Современные аспекты клинической анатомии XXI века

Авторы:
  • И. И. Каган
    ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия
Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2018;2(4): 33-40
Просмотрено: 647 Скачано: 28

Клиническая анатомия, появившаяся в виде прикладной науки еще во времена Н.И. Пирогова, стала интенсивно развиваться во второй половине ХХ века. Ее бурное развитие в 1990—2000-е гг. было обусловлено двумя процессами в клинической медицине:

а) широкое внедрение в клиническую практику диагностических методов прижизненной визуализации;

б) разработка и применение новых хирургических технологий: мини-инвазивных, микрохирургических, эндоскопических, видеоассистированных, катетерных и др.

Названные процессы нашли отражение в формировании ассоциаций клинических анатомов: американской, британской, европейских, российской, а также в издании журналов: англо-американского — «Клиническая анатомия», европейского — «Хирургическая и радиологическая анатомия», китайского — «Журнал клинической анатомии», российского — «Оперативная хирургия и клиническая анатомия».

В России первым клиническим анатомом признан выдающийся хирург и анатом Н.И. Пирогов. Ученый издал руководство и атлас по хирургической анатомии (для хирургов), руководство по топографической анатомии, выпустил в свет работу по прикладной анатомии (для клиницистов).

Изложение всей истории формирования и развития клинической анатомии должно стать предметом отдельного изучения и темой специальных публикаций. В настоящей лекции будут рассмотрены следующие вопросы:

1. Что такое современная клиническая анатомия.

2. Методическая основа современной клинической анатомии.

3. Научный и практический вклад клинической анатомии в современную теоретическую и клиническую медицину.

4. Клиническая анатомия как учебная дисциплина.

Изложение материала лекции основано на анализе и обобщении данных многочисленных клинико-анатомических исследований, выполненных на кафедре клинической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» начиная с 80-х гг. ХХ века, а также на основе литературы по клинической анатомии. Полученные конкретные данные были обобщены в ряде монографий и руководств, а наши представления о современной клинической анатомии изложены в итоговой монографии «Современные аспекты клинической анатомии» (2017). Безусловно, ряд выдвигаемых положений может носить дискуссионный характер.

1. Клиническую анатомию мы понимаем как совокупность прикладных направлений и разделов современной системной и топографической анатомии, изучающих строение и топографию органов и областей тела человека в условиях нормы и при патологии в интересах различных дисциплин и разделов клинической медицины.

Существует дифференциация клинической и прикладной анатомии. Мы понимаем клиническую анатомию как прикладную к клинической медицине и считаем эти термины синонимами.

Современная клиническая анатомия имеет довольно сложную структуру, представленную в следующей классификации (табл. 1).

Таблица 1. Классификация клинической анатомии

По клиническим дисциплинам можно выделять хирургическую, микрохирургическую, нейрохирургическую, стоматологическую анатомию, а также разделы клинической анатомии для кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии, акушерства и гинекологии, эндокринологии, офтальмологии, оториноларингологии.

Деление по методам прижизненной визуализации обусловлено тем, что каждый метод прижизненной визуализации имеет свои особенности в выявлении и изображении анатомических структур. Поэтому целесообразно различать радиологическую (рентгеновскую), компьютерно-томографическую, магнитно-резонансно-томографическую, ультразвуковую, эндоскопическую анатомию.

По мере развития науки могут выделяться новые разделы клинической анатомии. Так, в последние годы проф. А.А. Воробьев издал руководство по косметологической анатомии. В литературе появился термин «трансплантационная анатомия».

2. Методическая основа современной клинической анатомии во второй половине XX столетия претерпела значительные изменения.

С одной стороны, в клинико-анатомических исследованиях продолжает применяться широкий спектр традиционных методов секционной анатомии, среди которых следует особо выделить гистотопографический метод, имеющий большое значение, прежде всего для развития микрохирургической анатомии.

Однако наряду с использованием традиционных анатомических и топографоанатомических методов секционной анатомии основными стали методы прижизненной визуализации: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, прижизненная эндоскопия. В клинической медицине таковыми стали одни из основных современных методов диагностики и визуализации патологических процессов, в клинической анатомии — это исследовательские методы.

