Введение

Дальний латеральный доступ (far lateral approach; R. Heros, 1986), заднелатеральный доступ (posteriolateral approach; A. Perneczky, 1986), транскондилярный доступ (transcondylar approach; H. Bertalanffy, W. Seeger, 1991) и экстремально латеральный доступ (extreme lateral approach; C. Sen, L. Sekhar, 1990) хорошо известны и объединяются в группу латеральных доступов к задней черепной ямке [1—3]. В настоящее время латеральные доступы к задней черепной ямке часто применяются при хирургическом лечении при патологии области вентральной поверхности продолговатого мозга и позвоночной артерии [4—8].

Однако в последние годы приобретает все большее распространение транскондилярный доступ к мыщелковой ямке (transcondylar fossa approach, supracondylar transjugular tubercle), который может рассматриваться как модификация классического транскондилярного доступа [9—11]. Выполнение данного доступа наиболее предпочтительно при хирургическом лечении больных с аневризмами позвоночной артерии [12, 13], микрососудистой декомпрессией, невралгией глоссофарингеальной области [14, 15], а также при интрадуральном удалении объемных образований, расположенных в области яремного бугорка [16, 17].

Цель исследования — сравнительное анатомическое исследование на анатомических и кадаверных препаратах области краниовертебрального перехода применительно к группе латеральных доступов к задней черепной ямке, описание основных анатомических особенностей и ориентиров, а также техники выполнения транскондилярного доступа к мыщелковой ямке.

Материал и методы

Исследование выполняли на 5 анатомических и 15 кадаверных препаратах. Артерии и вены кадаверных препаратов были предварительно окрашены цветным силиконом для лучшей визуализации сосудов исследуемой области. Из костных структур прицельно изучали атлантозатылочную область, затылочный мыщелок, мыщелковую ямку, задний мыщелковый канал, подъязычный канал (передний мыщелковый канал) и яремный бугорок. Прицельно изучали следующие артерии: экстракраниальный и интракраниальный отделы позвоночной артерии и заднюю нижнюю мозжечковую артерию. Из вен изучали систему венозных каналов вокруг яремного бугорка и мыщелка затылочной кости (позвоночное венозное сплетение), а также задние эмиссарные вены, вены языкоглоточного канала, краевые синусы и яремные луковицы.

Выполняли анатомическую диссекцию кадаверных препаратов при помощи операционного микроскопа под кратностью увеличения от ×6 до ×40 с поэтапной фото- и видеофиксацией.

Результаты и обсуждение

Базовая анатомия латеральной части большого отверстия. Область латеральной стенки большого отверстия представлена основными анатомическими ориентирами: яремный бугорок, затылочный мыщелок и латеральная часть атланта. Самой важной анатомической структурой здесь является затылочный мыщелок, который образует атлантозатылочный сустав с суставной ямкой латеральной части расположенного ниже атланта (рис. 1).

Рис. 1. Анатомия латеральной части большого затылочного отверстия (вид снаружи).

Расположение затылочных мыщелков в каждом случае различается, при этом чем более кзади расположен затылочный мыщелок, тем в большей степени он становится препятствием для хирургического доступа к задней черепной ямке. Мыщелок ограничен латерально посредством яремной луковицы, а вогнутая область, называемая мыщелковой ямкой, расположена позади яремной луковицы. Мыщелковая ямка образует наружную поверхность яремного бугорка. Здесь также расположен мыщелковый канал, через который проходит задняя мыщелковая эмиссарная вена, появляющаяся на дне мыщелковой ямки.

Задний мыщелковый канал проходит между задней частью яремного бугорка и затылочным мыщелком и сообщается спереди с дистальным концом сигмовидного синуса, яремного отверстия, или подъязычного канала. Яремный бугорок расположен выше задних мыщелкового и подъязычного каналов, а затылочный мыщелок расположен ниже них. Задняя часть яремного бугорка ограничена латерально сигмовидной бороздой и медиально большим отверстием (рис. 2).

Рис. 2. Анатомия латеральной части большого затылочного отверстия (вид изнутри).

После прохождения отверстия поперечного отростка атланта экстракраниальный отдел позвоночной артерии располагается в одноименной борозде атланта, расположенной вокруг атлантозатылочного сустава (рис. 3).

