем надколенника) 0,95 и менее после коррекции избыточной массы тела можно предполагать стойкую ремиссию в отдаленном периоде.
7. В отдаленном периоде психодинамической коррекции избыточной массы тела коэффициент контроля снижения массы тела у женщин первого периода зрелого возраста составляет 0,20±0,002, второго периода — 0,31±0,01, что подтверждает стойкость полученных результатов; после фармакотерапевтической коррекции избыточной массы тела коэффициент контроля снижения массы тела достигает 0,52±0,02 в первом периоде зрелого возраста и 0,59±0,03 во втором периоде, т. е. результат фармакотерапевтической коррекции избыточной массы тела не является стойким.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Баландина Ирина Анатольевна — д.м.н., проф., зав. каф. нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России;
e-mail: balandina_ia@mail.ru
Вайнер Александр Борисович — к.м.н., психиатр-нарколог, психотерапевт, зав. амбулаторным реабилитационным отделением ГБУЗ ПК «Пермский краевой клинический наркологический диспансер», ассистент каф. психиатрии, наркологии и медицинской психологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России
Баландин Владимир Александрович — методист каф. нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России