Следует подчеркнуть, что имеются особенности применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии как исследовательских методов:

1) необходимость скелетотопической привязки томограмм;

2) определение базовых уровней исследуемых томограмм;

3) обязательная морфометрия томограмм;

4) сопоставление с традиционными методами.

Методы прижизненной визуализации имеют ряд явных положительных качеств и преимуществ перед традиционными анатомическими методами:

1) возможность использования больших исследовательских выборок;

2) получение анатомометрических данных для математического анализа;

3) возможность однотипного исследования в условиях нормы и при патологии;

4) соответствие компьютерных и магнитно-резонансных томограмм пироговским срезам;

5) возможности широкого использования 3D-компьютерных технологий.

3. Рассмотрим главный вопрос. Что дает использование методов прижизненной визуализации в анатомических и топографоанатомических исследованиях? Каков их научный и практический вклад в современную клиническую анатомию? Для более полного ответа необходимо выделить четыре узловых направления.

1. Установление диапазонов индивидуальных различий, возрастных изменений, половых различий и их количественная характеристика.

Важно подчеркнуть, что такая возможность реализуется благодаря применению значительных по количеству наблюдений исследовательских выборок. Так, в исследованиях кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии их количество составляет от 150 до 500. Рассмотрим примеры.

На рис. 1 представлен

Рис. 1. Рентгеноанатомический диапазон индивидуальных различий ободочной кишки (из работы А.М. Адегамовой).
рентгеноанатомический диапазон индивидуальных различий ободочной кишки, который составлен на основе анализа 230 ирригограмм. При этом дана количественная характеристика частоты крайних и промежуточных форм диапазона.

На рис. 2 показаны

Рис. 2. Крайние формы головного мозга на аксиальных магнитно-резонансных томограммах в детском возрасте (из работы С.С. Струковой).
крайние формы головного мозга детей трех возрастных групп на основе 150 наблюдений без выявленной патологии. Полученные данные свидетельствуют о том, что уже с трехлетнего возраста выделяются крайние формы головного мозга, соответствующие долихоцефалической и брахицефалической формам черепа.

На рис. 3 представлены

Рис. 3. Индивидуальные различия в уровнях и форме границы между слизистыми пищевода и желудка при прижизненной эндоскопии пищеводно-желудочного перехода (из работы О.Б. Дроновой).
при прижизненной эндоскопии значительные различия высоты расположения и формы Z-линии, то есть границы между пищеводным и желудочным эпителием, при которых желудочная слизистая может выстилать до 4 см внутренней поверхности абдоминального отдела пищевода.

2. Уточнение и выявление анатомических и топографоанатомических особенностей живого человека.

Известна традиционная форма просвета трахеи в виде полуовала с плоской задней стенкой. Однако на аксиальных прижизненных компьютерных томограммах (рис. 4)

Рис. 4. Различия надбифуркационного отдела трахеи на аксиальных компьютерных томограммах (из работы М.Н. Васюкова).
индивидуальные различия надбифуркационного отдела трахеи выглядят по-разному. Особенно интересен правый нижний вариант с вдавлением в просвет трахеи пищевода и сужением дыхательного пространства.

Методы прижизненной визуализации позволяют изучить изменения в положении органов, например при различных пространственных положениях тела. Так, на рис. 5 показаны

Рис. 5. Различия в уровнях расположения поперечной ободочной кишки при горизонтальном (слева) и вертикальном (справа) положениях тела одного и того же человека (из работы А.М. Адегамовой).
различия в уровнях расположения поперечной ободочной кишки при горизонтальном и вертикальном положениях тела. Разница может достигать высоты тел трех позвонков.

3. Получение новых топографоанатомических данных и морфометрических характеристик анатомических структур.

На основе использования методов прижизненной визуализации возможно описание особенностей топографии анатомических структур, не нашедших отражения в литературе. Так, на рис. 6 показаны

Рис. 6. Венечный синус сердца на прижизненных коронарограммах (венозная фаза) (из работы В.В. Белянина).
различия венечного синуса сердца при использовании венозной фазы коронарографии. Определяется его пространственная голотопия и скелетотопия.

При использовании серийной компьютерной томографии и разработанной методики впервые была дана количественная характеристика возрастным и половым различиям объемов забрюшинного пространства и его клетчаточных пространств, что представлено в табл. 2.