Рис. 3. Строение артериальной системы области краниовертебрального перехода.

Экстракраниальные части позвоночных артерий окружены позвоночным венозным сплетением. В области латеральной части большого отверстия можно наблюдать достаточно сложное анатомической строение венозной системы. Вследствие этого вены области краниовертебрального перехода принято рассматривать посистемно. Выделяется три больших венозных бассейна — позвоночное венозное сплетение, краевой синус и яремная луковица (рис. 4).

Рис. 4. Строение венозной системы области краниовертебрального перехода.

Задняя мыщелковая эмиссарная вена и вена подъязычного канала сообщаются со всеми тремя венозными бассейнами. Она сообщается сзади с позвоночным венозным сплетением в мыщелковой ямке и спереди с яремной луковицей или веной подъязычного канала. Затылочный синус также иногда сообщается с яремной луковицей.

Анатомические особенности и ориентиры транскондилярного доступа к мыщеловкой ямке. При выполнении латеральных доступов яремный бугорок является основным препятствием для действий хирурга. При выполнении транскондилярного доступа к мыщелковой ямке яремный бугорок экстрадурально резецируют, а затылочный мыщелок оставляют неповрежденным, что является характерной особенностью этого доступа, отличающей его от иных латеральных доступов к задней черепной ямки. Именно при транскондилярном доступе к мыщелковой ямке в дополнение к латеральной частичной субокципитальной краниотомии (с возможной дополнительной ламинэктомией атланта либо без нее) мыщелковую ямку и заднюю часть яремного бугорка экстрадурально резецируют до подъязычного канала. Таким образом, в качестве основных анатомических ориентиров используют мыщелковую ямку, задний мыщелковый канал и заднюю мыщелковую эмиссарную вену.

Сравнительная анатомия латеральных доступов к задней черепной ямке. Различия между транскондилярным доступом к мыщелковой ямке и классическим транскондилярным доступом. При классическом транскондилярном доступе медиальные части затылочного мыщелка и латеральную часть атланта удаляют в дополнение к упомянутому выше транскондилярному доступу к мышеловковой ямке. Этот доступ обеспечивает хороший дополнительный обзор передней части большого затылочного отверстия ниже уровня подъязычного канала. В некоторых случаях видна контралатеральная позвоночная артерия или базилярная артерия. К недостаткам классического транскондилярного доступа относится травматизация атлантозатылочного сустава.

Различия между транскондилярным доступом к мыщелковой ямке и дальнелатеральным, заднерлатеральным доступами. Основными различием между приведенными доступами является степень резекции костных структур. При выполнении дальнего латерального доступа мыщелковую ямку по мере возможности удаляют максимально в латеральном направлении. При транскондилярном доступе к мыщелковой ямке ее удаляют не только в латеральном направлении сигмовидного синуса, но и кпереди, в сторону подъязычного канала. После выполнения дальнего латерального доступа заднюю часть яремного бугорка между сигмовидным синусом и большим затылочным отверстием резецируют к подъязычному каналу, но затылочный мыщелок не затрагивают. Необходимо отметить, что как транскондилярный доступ к мыщелковой ямке, так и заднелатеральный доступ предусматривают надмыщелковый транскондилярный доступ к яремному бугорку, таким образом избегая травматизации атлантозатылочного сустава. Однако в заднелатеральном доступе область краниотомии не является постоянной, и медиальная часть большого затылочного отверстия не открывается. В транскондилярном доступе к мышелковой ямке затылочную кость, в частности, мыщелковую ямку и яремный бугорок, резецируют с помощью таких анатомических ориентиров, как задний мыщелковый канал, а также венозных образований. Кроме того, удаление субокципитальных костных структур удлиняет линию и позволяет укоротить расширение дурального разреза до уровня атланта. Когда требуется дополнительная визуализация ниже расположенных структур, добавляют ламинэктомию атланта, а затем дуральный разрез продливают нижнемедиально.

Хирургическая техника выполнения транскондилярного доступа. Мышцы исследуемой области расположены в 3 слоя (рис. 5).

Рис. 5. Пошаговая диссекция мышц субокципитальной области на кадаверном препарате.

а — мышцы поверхностного слоя: trapezius и sternocleidomastoid, которые крепятся с верхней затылочной линии; б — мышца среднего слоя: splenius capitis, которая крепится к верхней затылочной линии; в — мышцы среднего слоя: semispinalis capitis и longissimus capitis, которые крепятся с верхней затылочной линии; г — мышцы глубокого слоя: rectus capitis posterior minor, rectus capitis posterior major, superior oblique и inferior oblique. Визуализирован сегмент V3 позвоночной артерии в глубине субокципитального треугольника; д, е — прямые и косые мышцы были удалены, чтобы обнажить весь сегмент V3 позвоночной артерии, задний свод C1, антлантозатылочное сочленение и большое отверстие.

Когда прямую головку задней большой и малой мышц отделяют от нижней выйной линии и отодвигают кзади, визуализируются мыщелковая ямка и задняя мыщелковая эмиссарная вена. После этого выполняют субокципитальную краниотомию. Область краниотомии располагается ниже поперечного синуса, далее повторяя форму сигмовидного синуса до противоположной стороны средней линии большого отверстия.

Необходимо широко открыть большое затылочное отверстие, чтобы удлинить разрез твердой мозговой оболочки по средней линии до уровня атланта. Когда требуется дополнительная визуализация ниже расположенных структур, добавляют ламинэктомию атланта, а затем дуральный разрез продливают нижнемедиально.

На этом этапе задняя мыщелковая эмиссарная вена сообщается с позвоночным венозным сплетением, где ее коагулируют и пересекают в области дна мыщелковой ямки, после чего визуализируется задний мыщелковый канал. Вслед за каналом и веной мыщелковая ямка и яремный бугорок, расположенный выше канала, экстрадурально резецируют до подъязычного канала (рис. 6). Во время удаления передней части яремного бугорка сигмовидный синус расположен латерально, а большое отверстие видно медиально через твердую мозговую оболочку.

Рис. 6. Выполнение транскондилярного доступа к мыщелковой ямке после спиливания яремного бугорка (вид снаружи, свежий кадаверный препарат).

Таким образом, для хирурга открываются яремное отверстие, гипоглоссальный канал, нижняя группа черепных нервов, сосудистое сплетение в отверстии Лушка, позвоночная артерия и задняя нижняя мозжечковая артерия.

Выводы

1. Проведено сравнительное анатомическое исследование на анатомических и кадаверных препаратах области краниовертебрального перехода применительно к группе латеральных доступов к задней черепной ямке, описаны основные анатомические особенности и ориентиры, а также техника выполнения транскондилярного доступа к мыщелковой ямке.

2. Транскондилярный доступ к мыщелковой ямке не может обеспечить достаточную визуализацию группы патологий, расположенных ниже краев большого затылочного отверстия или нижнемедиально от позвоночной артерии.

3. К основному достоинству транскондилярного доступа к мыщелковой относится отсутствие травматизации атлантозатылочного сустава, что является неотъемлемой частью классического транскондилярного доступа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Суфианов, И.С. Шелягин, Е.С. Маркин, С.С. Дыдыкин, Ф.М. Рейс, Р.А. Суфианов

Сбор и обработка материала — А.А. Суфианов, И.С. Шелягин, Е.С. Маркин, Ф.М. Рейс, Р.А. Суфианов

Написание текста — А.А. Суфианов, И.С. Шелягин, Р.А. Суфианов

Редактирование — А.А. Суфианов, И.С. Шелягин, Е.С. Маркин, С.С. Дыдыкин, Ф.М. Рейс, Р.А. Суфианов

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Sufianov, I.S. Sheliagin, E.S. Markin, S.S. Dydykin, F.M.C.V. Reis, R.A. Sufianov

Data collection and processing — A.A. Sufianov, I.S. Sheliagin, E.S. Markin, F.M.C.V. Reis, R.A. Sufianov

Text writing — A.A. Sufianov, I.S. Sheliagin, R.A. Sufianov

Editing — A.A. Sufianov, I.S. Sheliagin, E.S. Markin, S.S. Dydykin, F.M.C.V. Reis, R.A. Sufianov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.