Таблица 2. Средние значения объемов забрюшинного пространства и его жировой клетчатки, см3 (из работы С.Н. Лященко)

4. Изучение изменений в анатомическом строении и топографии органов и областей при патологии и после объемных оперативных вмешательств.

Проиллюстрируем этот важный раздел клинической анатомии следующими примерами.

На рис. 7 можно

Рис. 7. Аксиальные компьютерные томограммы средостения через 2 нед и 3 мес после операции резекции пищевода с гастроаутопластикой по Льюису (из работы П.В. Самойлова).
видеть этапы «встраивания» желудочного трансплантата и изменения в средостении после резекции грудного отдела пищевода с гастроаутопластикой по Льюису через 2 нед и 3 мес после операции. Большое значение имеют методы прижизненной визуализации при изучении топографоанатомических изменений после операций по удалению крупных органов.

На рис. 8 представлены

Рис. 8. Фронтальные компьютерные томограммы грудной клетки после левосторонней и правосторонней пневмонэктомии через 10 сут после операции (из работы М.Н. Васюкова).
фронтальные компьютерные томограммы после левосторонней и правосторонней пневмонэктомии, показывающие значительные смещения средостения в сторону удаленного легкого, поднятие куполов диафрагмы вместе с печенью или желудком, западение грудной стенки на стороне операции. Этим изменениям может быть дана точная анатомо-метрическая характеристика.

На рис. 9 показаны

Рис. 9. Аксиальные компьютерные томограммы брюшной полости и забрюшинного пространства после левосторонней и правосторонней нефрэктомии по поводу рака почки (из работы Ю.В. Сафроновой).
изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве после левосторонней и правосторонней нефрэктомии со смещением в забрюшинное пространство восходящей или нисходящей ободочной кишки, печени, двенадцатиперстной кишки, хвоста поджелудочной железы, селезенки.

Представленные данные свидетельствуют о значительных послеоперационных изменениях всей топографической анатомии грудной и брюшной полостей, что требует специального изучения и составляет важный раздел современной клинической анатомии.

Таким образом, приведенные примеры свидетельствуют о больших возможностях методов прижизненной визуализации в изучении и получении новых данных, выявлении клинико-анатомических закономерностей в разных разделах клинической анатомии.

4. Вопрос клинической анатомии как учебной дисциплины заслуживает отдельного рассмотрения, включающего содержание, организационное, методическое обеспечение преподавания клинической анатомии.

Преподавание клинической анатомии должно быть сосредоточено на кафедрах оперативной хирургии и топографической (клинической) анатомии. На додипломном этапе эту дисциплину следует преподавать в 6—7-м семестрах после изучения студентами фундаментальной, системной анатомии.

В основу ее содержания на данном этапе необходимо положить топографическую анатомию областей, клиническую анатомию основных органов, клинико-анатомическое обоснование типовых оперативных вмешательств и методов прижизненной визуализации.

При обучении клинических ординаторов на последипломном этапе, в ходе преподавания циклов специализации и усовершенствования врачей разных специальностей следует преподавать профильные разделы и направления клинической анатомии на профессиональной основе и в соответствии с конкретными медицинскими специальностями.

Таким образом, современная клиническая анатомия имеет сложную многоплановую структуру, она продолжает развиваться как самостоятельное научно-практическое направление современной анатомии.

Клиническую анатомию можно преподавать как самостоятельную учебную дисциплину в целом или разделами в виде клинико-анатомической основы для разных клинических дисциплин.

В общем виде значение клинической анатомии заключается: в фундаментальном теоретическом плане — в создании вариантной, количественной клинической анатомии живого человека; в научно-практическом плане — в создании анатомических основ диагностических методов прижизненной визуализации, топографоанатомическом обосновании новых оперативных вмешательств, выявлении анатомических и топографоанатомических изменений при патологии и после оперативных вмешательств.

Клиническая анатомия является важной основой клинической медицины и имеет существенное значение в ее дальнейшем развитии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Каган Илья Иосифович — д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова, директор Научно-исследовательского института микрохирургии и клинической анатомии Оренбургского государственного медицинского университета; 460000, Оренбург, ул. Советская, д. 6, Медицинский университет; e-mail: kaganil@mail.ru